B.A. BA Des nouveaux venus sur le terrain Clermont Ferrand Mai 2011 1 Nouveaux ou pas???? • Biologistes taquins….. – Mêmes germes mais changements de nom • Pseudomonas cepacia • Burkholderia…… – Même germe mais dénomination différente • Streptocoque du groupe B • Streptococcus agalactiae – Même germes mais anti-biotypes différents • Cas des SAMR… – Augmentation des espèces par utilisation de la biologie moléculaire ++++ 2 Nouveaux ou pas???? • Hygiénistes taquins….. – Mêmes nom mais changements de germe • BMR – Stenotrophomonas • Avant exclusion des bactéries de l’environnement naturellement résistantes • Actuellement inclusion dans les BMR….. – Augmentation des politiques parapluie • Principe de précaution 3 Legionella • Legionella pneumophila est à l’origine de la plupart des maladies. • Diagnostic par recherche des antigènes solubles……qui ne détectent que LP1 • Outre L. pneumophila, – infection par L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae et L. dumoffi…L. anisa….. • Recommandation pour refaire les recherches par culture…. • Legionella pneumophila – 1 et 2-14 – Nouveau réactif avec PL15…. 4 Une meilleure déclaration DO Décret 11/12/87 Surveillance et prévention Circ 24/04/97 5 Rythme déclarations au 01/04/2002 : 750 / an en France InVS 04/2002 Emergent??? « Un germe émergent : Propionibacterium acnes » P. CAILLOUX, Biologiste, SINCAL Nancy 17e Journées régionales d’Hygiène ARLIN lorraine • Pas d’émergence de telles souches mais simplement - une meilleure recherche de ces germes (culture lente) - une meilleure reconnaissance de sa pathogénicité •Précédemment souvent considéré comme un contaminant 6 E. coli O157 H7 • la plupart des E. coli ne sont pas pathogènes – certaines peuvent causer de graves maladies diarrhéiques chez les êtres humains. – subdivisés en sixgroupes en fonction de leurs caractéristiques sérologiques et de leur virulence : • • • • • • entérohémorragique, entérotoxinogène, entéroenvahissant, entéropathogène, entéroagglutinant adhésion diffuse • Recherche spécifique sur milieu Mac Conkey Sorbitol car sorbitol négatifs…………..mais actuellement souches sorbitol positives….. 7 E. coli O157 H7 • INVs – seulement 34% des laboratoires réalisent la recherche d'EHEC. • La plupart d'entre eux réalisent ces examens à la demande du clinicien, • principalement devant un cas de SHU. • Médiatisation 8 Émergence • Par sélection des micro-organismes résistants • Par diffusion de micro-organismes résistants 9 Antibiotique et mutants résistants 1- en l’absence d’antibiotique Contrôle de l’infection via le système immunitaire Bactérie de type sauvage Mutant résistant Clairance directe de l’infection • Pendant l’infection, les cellules sensibles et les mutants résistants de premier niveau sont présents de façon simultanée • Réduction de bactérien ou éradication si nombre de germes faible 10 D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56 Antibiotiques et mutants résistants 2- en présence d’antibiotique à taux bas Contrôle de l’infection via le système immunitaire Concentration d’antibiotique > CMI mais <CPM Bactérie de type sauvage Mutant résistant Clairance directe de l’infection 11 D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56 Antibiotiques et mutants résistants 3- antibiotique à taux élevé Contrôle de l’infection via le système immunitaire Bactérie de type sauvage Mutant résistant >> CMP Clairance directe de l’infection Contrôle des mutants résistants 12 D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56 Concentration prévenant l’émergence de mutants (CPM) • Intègre trois paramètres : – Fréquence de mutation pour un couple donné [ATB – souche bactérienne] – Fort inoculum – Concentration d’antibiotique • Pas de relation directe entre CPM et CMI initiale de la souche • Relation entre CPM et CMI de la souche mutée 13 B. Fantin. 47ème J; de l’Hôptital Calude Bernard. 19/11/2004 14 PNEUMOCOQUE : Prévention de la mutation de premier niveau avec deux fluoroquinolones Levofloxacine Concentration sérique de l ’AB (mg/ml) Moxifloxacine 400 mg 10 10 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 CPM 750 Mg 500 Mg CPM 2 2 1 1 CMI 0 CMI 15 0 0 10 20 30 40 Temps après administration (h) 50 0 10 20 30 40 50 Drilca K, Schmitz FJ; Journal of Chemotherapy ; 2002-Suppl 2 SAMR • Avant : – SAMR = BMR car résistances associées multiples – Problème de thérapeutique ++++ – Pour certains : bactéries HOSPITALIERE…… • Actuellement : – SAMR communautaires +++ – Pas forcément de résistance associée 16 SAMR ou SAMS? • CQ national – 1998 sensible Oxa S Oxa R (769) % (785) % I+R 680 50 6,5 39 5,1 12 750 95,5 23 3 88,4 1,5 NR 17 SAMR ou SAMS? • CQ BMR ouest 2004 – Envoi d’1 souche SAMR : 20% de sensible • CNR 2003- 2004 – souches SAMR : 15% de non exploitables • Souches OXA sensibles : 3% • Souches OXA R mais……entérocoques corynébactéries et Acinetobacters………….. • ONERBA 2008 – 379 souches SAMR • • • • 26 non conservées ou mortes en subculture ou mélange 4 non staphylocoques 7 non aureus 18 9 non meti R 19 SAMR communautaires • Fin 90 début 2000 : description d’infections à SARM communautaire chez des patients sans les facteurs de risques habituels : – – – – Minorités : américains africains, indiens, australiens aborigènes…. Groupes à risque : Prisonniers, Footballeurs, rugbymen, judoka Statut économique Age moyen : 23 ans • Transmission par – manuportage – ou contact direct – ou contact indirect (serviettes de bain, draps, équipement sportif ...) • Production de toxines +++++ 20 PVL • Cytotoxine – détruit les leucocytes • polynucléaires, • monocytes, • macrophages – induit une nécrose tissulaire – Toxine protéiques • codés par les gènes lukS et lukF • aboutissant à la formation de pores transmembranaires • Autre leucocidine codée par les gènes lukE- lukD • Mise en évidence des gènes par PCR 21 SARM TSST1 « typique » • S. aureus – ayant une résistance hétérogène à la méticilline – sensible • aux fluoroquinolones, • à la gentamicine – résistant • à la kanamycine • à la tobramycine • à l’ac. Fusidique – cassette mec de type IV…… • TSST1 détectée chez SARM en France en 2003 • • Infections communautaires ou nosocomiales – Infections nécrotiques – Choc – ++ enfants (dans les premières publications) 22 Enquête ONERBA SARM-PVL : 2004 • • • • • Réseaux de l’ONERBA 59 centres (38 hôpitaux et 21 LAM) 6 mois : Avril - Septembre 2004 Prospective Recherche du SARM de « profil PVL typique » Clone ST80 • En collaboration avec CNR 23 • => 1,4% des SARM des laboratoires 24 25 SA et PVL • Actuellement – Souches toxine positive aussi chez SAMS et SAMR sans antibiotype typique – Infections récidivantes ++++ – Infections graves • Poumon • Os • Cutanées +++ 26 SA et vancomycine • 3 cas décrits aux EU entre 2002 et 2004 • Résistance plasmidique de type VanA • transmise à partir de E. faecium (Weigel 2007 AAC) • … Encore à venir 27 BMR émergents • Ces bactéries multi-résistantes aux antibiotiques ont été retenues compte-tenu du caractère émergent de leur résistance en France, de leur pathogénicité et de leur pouvoir de diffusion épidémique • Cible prioritaire des recommandations : Enterocoques résistants aux glycopeptides et entérobactéries porteuses de carbapenemases • Autres BMR : – SARM, Entérobactéries produisant des BLSE, A.baumannii, P. aeruginosa : mesures habituelles et recommandations HCSP pour les EBLSE 28 EVR • Détection – Les laboratoires de bactériologie doivent être à même d’organiser rapidement (48 heures) • l’identification de l’espèce • la confirmation de la résistance à la vancomycin – A défaut : • passer un accord préalable avec un autre laboratoire • Envisager le recours à l’expertise de laboratoires référents régionaux ou des centres nationaux de 29 référence (CNR). EVR • Contrôle qualité ColBVH 1997 % bonnes réponses E. faecium BM4147 VanA V T Disques (45) 96 93 API (32) 100 100 Vitek1 (17) 94 88 Microscan (7) 100 100 E. faecalis V583 VanB V T 56 100 91 94 47 100 100 100 30 EVR • Enquête Onerba 2006 – 73 laboratoires – recherche portage EVR – 81 isolats dans 21 laboratoires • 12 EVR • 55 E. gallinarum • 6 E. casseliflavus 31 EB Résistantes à l’imipénème • Espèces concernées – K. pneumoniae – E. coli et autres entérobactéries • Carbapenemases : – résistance plasmidique par mécanisme enzymatique • Classe A (KPC) • Classe B ou métalloenzymes (VIM) • Echanges plasmidiques (Urban, CID 2008; Bratu CID 2007) • Impasses thérapeutiques 32 Carbapenemases • Détection des souches d’entérobactéries productrices de carbapenèmases – Écouvillons rectaux et les prélèvements de selles mieux adaptés – il est recommandé d’ensemencer l’écouvillon ou des selles sur un milieu pour recherche de BLSE • Actuellement rares souches BLSE négatives…… – sur les colonies ayant poussé sur le milieu BLSE • réaliser une identification • et un antibiogramme incluant les disques d’ertapémène et d’imipénème (ertapenem détecte mieux la réistance) – Etre vigilant face à toute diminution de la sensibilité 33 aux carbapénèmes MAIS……………… Carbapenemases • Etude de l’activité carbapénémase – Tests en cours de standardisation par les comités européens (EUCAST) et français (CA-SFM) – Tests de Hodges, synergie entre carbapénèmes et inhibiteurs de betalactamases………..existe des faux positifs – Confirmation de la présence de gènes codant pour des carbapénémase : • PCR • séquençage complémentaire du gène codant la carbapénèmase • Étude de cinetique d’inactivation des carbapenems – Ces confirmations peuvent être obtenues auprès des centres de références et d’expertise 34 Bactéries Ultra-résistantes • Janvier 2011 « Un Irakien blessé lors d'un attentat à Bagdad et soigné dans un hôpital français était porteur de bactéries dotées du gène de résistance NDM-1. » – Originaires du sous-continent indien, – dotées d'un gène baptisé blaNDM-1 (New Delhi métallo-beta-lactamase) qui les rend résistantes aux carbapénèmes, 35 Conclusions • Lutte continuelle entre les bactéries et nous • Découverte de nouvelles résistances +++ • Sélection des souches R par mauvais usage des antibiotiques +++++ • Dissémination par défaut d’hygiène + • Difficulté de mise en évidence au niveau des laboratoires ++++ • Se tenir au courant ++++ 36