INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005
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INSUFFISANCE CARDIAQUE quelles nouveautes en 2005 ? DR FAIVRE DR PIQUEMAL DR FLORES Expert DR LAURENT Et un invité mystère … INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 • Données épidémiologiques ; gravité/pronostic • Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie • Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes • Prise en charge et éléments de surveillance • Cas cliniques INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 • Données épidémiologiques ; gravité/pronostic • • • • Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques INSUFFISANCE CARDIAQUE Une pathologie fréquente 500 000 à 1 million de patients en France (1) Prévalence : 1 - 2 % de la population (2) Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Prévalence (%) 9,1 4,9 2,3 0,8 50-59 60-69 70-79 80-89 Années 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11. (1) Une pathologie du sujet agé RECOMMANDATIONS 2005 • Age moyen de découverte 77 ans • Qui est souvent écarté des études !! • Avec en moyenne 5 comorbidités • • • • Diabète type 2 Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Démences … Définition de l’IC chronique 1 Symptômes de l’IC au repos ou à l’effort 2 Preuves objectives d’une dysfonction cardiaque au repos 3 Réponse au traitement destiné à l’IC si le diagnostic est en doute Les critères 1 et 2 doivent être remplis ETIOLOGIES : rien de neuf … • Cardiopathies ischémiques • HTA • Cardiopathies dilatées sans lésion coronaire : primitives « alcooliques » « toxiques » • Valvulopathies • Congénitales • Infiltratives PHYSIOPATHOLOGIE : rien d’univoque • IC systolique / IC diastolique • Surcharge barometrique / volumetrique • Altérations myocyte • IC gauche-droite-globale Classification de la NYHA Classe I : Pas de limitation : l’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitation Classe II : Limitation modeste de l’activité physique : à l’aise au repos, mais l’activité ordinaire entraîne une fatigue, des palpitations ou une dyspnée Classe III : Réduction marquée de l’activité physique : à l’aise au repos, mais une activité moindre qu’à l’accoutumée provoque des symptômes Classe IV : Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : les symptômes de l’IC sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 • Données épidémiologiques ; gravité/ pronostic • Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie • Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes • Prise en charge et éléments de surveillance • Cas cliniques LES AUTRES EXAMENS • ECG normal : rare ischémie, déformation auriculogramme-ventriculogramme, trouble du rythme … • RP cardiomégalie, stase pulmonaire, épanchement • BIOLOGIE recommandés : FNS, Na-K, créatinine et clairance, glycémie, enzymes hépatiques, CRP, TSH, +/enzymes myocardiques • IRM VO2 Cathétérismes … INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 • Données épidémiologiques ; gravité/pronostic • Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie • Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes • Prise en charge et éléments de surveillance • Cas cliniques Les Inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone RECOMMANDATIONS 2005 • IEC quelque le stade • AA 2 intolérance aux IEC / association fortes doses pour les 2 étudiés • Spironolactone : IC sévère, regles de surveillance ++ • Eplérénone : IC post infarctus LES BETA BLOQUANTS • Indiqués dans toutes les IC seul traîtement pharmacologique améliorant la fraction d’éjection • Titration progressive • Mais actifs même à faible posologie RECOMMANDATIONS 2005 CLASSE I RECOMMANDATIONS 2005 • IEC indiqués • ARA 2 si intolérance aux IEC • Diurétiques : non • Béta bloquants : post IDM • Digoxine : si FA • Anti aldostérone : infarctus récent CLASSE II RECOMMANDATIONS 2005 • IEC indiqués • ARA 2 avec ou sans IEC • Diurétiques : en cas de rétention hydrique • Béta bloquants : indiqués • Digoxine : si FA ou IC III améliorée • Anti aldostérone : infarctus récent CLASSE III RECOMMANDATIONS 2005 • IEC indiqués • ARA 2 avec ou sans IEC • Diurétiques : oui • Béta bloquants : indiqués sous contrôle spécialisé • Digoxine : indiquée • Anti aldostérone : indiqué CLASSE IV RECOMMANDATIONS 2005 • IEC indiqués • ARA 2 avec ou sans IEC • Diurétiques : oui • Béta bloquants : indiqués sous contrôle spécialisé • Digoxine : indiquée • Anti aldostérone : indiqué LA STIMULATION MULTISITE RECOMMANDATIONS 2005 • Stade III IV symptomatiques malgré traîtement « optimisé » • FE altérée • QRS larges : bloc complet gauche • Rythme sinusal représente 10 % des insuffisants cardiaques AUTRES TECHNIQUES ? • Transplantation cardiaque / cœur artificiel • Cardiomyoplastie cellulaire • Défibrillateur automatique implantable INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 • Données épidémiologiques ; gravité/pronostic • Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie • Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes • Prise en charge et éléments de surveillance • Cas cliniques L’éducation thérapeutique de l’Insuffisant Cardiaque • Plus de 50 % des hospitalisés pour IC seront re-hospitalisés dans l’année • Près de 50 % de ces re-hospitalisations pourraient être évitées • De toute façon de moins en moins de place d’hospitalisation … L’éducation thérapeutique de l’Insuffisant Cardiaque • Objectif pédagogique : amélioration de la prise en charge • Contrat éducatif / sécuritaire et collectif d’une part / spécifique et personnel d’autre part CONTRAT SECURITAIRE COLLECTIF • S’assurer de la connaissance de la maladie, en expliquer les mécanismes • Informations diététiques • Mécanisme d’action des médicaments • Bases de l’activité physique • Reconnaître les signes de décompensation CONTRAT SPECIFIQUE PERSONNALISE • Conseils diététiques personnalisés • Microprojets : changement d’alimentation, projet d’activité physique, reconnaissance des signes d’alarme, observance du traîtement • A aborder sur plusieurs séances PREVENTION DE L’ IC RECOMMANDATIONS 2005 • Traitement de l’ HTA • Prévention / correction de l’ HVG • Traitement de l’ischémie ; revascularisation rapide de l’infarctus • Correction précoce valvulopathies INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 • • • • Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance •Cas cliniques QUESTIONS « SYSTEMATIQUES » • 1 Critères de gravité ? Terrain (age/comorbités), présentation initiale, 1ers éléménts … Hospitalisation ? • 2 Nouveau(x) traîtement(s) ? Adaptation de la formule actuelle ? • 3 Examens complémentaires ? • 4 Facteur(s) aggravant(s) Cas numéro 1 • Homme 67 ans, infarctus antérieur 2004 ; occusion IVA • • • • • sans viabilité ; FE 40 % ; ATC Marginale, CD grêle Ténormine 100, Kardégic 75, Crestor 10 Dyspnée 2 devient 3 ; pas d’autre signe d’appel Tabac 97 kg pour 1 m 70 TA 15/10 ECG 45/mn séquelle antérieure Biologie Na K normaux clairance 76 Cas numéro 2 • Femme 88 ans « de passage » • Alzheimer FA HTA • Hémigoxine Lasilix 60 Corvasal 4 x 3 Nitriderm 15 • • • • Aspégic 250 Vasobral Vagostabil Metformine Aricept Calcyt Dyspnée 2 3 4 avec orthopnée 11/6 46 kg oedèmes distaux IM semblant modéree pas de pli cutané FA réponse 95 bloc droit troubles diffus Na 127 K 3.6 clairance 42 digoxinémie 0.8 ht 34 Cas numéro 3 • • • • • • Homme 78 ans cardiomyopathie primitive Cardensiel 5 Atacand 8 Kardégic 75 Lévothyrox Aggravation progressive de la dyspnée ; passe de 2 à 3 Sinusal 70 + bloc complet gauche 14/7 70 kg/1 m 76 IM 2/6 pas d’œdème Biologie NA K créatinine normale MERCI POUR VOTRE ATTENTION JOYEUX NOEL A TOUS SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LES IEC • Réduire si possible les diurétiques / • • • • vasodilatateurs ; à distance d’une poussée Démarrer le soir Atteindre posologies utilisées La PA systolique ne doit pas être inférieure à 90, la créatinine supérieure à 150, la natrémie inférieure à 135 Biologie avant traitement, 1-2 semaines après chaque majoration,puis 3-6 MOIS SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LA SPIRONOLACTONE • • • • • • Uniquement IC sévère Kaliémie < 5 et créatinine < 250 Posologie 25 mg Contrôle Kaliémie et créatinine après 4-6 jours Si Kaliémie > 5.5 réduire de moitié, puis arrêter si ne baisse pas Passer à 50 mg éventuellement au bout d’un délai de 8 semaines SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LES BETA BLOQUANTS • En association avec un IEC, chez un patient « stable » • Démarrer par une dose très faible, majoration progressive • Possible aggravation initiale • Attention aux comorbidités • Difficile : adaptation ultérieure
