GESTION DE LA DOULEUR

GESTION DE LA
DOULEUR
(En milieu hospitalier)
Mythe ou réalité ?
Céline BALLANGER
Aurélie HEMERY
Gwenaëlle TAKALA LAVASELE
Enora PERON
Stéphanie CHAPOUTAUD
PLAN
Objectifs
Introduction
 Historique
 Compétences infirmières
 Législation
I- Pré requis
 Définition de la douleur
 Les différents types de douleur
 Les différents paliers de traitement
 L’évaluation de la douleur (non traité)
II- Les différents traitements de la douleur
médicamenteux ou non
III- Gestion de la douleur
 Chez l’enfant
 Chez la personne âgée
 En soins palliatifs
IV- Le soignant face à la douleur + CLUD
V- Le rôle de l’infirmière
Conclusion
OBJECTIFS

Revoir les notions essentielles sur la douleur

Approfondir nos connaissances sur nos droits et
devoirs pour une prise en charge adaptée de la
douleur

Développer une réflexion éthique, professionnelle
et personnelle sur la douleur et sa gestion

Établir une prise en charge de la douleur adaptée à
la population rencontrée.
INTRODUCTION
Définitions :
Mythe : Chose imaginaire, qui n’existe pas
Représentation idéaliste de l’état de l’humanité,
utopie.
Réalité : Caractère de ce qui est réel, ce qui existe
vraiment.
Historique
Dans l’antiquité et au moyen âge, la douleur
selon les chrétiens était considérée comme une grâce
particulière. Elle représentait une forme de dévotion
qui rapprochait de Dieu et une manière de se purifier
l’âme.
Il y a peu, la douleur était considérée comme un
symptôme « normal » parfois même qualifiée de
précieux pour le diagnostic et le suivi de l’évolution de
la maladie.
Aujourd’hui, elle est devenue inacceptable et est
considérée comme un réel problème de santé et
même un réel problème de santé publique.
Les compétences infirmières
N°1- Évaluer l’état de santé d’une personne et d’un groupe
N°2- Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers
N°4- Organiser et mettre en œuvre des thérapies et examens
N°6- Coordonner les interventions soignantes avec les
professionnels en charge de santé
N°7- Conduire une démarche professionnelle de
communication avec une personne soignée et son
entourage
N°9- Rechercher, traiter et transmettre les informations pour
assurer la continuité des soins
La législation

1998/2000 : mise en place du 1er plan de lutte contre la
douleur par B. KOUCHTNER dont l’objectif est une prise
en compte réelle de la douleur et un développement de la
lutte dans les établissements de santé notamment par la
formation et l’information des professionnels et du public.

Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé, article L 1110-5

Circulaire du 30/04/2002 relative à la mise en œuvre du
programme national de lutte contre la douleur 2002-2005
dans les établissements de santé entre autre la conduite à
tenir pour la mise en place de protocoles de prise en
charge de la douleur.
-
Information, formation, organisation et mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur
-
Intégration du contrat d’engagement contre la douleur au
livret d’accueil qui représente un acte d’engagement de
l’établissement de santé.
- Mise en place d’un comité pilote pour une véritable « culture
de lutte contre la douleur » connu sous le nom de CLUD
(Comité de LUtte contre la Douleur). Il doit également
intégrer la douleur dans les soins palliatifs.
- Création d’un centre national de ressources de la douleur
- Le renforcement des structures de prise en charge de la
douleur chronique rebelle
- Le renforcement du rôle infirmier dans la prise en charge
de la douleur provoquée.
 Décret du 29 juillet 2004 : Art. 4311-2 5°
« de participer à la prévention, à l’évaluation et au
soulagement de la douleur et de la détresse physique et
psychique des personnes, particulièrement en fin de vie
au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner tant que
besoin leur entourage. »
 Charte contre la douleur qui vise à une meilleure prise
en charge des patients douloureux, une meilleure
reconnaissance de la douleur et une information au
patient en ce qui concerne son droit de ne pas souffrir
 Plan national de lutte contre la douleur 2006/2010 : 4
axes
● Améliorer la prise en charge de la douleur des
populations les plus vulnérables et plus particulièrement
les enfants et adolescents, personnes handicapées,
âgées et en fin de vie. La douleur psychologique est
mise en évidence.
● Renforcer la formation pratique des professionnels de
santé
● Améliorer les traitements médicamenteux et les
méthodes non pharmacologiques en terme de sécurité et
de qualité.

● Structurer les filières de soins en décloisonnant
l’organisation régionale de la prise en charge de la
douleur chronique.

Ce plan est en lien avec le plan cancer dont la
priorité nationale est la prise en charge de la douleur
physique et de la souffrance morale.
I- LES PRE-REQUIS
Définition (OMS) : La douleur est une expérience sensorielle
et émotionnelle désagréable associée à un dommage
tissulaire réel ou potentiel ou décrite en les termes d’un tel
dommage. Elle est objective pour celui qui la subit,
subjective pour le soignant, d’où le rôle important de celuici .
Les différents types de douleur :
● Douleur aiguë : Douleur vive, brutale, rapide, ponctuelle.
C’est une urgence. Douleur qui disparait rapidement avec
un traitement adapté.
● Douleur chronique : Douleur persistante, qui dure depuis
au moins 6 mois et qui est rebelle aux traitements
antalgiques. Elle agit sur notre comportement et notre
personnalité. Elle peut être invalidante par sa chronicité et
son intensité.
II- Les traitements
médicamenteux
Indications
Molécules
Spécialités
Surveillances
Palier 1
Palier 2
Palier 3
Douleurs légères et faible
intensité
Douleurs légères à
moyennes
Douleurs très intenses ou
résistantes aux autres
traitements
Paracétamol et Aspirine
Codéine,
Dextropropoxyphène,
Tramadol
Morphine et antalgiques
majeurs de la liste des
stupéfiants
Doliprane©, Aspégic ©
Dafalgan codéiné®, DiAntalvic ®,
Propofan,Topalgic ®
Actiskénan®, Skénan®,
Moscontin®, Durogésic®
EVA, pour Aspirine :
risque hémorragique,
brûlures gastriques
Constipation,
somnolence, vertiges,
nausées, difficultés
respiratoires
Constipation pour les
morphiniques, nausées,
vomissements, dépression
respiratoire, sédation.
! Attention aux
surdosages !
Corticoïdes
AINS
Indications
Permet de lutter contre le
processus inflammatoire de la
maladie
Pathologies inflammatoires
chroniques ou aigües
Actions
Anti-inflammatoire, antalgique,
antiallergique, immunosuppresseur
Anti-inflammatoire, antalgique,
antipyrétique
Spécialités
Solumedrol®, Cortancyl®
Profenid®, Advil®, Nurofen®
Effets secondaires
ulcère gastroduodénal, hémorragie
digestive, hyperglycémie, diabète,
rétention sodée et hydrique, acné,
insomnie, excitation…
Nausées, diarrhée, ulcère
gastroduodénal, hémorragie
digestive, néphro- et hépatotoxicité, réactions allergiques,
asthme, bronchospasmes
Surveillances
- Chute de la TA, vomissements bruns ou rouges, méléna,
Les traitements non
médicamenteux
- Massages
-Contention (corset de maintien lombaire, collier en
mousse…)
- Chaleur, froid
- Relaxation
- Kinésithérapie
- Sophrologie…
Évaluation de la douleur :
Nous ne développerons pas cette partie car elle sera
étudiée dans l’exposé suivant sur « l’évaluation de la
douleur »
III- Gestion de la douleur…
Chez l’enfant
Avant 1991, les études disaient que les enfants
étaient insensibles à la naissance et qu’en raison du
développement incomplet du cortex cérébral ils n’étaient
capables d’aucune mémorisation avant l’âge
approximatif de 6 mois.
En 1991, des études prouvent que le prématuré et le
nouveau né possèdent dès la 26ème semaine de vie
intra-utérine, les structures métaboliques et
fonctionnelles pour percevoir la douleur.
De plus, il a été récemment démontré qu’une
douleur subie en période néonatale pouvait modifier les
réactions comportementales futures de l’enfant.
Pourquoi traiter la douleur de l’enfant ?


Raisons évidentes d’éthique et légales
Raisons médicales :
Complications cardiovasculaires, respiratoires (immobilité),
thromboemboliques, réactions psychologiques)
Quels types de douleur l’enfant peut-il ressentir ?

Douleur nociceptive : consécutive à un traumatisme, une
blessure ou un traitement, elle dure depuis moins de 6
mois, habituellement son intensité diminue
progressivement après l’épisode initial. Facile à
diagnostiquer car se manifeste de façon typique : pâleur,
position antalgique, changement des paramètres
physiologiques

Douleur neurogène : causée par l’irritation ou la
destruction partielle ou totale d’un nerf après un
traumatisme ou une lésion osseuse, ligamentaire ou
nerveuse.

Douleur récurrente ou rebelle : dure depuis 3 à 6 mois,
absence de signe apparent de la douleur mais présence
d’asthénie, dépression, insomnie.

D’origine psychogène : douleurs qui n'ont aucune cause
somatique. Quelquefois le somatique et le
psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du
temps les douleurs proviennent d'un retentissement
psychologique (somatisation d'un désordre émotionnel,
hypocondrie...)

Douleur liée aux soins : prélèvements sanguins,
ponction lombaire, pose de sonde, pansements…

Donc : Tout soin douloureux doit être anticipé : informer
l’enfant et ses parents, favoriser la présence des
parents, préparer l’enfant et le faire participer, choisir un
matériel adapté, installer confortablement l’enfant,
utiliser des moyens pharmacologiques et non
pharmacologiques.
Traitement de la douleur :
Moyens non pharmacologiques de traitement de la
douleur utilisables chez l’enfant : hypnose, relaxation,
massages, distraction, musique, lait maternel chez le
nouveau-né, participation des parents, acupuncture,
Imagerie mentale ( ou visualisation : apparentée à
l'autohypnose, l’imagerie mentale est une technique qui
vise à mettre en œuvre les ressources de l'esprit, de
l’imagination et de l’intuition pour augmenter son mieuxêtre. La visualisation est cette capacité mentale que
nous avons de nous représenter un objet, un son, une
situation, une émotion ou une sensation. Selon son
intensité, cette représentation peut déclencher plus ou
moins les mêmes effets physiologiques que le ferait la
réalité.)
Moyens pharmacologiques : Emla ® MEOPA ® ou
KALINOX ®(Protoxyde d’azote), solutions sucrées chez
le nourrisson (en complément de l’Emla ®), traitements
habituels de la douleur chez l’adulte, avec une posologie
adaptée.
Chez l’enfant, la douleur n’est pas toujours facile à évaluer,
l’observation est donc primordiale :
Signes directs de la douleur
Atonie psychomotrice
Anxiété

Position antalgique au repos et dans le
mouvement

Protection des zones douloureuses

Plaintes avec localisation des zones
douloureuses

Réaction durant les examens des
zones douloureuses

Résignation

Repli sur soi

Apathie (état de fatigue physique ou
intellectuelle profond)

Lenteur et rareté des mouvements

Nervosité, agressivité, irritabilité

Pleurs fréquents

Contrôle lors de la mobilisation
Chez la personne âgée



•
•
•
- Idée reçue : « La douleur est moins forte chez la
personne âgée »
Douleur fréquente
Difficulté d’établir le diagnostic en gériatrie :
La personne âgée minimise ses symptômes avec
l’idée « qu’il ne faut pas se plaindre » ou encore que
« la douleur est une composante normale de la
vieillesse ou de la maladie »
Perte des capacités d’expression verbale (démence
évoluée, aphasie, confusion)
Signes atypiques (mutisme, repli sur soi ou
dépression)


Douleurs nociceptives
Douleurs neurogènes : Difficiles à traiter, souvent
associées à des dyesthésies. Elles sont soient
continues (brûlures), et plus ou moins déclenchées
par un stimulus (toucher, changement de position,
froid…)
 Principes généraux du traitement antalgique.
En soins palliatifs
Définition :
Ce sont des soins actifs dans une approche globale
de la personne atteinte d’une maladie grave,
évolutive et terminale
Selon l’OMS en 2002: « C’est une approche
qui favorise la qualité de vie des patients et des
proches face aux problèmes associés à une
maladie mettant en jeu le pronostic vital, au moyen
de la prévention et du soulagement de toute
souffrance, par le repérage, l’évaluation rigoureuse
et le traitement de la douleur et tous les autres
problèmes physiques, psychosociaux et spirituels
».
Le concept du soin en palliatif
Les soins palliatifs englobent essentiellement:
Les soins de la continuité de la vie
Le soulagement des symptômes dont la douleur et
leur évolution
L’accompagnement psychologique, social, existentiel
du patient et de ses proches
Une réflexion éthique
Les soins palliatifs: Objectifs
-
-
-
-
-
Soulager la douleur physique ainsi que les autres
symptômes.
Prendre en compte la douleur psychologique, sociale
et spirituelle.
Les soins palliatifs et l’accompagnement considèrent
le malade comme l’être vivant et la mort comme
processus naturel.
L’indication des opioïdes n’est pas le stade terminal
mais l’intensité de la douleur palier III de l’OMS
Lorsqu’une douleur aiguë ou chronique est rebelle
aux autres antalgiques, la décision de mise sous
morphine est indépendante du temps qui reste à
vivre.
L’IDE en soins palliatifs
Auprès du patient :
- évaluation de la situation (recueil de données
diagnostics IDE…)
-proposition d’un projet de soin en accord avec le
patient; l’équipe et l’entourage.
-réflexion éthique et aide aux décisions
-réévaluation et suivi de la situation pour adapter en
équipe le projet de soin le plus pertinent
Auprès de l’équipe référente :
- Participation aux réunions de synthèse
pluridisciplinaires dans les services pour aider à
l’élaboration du projet de soins
- Soutien de l’entourage familial
- soutien de l’équipe participant à la prévention de
l’épuisement professionnel : sens du soin à
l’approche de la mort.
- Mise en lien des différents acteurs : soignants,
malades, famille, secteur social, médico-social pour
mettre en place un projet de soins palliatifs compris et
partagé par tous.
Soins palliatifs : Conclusion
Appréhender la personne en soins palliatifs c’est partir
de la description qu’elle fait de sa douleur, de sa
souffrance, avec ses propres mots
Mais un questionnement sur les pratiques
de soins demeure indispensable et
essentiel.
IV- Le soignant face à la douleur
Le soignant est confronté tous les jours à la douleur des
patients. Celle-ci est propre à chacun.
Le traitement de la douleur doit être personnalisé.
La douleur sera réévaluée régulièrement, chacun réagissant
au traitement de façon différente.
L’infirmière se doit de respecter les protocoles anti douleur
de l’établissement.
De plus en plus la douleur provoquée par les soins est
importante.
Pour une meilleure prise en charge de la douleur un travail
en équipe pluridisciplinaire est important.
Il arrive parfois qu’une équipe ait épuisé toutes ses
ressources en matière de lutte contre la douleur, dans ce
cas là, elle peut faire appel au
« Centre d’activité douleur et soins palliatifs »
Il est situé à l’HPM et a pour mission principale de prendre
en charge la douleur chronique.
Il regroupe l’unité mobile de soins palliatifs et la
consultation d’évaluation et traitement de la douleur. Le
CLUD émane de cette consultation.
Procédure de la demande + critères de la douleur
Autres missions :
● Prise en charge de patients algiques dans les services
hospitaliers (douleurs chroniques et rebelles)
● Information et formation (IFPM, CESU, maison de
retraite, cliniques) et formation d’une vingtaine d’infirmière
au CHRO qui permettent un relais dans les services.
Le Comité de Lutte contre la
Douleur
C’est un observatoire de la prise en charge de la douleur au
CHRO.
Composition et Fonctionnement
Ses missions :
•
Développer l’information sur la douleur dans les services,
•
Proposer des formations au personnels médicaux et
paramédicaux,
•
Améliorer la qualité de l’évaluation et du traitement de la
douleur,
•
Diffuser et développer les outils, observer et évaluer les
pratiques et informer les patients.
V- Rôle de l’Infirmière






Identifier les soins potentiellement douloureux
Mettre en place des mesures préventives
(médicamenteuses ou non)
Voir, entendre et croire la douleur,
Soutenir la détresse sous-jacente
Aider la personne à verbaliser sa douleur, son site, la
qualifier et la quantifier
Observer les comportements et leurs modifications
spontanées ou au décours d’un soin (les crispations,
mimiques, gémissements, cris, retraits, gestes de
protection de zones)




Assurer les conditions d’un confort physique et
psychique
Transmettre les observations au corps médical pour la
mise en place d’un traitement préventif et curatif si
besoin et informer l’équipe par une transmission ciblée
au dossier de soin.
Suivre les effets du traitement mis en place
(soulagement) ainsi que leurs effets secondaires
Évaluer en continu la douleur afin d’éviter sa récidive.
CONCLUSION
Pour nous, la prise en charge de la douleur est une réalité :
La prise en charge de la douleur est une priorité de soins, on
se doit de la soulager, c’est un problème de santé publique.
Depuis 1991 de nombreux progrès ont été accomplis et le
cadre juridique s’est adapté pour permettre une meilleure
prise en charge de la douleur.
A l’hôpital on peut noter qu’il existe de plus en plus de
protocoles posés systématiquement et de plus en plus en
prévention.
Les mœurs ont évolués, il est maintenant anormal de souffrir.
Mais…
… c’est aussi un mythe
Tous les patients ne sont encore pas écoutés, entendus et
compris comme ils le devraient, leur douleur n’est pas
toujours prise en compte.
L’objectif 0 douleur serait irréaliste, compte tenu du fait que
la douleur est propre à chacun.
Il est de notre devoir en tant que
professionnel de santé d’entendre,
d’écouter de reconnaître, d’évaluer et de
traiter la douleur.
Bibliographie
Dictionnaire Le Robert
Entretien au Centre d’Activité Douleur et Soins Palliatifs
Cours de 1ère, 2ème et 3ème année
L’infirmière et les soins aux personnes agées (Edition Masson)
Douleurs, compétences et rôle infirmier (Edition Med-line)
http://www.pediadol.org
http://www.chu-sainte-justine.org/ (fichier pdf)
Http://www.sante-gouv.fr
http://www.charte-douleur.fr
http://www.chr-orleans.fr