Marie Reynaud
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Complications respiratoires post –opératoire de chirurgie oesophagienne Marie Reynaud DESAR Saint Etienne • Chirurgie carcinologique • Diminution objective de mortalité – 30% avant 1980 – Moins de 5% dans séries récentes Walsh NEJM 1996 • Population plus âgée ( pic entre 60 et 70 ans ) • Résécabilité en augmentation • Techniques adjuvantes : chimiothérapie radiothérapie • Complications respiratoires : – incidence stable : 10 à 20% selon séries – 60% de la mortalité globale Complications de la chirurgie oesophagienne Type de chirurgie • Lewis-Santy : – double abord : thoracotomie , laparotomie – Anastomose thoracique + curage mediastinal • Akiyama : – Triple abord avec anastomose cervicale – Sous-carénaire voire épidermoïdes • Sweet : abord unique • Oesophagectomie transhiatale • Fonction localisation de tumeur Mécanismes de survenue des complications Ventilation per opératoire • Ventilation mono-pulmonaire • Traumatisme poumon ventilé : – Volotraumatisme – Contraintes chirurgicales • Lésion membrane alvéolo capillaire – Réexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusion – « hyper perfusion » du poumon ventilé – Lésions innervation bronchique lors du curage ? • Atélectasies de résorption < Fio2 élevées Syndrome restrictif post opératoire – – – – – Dysfonction diaphragmatique Iléus post opératoire Rigidité thoracique post thoracotomie Limitation algique Maximal dans premières heures suivant intervention et persistance 1 à 2 semaines – modification régime ventilatoire • Diminution Cv ( 20 à 30%) et CRF • augmentation de FR ( 20% ) Dureuil BJA 1987 Warner Anesthesiology 2000 => Hypoventilation alvéolaire et atélectasies Mécanisme des complications • Troubles ventilatoires postopératoire – Atélectasies traitées par fibroaspiration – Même minimes font le lit des pneumopathies Fujita Am J Surg 1995 • Pneumopathies bactériennes – Inhalation +++ • reflux gastrique ou bilio-digestif si pylorotomie • Trouble déglutition – Atélectasies et modification de flore endogène SDRA – 13 à 27% des patients Schilling BJA 1998 soit 71% mortalité Tandon BJA 2001 – Lésion capillaire per opératoire – Diminution de résorption lymphatique de 50% Slinger J Thor Vasc Anesth 1995 – Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98 et tabagisme OR=10 ( p=0,04 ) Tandon BJA 2001 Complications chirurgicales • Section récurrent – Trouble déglutition – Diminution du réflexe de toux • Désunion anastomotique • Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies ) • Hémothorax , chylothorax , pneumothorax Fdr complications respiratoires • Age > 60-65 • Histologie : – 24% épidermoïdes – 15% adénocarcinomes • Radiothérapie : dose >= 45 Gy Wang Int J oncol Phys 2005 Abou-jawde Chest 2005 Tabagisme non sevré ( 8 semaines ) Obésité Pathologie respiratoire pré existante Brooks-Brunn Chest 1997 nb : 400 chirurgie abdominale Evaluation pré-opératoire • Tolérance à l’exercice : le plus discriminant – Interrogatoire – Test de marche pendant 6 mn ( 200m ) • EFR – VEMS < 50% th – VEMS/CV < 60% th – PaO2 < 65 mm Hg et PaCO2 > 45 mm Hg Brooks chest 1997 Szekely chest 1997 • Trouble ventilatoire non réversible Szekely chest 1997 Préparation • Kinésithérapie de préparation • Education • Support nutritionnel – Régression de dénutrition préop grâce aux thérapeutiques adjuvantes – Albuminémie < 39 g/l – perte poids > 10% poids total => Indication de support nutritionnel pré opératoire avec immunonutriments Per opératoire • Limiter barotraumatisme : petits volumes • Limiter FiO2 • Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h) • Analgésie péri-médullaire • Antibioprophylaxie Post opératoire Analgésie Extubation précoce Amélioration de mécanique ventilatoire Kinésithérapie Mobilisation précoce VNI Prévention inhalation associée à augmentation PNP Objectif de l’analgésie post opératoire : récupération rapide des capacités respiratoires APD • Anesthésiques locaux +/-morphiniques • Optimisation mécanique ventilatoire • Modulateur : – réflexes inhibiteurs de l’activité diaphragmatique – vasodilatation du greffon ? – inflammation liée traumatisme chirurgical • Douleurs projetées inaccessibles à l’ALR Qu’elle est la place de la VNI ? Chirurgie cardiaque en préventif – CPAP/ spirométrie incitative atélectasies , CRF Stock Chest 1987 – Amélioration Vt , VEMS et PaO2 ( nb : 96 ) Matte Acta An Scand 2000 Chirurgie pulmonaire – Etude physiologique nb : 10 Amélioration oxygénation Absence augmentation fuites au niveau drains Aguilo Chest 1997 – Curatif VNI ( BIPAP ) vs ttt standard nb : 48 Résection pulmonaire Diminution intubations et mortalité Auriant AJRCCM 2000 Diminution significative nb intubation et mortalité Auriant AJRCCM 2001 Chirurgie abdominale nb : 72 Jaber Chest 2005 – Détresse respiratoire aigüe post opératoire – Evite intubation dans 67% cas – Critères prédictifs échecs • Hypoxie plus sévère à PEC • Amélioration de PaO2 plus faible nb : 202 Squadrone JAMA 2005 – CPAP 7,5 vs oxygénothérapie – Diminution significative intubation , PNP , sepsis Jaber Chest 2005 Conclusion • Pathologie sévère et chirurgie agressive • Diminution de l’incidence des complications avec l’amélioration récente de prise en charge • Indications plus large pas en faveur diminution des risques • Effort plus particulier dépistage patients à risque et prévention • Place de VNI et modalités de réalisation à évaluer
