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Sémiologie psychiatrique DCEM1 23/09 : Examen clinique psychiatrique de l’adulte, A. Kaladjian 30/09 : Examen clinique psychiatrique de l’enfant et de l’adolescent, J. Eutrope 14/10 : Troubles délirants, C Bera-Potelle 04/11 : Troubles des fonctions intellectuelles, E.Tran 22/11 : Troubles anxieux, Troubles de l'humeur, A. Kaladjian 28/11 : Troubles de la personnalité, A. Kaladjian 14/12 : Troubles du comportement et des conduites, A. Kaladjian A. Kaladjian Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 1 Sémiologie des Troubles Anxieux I – Généralités sur les troubles anxieux II – Sémiologie A. Kaladjian Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 2 I. Généralités Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 3 Anxiété – État de peur sans objet Synonyme ~ angoisse Symptômes : manifestations multiples (psychiques, physiques, comportementales et psychosensorielles) – Aiguë ou durable Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 4 Anxiété Stress: – ensemble des manifestations d’adaptation locale ou générale de l’organisme vis-à-vis d’une situation délétère (psychique ou physique). • • • • Phase initiale: réaction d’alarme phase de résistance phase d’épuisement Conséquences de l’adaptation ou de l’épuisement Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 5 Anxiété et Stress • Demande (réelle ou perçue) trop importante par rapport à la capacité de réponse d’un individu -> Perte de capacité d’adaptation L’anxiété pourrait être considérée comme l’impact émotionnel ou la dimension cognitive du stress. • Les stresseurs: condition ou événement dans l’environnement qui agresse l’individu: – Soucis quotidiens – Difficultés domestiques, conjugales, professionnelles – Problèmes de santé, deuils – Mais aussi événement joyeux (loto, mariage, naissance, déménagement, …) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Anxiété • N’est pas synonyme de « maladie » ou « trouble » -> anxiété normale • N’est pas spécifique des maladies en psychiatrie • Est transnosographique dans les maladies observées en psychiatrie -> fréquence importante dans les: • Dépressions • Troubles délirants (schizophrénie, délires chroniques • Troubles anxieux • Etc …. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 7 Troubles anxieux L’expression troubles anxieux est athéorique • Désignent actuellement des – troubles durables – d’expression physique ou psychique, – n’ayant pas de cause organique lésionnelle – étant reconnus comme pathologiques par le sujet – et n’affectant pas sévèrement le sens de soi et de la réalité ( psychoses) -> approche descriptive Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 8 Les troubles anxieux: diagnostic différentiel • Psychoses: le sens de soi et de la réalité sont fortement altérés. Pas de conscience des troubles. • Troubles de la personnalité: anomalies permanentes de la relation au monde et aux autres se manifestant dans la perception que le sujet en a, ainsi que dans ses réactions affectives ou comportementales. Comme dans les névroses les troubles sont durables, mais ils sont égosyntoniques (c’est-à-dire qu’ils s’inscrivent dans le mode de fonctionnement habituel du sujet) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Les troubles anxieux • Classification en psychiatrie adulte (DSM-IV) – – – – – – Attaque de panique et Trouble panique L’anxiété généralisée Les phobies Les Troubles Obsessionnels Compulsifs Les états de stress aigu Les états de stress post-traumatique Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 II. Sémiologie Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 11 Attaque de panique • L'attaque de panique ou crise d'angoisse aiguë, est une peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. L'angoisse, d'une durée bien délimitée, est d'emblée maximum ou atteint son acmé en moins de 10 minutes. Elle se manifeste par : • Des manifestations psychiques : de peur intense s'accompagnant d'une désorganisation des processus de pensée, de crainte de mourir, de devenir fou, d'avoir un malaise, de réaliser un acte incontrôlé ou une sensation de catastrophe imminente. • Des manifestations psychosensorielles : un sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation. Impression de modification de l'intensité lumineuse ou auditive. Paresthésies. Impression d'évanouissement, sensation d'instabilité. • Des manifestations somatiques : - cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs précordiales. - respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation d'étouffement. - digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée. - autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblements, brouillard visuel, pollakiurie. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Trouble panique Défini par la récurrence des attaques de panique La récidive entraîne l’apparition de deux phénomènes : 1) l’anxiété anticipatoire : appréhension après une attaque de voir survenir une nouvelle crise. 2) Agoraphobie : peur d’être envahi par une attaque de panique et de ne pouvoir être secouru. Impossibilité de traverser certaines rues ou places, ou possibilité de le faire avec une crainte liée à l’anxiété Terme étendu à la peur des foules et des lieux publics: ponts et tunnels, ascenseurs, grands magasins, endroits clos, avion, métro, automobile, hauteurs, foule ou espaces vides. Sur les études longitudinales (sur 10 ans) chez des patients âgés de 20 à 30 ans, 13% des paniqueurs développent une agoraphobie. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 L’anxiété généralisée • L'anxiété généralisée est définie par l'existence d'un fond permanent d'anxiété ou soucis excessifs survenant la plupart du temps et pendant au moins 6 mois, concernant un certain nombre d’événements ou d’activité (travail, scolaire, …). • Difficulté à contrôler cette préoccupation • Pour porter le diagnostic, au moins 3 des 6 signes suivants doivent être présents durant les 6 derniers mois : – Agitation – Fatigabilité – Difficultés de concentration – Irritabilité – Tension musculaire – Perturbation du sommeil Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Les phobies • La phobie est une angoisse déclenchée par l'exposition à un objet ou une situation redoutés • Conduisant souvent à un comportement d'évitement de ceux-ci. • Elle apparaît à chaque exposition à l'objet phobogène et s'apaise en l'absence de celui-ci. • Elle apparaît totalement disproportionnée avec le danger réel encouru. • Le sujet reconnaît le caractère absurde de sa crainte • Handicap fonctionnel minime • Apparaît souvent dans l’enfance – stable au cours de l’existence – aggravation possible à l’âge adulte sous l’influence de divers facteurs (attaque de panique, traumatismes, évènements de vie, maladie…) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Les phobies spécifiques L'angoisse se fixe sur un objet « phobogène » : animal, environnement naturel (orages, eau) ou encore objet potentiellement dangereux (aiguilles, couteaux). Le stimulus phobogène conduit à des comportements d'évitements plus ou moins invalidants. – Aussi nombreuses que d’objets • Zoophobie (animaux) • Nosophobie (maladie) • Arachnophobie (araignées) • Éreutophobie (rougir en public) • Acrophobie (lieux élévés) • Aichmophobie (objets pointus) •… Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 La phobie sociale Peur persistante et intense de situations sociales durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers, ou bien peut être exposé à l’observation attentive d’autrui: - Réunions, écrire, téléphoner, manger en public, s’affirmer face à un interlocuteur La peur de s’exprimer en public est toujours présente mais pas suffisante pour poser le diagnostic (car très fréquent en population générale) Le patient explique souvent qu’il a peur de rougir, de trembler, de bafouiller ou simplement que l’on remarque son embarras. Conséquences fonctionnelles handicapantes +++ (contrairement au trac ou à la timidité) Évolution fréquente vers l’alcoolisme et la dépression, souvent révélatrice du trouble Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Trouble obsessionnel compulsif • Les obsessions sont des représentations mentales s’imposant au sujet de façon répétitive. Elles sont générées par son fonctionnement mental, mais ne sont pas en accord avec ses convictions et sont à l’origine d’angoisse contre laquelle le sujet lutte par des actes (rituels) ou des pensées compulsives • Obsessions idéatives : pensées désagréables envahissant le champ conscient du sujet (idées grossières, sacrilèges, neutres) • Obsessions phobiques : peur obsédante de la maladie ou de la saleté, crainte de la contamination, en dehors de la présence d’un risque réel et en dehors de la présence de situations déclenchantes • Phobies d’impulsion ou obsessions d’impulsion : peur obsédante de réaliser un acte incongru ou irrévérencieux Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 les compulsions et les rituels • Les compulsions sont des pensées ou des actions répétitives que le sujet s’impose dans le but de diminuer l’angoisse provoquée par les pensées obsédantes. Elles peuvent avoir un caractère absurde. • Il peut s’agir de tâches mentales (arithmomanie = calculs mentaux à accomplir de manière répétitive, ruminations) ou comportementales (lavage, vérifications) à accomplir. Elles apaisent très temporairement le sujet qui éprouve bientôt un doute quant à leur caractère salutaire et se sent contraint de remettre en œuvre ses compulsions. • On appelle rituels l’ensemble des comportements répétitifs ou de façon plus restrictive ceux qui n’ont pas de rapport logique avec les obsessions (rituels d’habillage ou de rangement par exemple) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Caractéristiques des obsessions et des compulsions • Le sujet souffre de leur aspect contraignant • Leur réalisation peut nécessiter une durée très importante (plusieurs heures) au détriment des autres activités du patient • Il a conscience qu’elles sont pathologiques • Il ne peut s’empêcher de réaliser les compulsions sous peine de ressentir une angoisse importante et ne peut chasser les pensées obsédantes de son esprit • Thèmes : religieux (sacrilège, blasphème, péché, expiation), santé (contamination, hygiène), dangers physiques (couteaux, feu), ordre (rangement, collection), etc. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 TROUBLES DE L’HUMEUR • Définition de l’humeur • Reconnaître une dépression • Reconnaître un accès maniaque Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 21 Humeur Disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âmes une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes de la douleur et du plaisir Jean Delay = Disposition dominante ou tonalité affective qui colore la perception du monde et module l’activité intellectuelle ou motrice Variation continue entre Euphorie et Tristesse Synonyme: Thymie ( Émotion) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 22 Altérations pathologiques de l’humeur • Tonalité: – – – – euthymique déprimée expansive irritable • Evolutivité: stable ou fluctuante • Adaptation au contexte: syntone ou dissociée Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 23 Humeur Dépressive Modification pathologique de l’humeur normale qu’est la tristesse Pierre Pichot Modification qualitative (« douleur morale ») Voire absence de tristesse (vécu mélancolique) Autres altérations de l’humeur (irritabilité, aréactivité du mélancolique, …) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 24 Reconnaître une dépression • • • • • • • Présentation générale Perturbations émotionnelles Asthénie Symptômes psychomoteurs Troubles cognitifs Troubles de la volonté Signes somatiques et végétatifs Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 25 Présentation générale du malade déprimé • Mimique figée, traduisant la souffrance psychique • Gestes lents et rares • Discours décousu, pauvre et indécis • Expression émotionnelle: larmes, désespoir • Contact fuyant Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 26 Perturbations émotionnelles • Humeur dépressive – Douleur morale : Tristesse, abattement, découragement, désespoir – Perte de l’estime de soi: sentiments d’échecs, d’incapacité, . – Souffrance non communicable, non partageable – Incontinence émotionnelle: • Larmes, effondrement ou angoisse massive • Irritabilité, colère – Lassitude, désintérêt, indifférence – Anhédonie: incapacité à ressentir du plaisir – Anesthésie affective ou indifférence affective douloureuse Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 27 Asthénie En rapport avec la perte d’élan vital • Simple fatigabilité • Jusqu’à épuisement intense • Non améliorée par le repos ou le sommeil Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 28 Symptômes psychomoteurs • Ralentissement moteur – Gestuelle lente, mimique pauvre – Marche lente et hésitante – Dos voûté, épaules tombantes, gestes rares • Quelquefois agitation motrice: fébrilité, déambulation… • Ralentissement psychique: – Lenteur des processus de pensée (bradyphémie) – Pauvreté idéique – Incapacité à soutenir une conversation – Perte de la fluidité idéo-verbale Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 29 Troubles cognitifs • Fonctions cognitives globales – Troubles de l ’attention, de la concentration, de la mémoire • Altération des contenus de la pensée et des représentations – Impuissance à penser, à entreprendre – Sentiment d ’incapacité et de perte de moyens (dévalorisation, dépréciation de soi, jusqu’à idées d’indignité et de culpabilité) – Altération de la vision du monde et de l ’avenir – Idées de mort (jusqu’à planification de suicide) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 30 Troubles de la volition Conséquences de l’humeur dépressive, des troubles cognitifs, du ralentissement, et de l’asthénie • Inertie: diminution des capacités d ’effort et d’initiative • Indécision (même pour des questions triviales) • Incurie • Apragmatisme: incapacité à accomplir les actions, même souhaitées • Clinophilie • Retrait social Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 31 Signes végétatifs et somatiques • Troubles du sommeil – Insomnie de fin de nuit ou d ’endormissement – Hypersomnie • Troubles de l ’appétit – Anorexie, amaigrissement – Boulimie, prise de poids • Troubles sexuels • Troubles somatiques (nausées, céphalées, …) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 32 Formes cliniques de dépression • • • • • • • • Dépressions psychogènes Mélancolie Dépression catatonique Dépression atypique Dépression du post-partum Dépression saisonnière Trouble dysphorique menstruel Dépressions symptomatiques : – – – – Schizophrénie dysthymique Dépression post-psychotique Dépression d ’involution Dépression secondaire à une maladie somatique • Neurologique, hypothyroïdie, Cushing, maladie grave, traitements, .. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 33 Mélancolie • douleur morale très intense • idées de ruine, d’indignité, de culpabilité, d’incurabilité • angoisse majeure avec quelquefois agitation anxieuse • signes somatiques importants • amaigrissement rapide • parfois insomnie totale, ou souvent réveil très précoce, anxieux Dans ce cas, le risque suicidaire devient majeur Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 34 Troubles de l’humeur MANIE et TROUBLE BIPOLAIRE Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Trouble bipolaire • Définition Le trouble bipolaire est une maladie mentale caractérisée par des dérèglements de l'humeur, qui évolue par accès se détachant plus ou moins franchement les uns des autres et de l'état normal. C'est la succession chez le même patient d'accès maniaques et d'accès dépressifs. Le patient peut retrouver son état normal dans l'intervalle qui sépare les différents accès. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Accès maniaque L'état maniaque est une pathologie de l'humeur caractérisée par un état d'excitation et d'exaltation euphorique. Il survient le plus souvent sous forme d'accès qui se répètent et s'intègrent dans le cadre nosographique d'un trouble bipolaire. Cependant, les états d'excitation de type maniaque peuvent avoir d'autres origines, notamment lésionnelles ou toxiques, qu'il faut systématiquement rechercher et éliminer avant de faire le diagnostic de Trouble bipolaire. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Description clinique L'état maniaque associe : • Une euphorie pathologique avec labilité de l'humeur • Une excitation psychique et motrice • Des troubles du comportement (désinhibition, agressivité) • Des signes somatiques (troubles du sommeil, amaigrissement) Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Description Clinique • La présentation d'un patient maniaque est d'emblée souvent évocatrice avec typiquement: – – – – tenue négligée familiarité euphorie associations d'idées accélérées plus ou moins difficiles à suivre. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Euphorie pathologique euphorique. estime de soi augmentée sensation d'aisance et de super-forme inépuisable optimiste, généreux, jovial, de contact facile tenue vestimentaire : caractère exubérant. Ludique joue avec les mots, fait des rimes et des associations par assonances (exemples : "air de rien" appelle "rien du tout" ou "Belle de Jour" "Jour de fête, fête à Neu-neu, Neuleptil (un neuroleptique)". Hyperesthésie affective Hypersyntonie: réactions affectives immédiates et intenses au moindre stimulus, donnant l'impression d'un accord affectif étroit avec le monde environnant. Cependant, humeur fluctuante: passage rapide du rire aux larmes, de la joie à la tristesse ou à l'angoisse. Incapable de tolérer une contrariété, le patient maniaque peut rapidement devenir ironique, caustique, coléreux, agressif ou violent. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Excitation psychique • Le symptôme caractéristique en est la tachypsychie, c'est-àdire l'accélération de la pensée. • Cette tachypsychie a pour conséquence une fuite des idées et des passages du coq-à-l'âne. • Elle s'accompagne d'une logorrhée, flux de paroles au contenu labile, et parfois d'une graphorrhée. • Une hypermnésie, une hyperesthésie et des troubles du jugement y sont associés. • Mais cette hyperactivité reste stérile, car désordonnée et sans but précis. • De même, la distractibilité est importante témoignant d'une labilité de l'attention et de troubles de concentration. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Excitation motrice • Elle accompagne l'accélération des processus psychiques. • Elle se traduit par une hyper expressivité, notamment une hypermimie, une hyperactivité avec hyper mobilité (déambulation excessive notamment) mais aussi, souvent, une agressivité et parfois une agitation. • L ’activité est désordonnée et brouillonne Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Troubles du comportement • En rapport avec la désinhibition • Relâchement des censures morales et sociales: – – – – – propos excessifs, familiers, parfois grossiers voire orduriers Gloutonnerie dépenses inconsidérées démarches intempestives actes délictueux (vols, fraudes, altercations sur la voie publique, attentats à la pudeur..). Tel patient, saisi d'une idée géniale, téléphone en pleine nuit à ses relations. Tel autre, enthousiasmé par un projet, signe des engagements déraisonnables. Tel autre, encore, se précipite dans des conduites sexuelles "à risques". Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Signes somatiques • Les troubles du sommeil ( symptôme d'alarme ): – l'insomnie, typiquement à type de réveil matinal précoce, est précoce et constante. Dans certains cas, l'insomnie est totale. • Absence de fatigue • Les troubles du comportement alimentaire consistent le plus souvent en une diminution de l'appétit (anorexie), un amaigrissement et une déshydratation associée. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Risques • Les risques évolutifs des états maniaques ne doivent pas être négligés : – accidents de la voie publique – décisions intempestives ou dépenses inconsidérées avec endettement – complications somatiques (déshydratation, pneumopathies infectieuses notamment) – et risques de virage de l'humeur, certains épisodes maniaques précédant des états mélancoliques francs. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Autres formes de manie Hormis l'état maniaque caractérisé, il existe des formes cliniques plus rares mais classiques. On distingue: • l ’hypomanie • la manie délirante • la manie confuse • la manie furieuse • la manie atypique • les états mixtes Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Formes Cliniques (1) • L'hypomanie, forme atténuée de manie, est caractérisée par une hyperactivité physique et psychique parfois féconde et par une insomnie. Dans l'épisode hypomaniaque • modifications indiscutables du fonctionnement qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique • la perturbation de l'humeur et du fonctionnement est manifeste pour autrui • la sévérité de l'épisode n'est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social ou pour nécessiter une hospitalisation et il n'existe • pas de caractéristiques psychotiques. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Formes Cliniques (2) • La manie délirante : présence d'idées délirantes congruentes ou non à l'humeur. – Parmi les idées délirantes congruentes à l'humeur, les thèmes mégalomaniaques (mystiques, prophétiques, de filiation, de richesse) et les mécanismes imaginatifs sont les plus fréquents. – Parmi les idées délirantes non congruentes à l'humeur, des idées de persécution et des idées hypocondriaques semblent les plus fréquemment associées aux états d'excitation. • La manie confuse est caractérisée par une note confusionnelle parfois au premier plan qui peut égarer le diagnostic. Cette forme survient plus volontiers chez le sujet âgé. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Formes Cliniques (3) • La manie furieuse est caractérisée par une agitation extrême avec dangerosité pour le patient et pour autrui. Elle s'accompagne d'un retentissement somatique souvent important. Elle est rare aujourd'hui. • La manie atypique est un état d'excitation dans le cadre d'une schizophrénie. Elle est caractérisée par la présence associée de signes de la série schizophrénique. • Les états mixtes sont caractérisés par la coexistence, à des degrés divers, de symptômes dépressifs et de symptômes maniaques. Ils doivent être distingués des fluctuations rapides de l'humeur habituelles dans l'accès maniaque. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 50 Madame N., 32 ans, employée dans l’administration fiscale • Vient en consultation, anxieuse, épuisée et abattue, adressée par une assistante sociale. Elle a du mal à s’occuper de sa fille de 3 ans, en raison d’une surcharge de travail domestique. Elle dit que sa vie est un « calvaire ». L’interrogatoire retrouve qu’elle passe des heures à nettoyer son domicile avec des produits détergents, qui lui ont provoqué des lésions aux mains. Elle dit être très attentive à la propreté, se lavant régulièrement les mains et répétant les douches dans la journée. • Elle avoue qu’elle a des comportements assez absurdes, comme de changer de route lorsqu’elle croise un camions de collecte des déchets ménagers, de mettre des gants stériles pour manipuler les documents administratifs au cours de son activité professionnelle. Elle a essayé de lutter contre ce type de comportement, mais ses efforts ont amplifié son anxiété. Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011 1. Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ? Réponse: Un trouble obsessionnel compulsif – Rituels de lavage – Obsessions liées à la contamination – Conscience des troubles 1) interférence avec les activités quotidiennes 2) résistance aux symptômes (lutte anxieuse) 3) détresse liée aux symptômes Psychiatrie, Faculté de Médecine de Reims, 2011
