Lorem Ipsum

B.A. BA
Des nouveaux venus
sur le terrain
Clermont Ferrand
Mai 2011
1
Nouveaux ou pas????
• Biologistes taquins…..
– Mêmes germes mais changements de nom
• Pseudomonas cepacia
• Burkholderia……
– Même germe mais dénomination différente
• Streptocoque du groupe B
• Streptococcus agalactiae
– Même germes mais anti-biotypes différents
• Cas des SAMR…
– Augmentation des espèces par utilisation de la
biologie moléculaire ++++
2
Nouveaux ou pas????
• Hygiénistes taquins…..
– Mêmes nom mais changements de germe
• BMR
– Stenotrophomonas
• Avant exclusion des bactéries de l’environnement
naturellement résistantes
• Actuellement inclusion dans les BMR…..
– Augmentation des politiques parapluie
• Principe de précaution
3
Legionella
• Legionella pneumophila est à l’origine de la
plupart des maladies.
• Diagnostic par recherche des antigènes
solubles……qui ne détectent que LP1
• Outre L. pneumophila,
– infection par L. micdadei, L. bozemanii, L.
longbeachae et L. dumoffi…L. anisa…..
• Recommandation pour refaire les recherches
par culture….
• Legionella pneumophila
– 1 et 2-14
– Nouveau réactif avec PL15….
4
Une meilleure déclaration
DO
Décret 11/12/87
Surveillance et prévention
Circ 24/04/97
5
Rythme déclarations au 01/04/2002 : 750 / an en France
InVS 04/2002
Emergent???
« Un germe émergent :
Propionibacterium acnes »
P. CAILLOUX, Biologiste, SINCAL Nancy
17e Journées régionales d’Hygiène
ARLIN lorraine
• Pas d’émergence de telles souches mais simplement
- une meilleure recherche de ces germes (culture
lente)
- une meilleure reconnaissance de sa pathogénicité
•Précédemment souvent considéré comme un
contaminant
6
E. coli O157 H7
• la plupart des E. coli ne sont pas pathogènes
– certaines peuvent causer de graves maladies
diarrhéiques chez les êtres humains.
– subdivisés en sixgroupes en fonction de leurs
caractéristiques sérologiques et de leur virulence :
•
•
•
•
•
•
entérohémorragique,
entérotoxinogène,
entéroenvahissant,
entéropathogène,
entéroagglutinant
adhésion diffuse
• Recherche spécifique sur milieu Mac Conkey
Sorbitol car sorbitol négatifs…………..mais
actuellement souches sorbitol positives…..
7
E. coli O157 H7
• INVs
– seulement 34% des laboratoires réalisent la
recherche d'EHEC.
• La plupart d'entre eux réalisent ces examens à la
demande du clinicien,
• principalement devant un cas de SHU.
• Médiatisation
8
Émergence
• Par sélection des micro-organismes
résistants
• Par diffusion de micro-organismes
résistants
9
Antibiotique et mutants résistants
1- en l’absence d’antibiotique
Contrôle de l’infection via
le système immunitaire
Bactérie de type sauvage
Mutant résistant
Clairance
directe de
l’infection
• Pendant l’infection, les cellules sensibles et les mutants résistants
de premier niveau sont présents de façon simultanée
• Réduction de bactérien ou éradication si nombre de germes faible
10
D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56
Antibiotiques et mutants résistants
2- en présence d’antibiotique à taux bas
Contrôle de l’infection via
le système immunitaire
Concentration
d’antibiotique > CMI
mais <CPM
Bactérie de type sauvage
Mutant résistant
Clairance
directe de
l’infection
11
D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56
Antibiotiques et mutants résistants
3- antibiotique à taux élevé
Contrôle de l’infection via
le système immunitaire
Bactérie de type sauvage
Mutant résistant
>> CMP
Clairance
directe de
l’infection
Contrôle des
mutants
résistants
12
D’après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56
Concentration prévenant
l’émergence de mutants (CPM)
• Intègre trois paramètres :
– Fréquence de mutation pour un couple donné [ATB – souche
bactérienne]
– Fort inoculum
– Concentration d’antibiotique
• Pas de relation directe entre CPM et CMI initiale de la souche
• Relation entre CPM et CMI de la souche mutée
13
B. Fantin. 47ème J; de l’Hôptital Calude Bernard. 19/11/2004
14
PNEUMOCOQUE : Prévention de la mutation
de premier niveau avec deux fluoroquinolones
Levofloxacine
Concentration sérique de l ’AB (mg/ml)
Moxifloxacine 400 mg
10
10
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
CPM
750 Mg
500 Mg
CPM
2
2
1
1
CMI
0
CMI
15
0
0
10
20
30
40
Temps après administration (h)
50
0
10
20
30
40
50
Drilca K, Schmitz FJ; Journal of Chemotherapy ; 2002-Suppl 2
SAMR
• Avant :
– SAMR = BMR car résistances associées
multiples
– Problème de thérapeutique ++++
– Pour certains : bactéries
HOSPITALIERE……
• Actuellement :
– SAMR communautaires +++
– Pas forcément de résistance associée
16
SAMR ou SAMS?
• CQ national
– 1998
sensible
Oxa S
Oxa R
(769)
%
(785)
%
I+R
680
50
6,5
39
5,1
12
750
95,5
23
3
88,4
1,5
NR
17
SAMR ou SAMS?
• CQ BMR ouest 2004
– Envoi d’1 souche SAMR : 20% de sensible
•
CNR 2003- 2004
– souches SAMR : 15% de non exploitables
• Souches OXA sensibles : 3%
• Souches OXA R mais……entérocoques corynébactéries
et Acinetobacters…………..
• ONERBA 2008
– 379 souches SAMR
•
•
•
•
26 non conservées ou mortes en subculture ou mélange
4 non staphylocoques
7 non aureus
18
9 non meti R
19
SAMR communautaires
• Fin 90 début 2000 : description d’infections à
SARM communautaire chez des patients sans les
facteurs de risques habituels :
–
–
–
–
Minorités : américains africains, indiens, australiens aborigènes….
Groupes à risque : Prisonniers, Footballeurs, rugbymen, judoka
Statut économique
Age moyen : 23 ans
• Transmission par
– manuportage
– ou contact direct
– ou contact indirect (serviettes de bain, draps, équipement sportif ...)
• Production de toxines +++++
20
PVL
• Cytotoxine
– détruit les leucocytes
• polynucléaires,
• monocytes,
• macrophages
– induit une nécrose tissulaire
– Toxine protéiques
• codés par les gènes lukS et lukF
• aboutissant à la formation de pores transmembranaires
• Autre leucocidine codée par les gènes lukE- lukD
• Mise en évidence des gènes par PCR
21
SARM TSST1 « typique »
• S. aureus
– ayant une résistance hétérogène à la méticilline
– sensible
• aux fluoroquinolones,
• à la gentamicine
– résistant
• à la kanamycine
• à la tobramycine
• à l’ac. Fusidique
– cassette mec de type IV……
• TSST1 détectée chez SARM en France en 2003
• • Infections communautaires ou nosocomiales
– Infections nécrotiques
– Choc
– ++ enfants (dans les premières publications)
22
Enquête ONERBA SARM-PVL : 2004
•
•
•
•
•
Réseaux de l’ONERBA
59 centres (38 hôpitaux et 21 LAM)
6 mois : Avril - Septembre 2004
Prospective
Recherche du SARM de « profil PVL typique »
Clone ST80
• En collaboration avec CNR
23
• => 1,4% des SARM des laboratoires
24
25
SA et PVL
• Actuellement
– Souches toxine positive aussi chez SAMS et
SAMR sans antibiotype typique
– Infections récidivantes ++++
– Infections graves
• Poumon
• Os
• Cutanées +++
26
SA et vancomycine
• 3 cas décrits aux EU entre 2002 et 2004
• Résistance plasmidique de type VanA
• transmise à partir de E. faecium (Weigel
2007 AAC)
• … Encore à venir
27
BMR émergents
• Ces bactéries multi-résistantes aux antibiotiques ont été
retenues compte-tenu du caractère émergent de leur
résistance en France, de leur pathogénicité et de leur
pouvoir de diffusion épidémique
• Cible prioritaire des recommandations : Enterocoques
résistants aux glycopeptides et entérobactéries porteuses
de carbapenemases
• Autres BMR :
– SARM, Entérobactéries produisant des BLSE, A.baumannii, P.
aeruginosa : mesures habituelles et recommandations HCSP pour
les EBLSE
28
EVR
• Détection
– Les laboratoires de bactériologie doivent être
à même d’organiser rapidement (48 heures)
• l’identification de l’espèce
• la confirmation de la résistance à la vancomycin
– A défaut :
• passer un accord préalable avec un autre
laboratoire
• Envisager le recours à l’expertise de laboratoires
référents régionaux ou des centres nationaux de
29
référence (CNR).
EVR
• Contrôle qualité ColBVH 1997
% bonnes réponses
E. faecium BM4147
VanA
V
T
Disques (45)
96
93
API (32)
100
100
Vitek1 (17)
94
88
Microscan (7)
100
100
E. faecalis V583
VanB
V
T
56
100
91
94
47
100
100
100
30
EVR
• Enquête Onerba 2006
– 73 laboratoires
– recherche portage EVR
– 81 isolats dans 21 laboratoires
• 12 EVR
• 55 E. gallinarum
• 6 E. casseliflavus
31
EB Résistantes
à l’imipénème
• Espèces concernées
– K. pneumoniae
– E. coli et autres
entérobactéries
• Carbapenemases :
– résistance plasmidique par
mécanisme enzymatique
• Classe A (KPC)
• Classe B ou métalloenzymes (VIM)
• Echanges plasmidiques
(Urban, CID 2008; Bratu
CID 2007)
• Impasses thérapeutiques
32
Carbapenemases
• Détection des souches d’entérobactéries
productrices de carbapenèmases
– Écouvillons rectaux et les prélèvements de selles
mieux adaptés
– il est recommandé d’ensemencer l’écouvillon ou des
selles sur un milieu pour recherche de BLSE
• Actuellement rares souches BLSE négatives……
– sur les colonies ayant poussé sur le milieu BLSE
• réaliser une identification
• et un antibiogramme incluant les disques d’ertapémène et
d’imipénème (ertapenem détecte mieux la réistance)
– Etre vigilant face à toute diminution de la sensibilité
33
aux carbapénèmes MAIS………………
Carbapenemases
• Etude de l’activité carbapénémase
– Tests en cours de standardisation par les comités
européens (EUCAST) et français (CA-SFM)
– Tests de Hodges, synergie entre carbapénèmes et
inhibiteurs de betalactamases………..existe des faux
positifs
– Confirmation de la présence de gènes codant pour des
carbapénémase :
• PCR
• séquençage complémentaire du gène codant la
carbapénèmase
• Étude de cinetique d’inactivation des carbapenems
– Ces confirmations peuvent être obtenues auprès des
centres de références et d’expertise
34
Bactéries Ultra-résistantes
• Janvier 2011 « Un Irakien blessé lors d'un
attentat à Bagdad et soigné dans un hôpital
français était porteur de bactéries dotées du
gène de résistance NDM-1. »
– Originaires du sous-continent indien,
– dotées d'un gène baptisé blaNDM-1 (New Delhi
métallo-beta-lactamase) qui les rend résistantes
aux carbapénèmes,
35
Conclusions
• Lutte continuelle entre les bactéries et nous
• Découverte de nouvelles résistances +++
• Sélection des souches R par mauvais usage
des antibiotiques +++++
• Dissémination par défaut d’hygiène +
• Difficulté de mise en évidence au niveau
des laboratoires ++++
• Se tenir au courant ++++
36