[email protected] http://biologiepathologie.chru-lille.fr/ Maladie auto-immune : rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) conduisant à un dysfonctionnement des l’organe(s) cible(s) associé ou non à un processus inflammatoire systémique. Évolution chronique, par poussées. Exceptionnellement en relation avec un agent pathogène ou toxique identifié Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison (même si progrès +++ avec les biothérapies). Spécifiques d’organe • Diabète • Thyroïdite • Myasthénie • Cytopénies • Anémie de Biermer ... 2 grands types de MAI Non Spécifiques d’organe • Polyarthrite rhumatoïde • Lupus érythémateux systémique • Maladie de Gougerot Sjögren • Sclérodermie • Dermato-polymyosite • Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) • Vascularites... Troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante). Éminemment variable en fonction de la pathologie à laquelle on s’intéresse Quelques exemples Dysthyroïdies auto-immunes 1% chez la femme qui est touchée 5 à 10 fois plus souvent que l'homme. Diabète : 4 0/00 Polyarthrite rhumatoïde : 1% Syndrome de Gougerot-Sjögren : 10 à 5 0/00 (chez la femme) Lupus érythémateux systémique : 5 à 1 0/00 (chez la femme) Clinique Imagerie Histologie Biologie Maladies auto-immunes spécifiques d’organe : Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies, ...) Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie) Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe: Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, …) Identifier la maladie auto-immune = démarche diagnostique (spécificité des Ac = les antigènes qu’ils ciblent) Valeur pronostique (Ac anti-ADN natif et lupus) Diagnostic Pronostic Évolution VH VL Biologie CL Biologie ? Biologie ? CH Traitement Biologie ? Spécifiques d’organe Symptomatologie fonctionnelle évidente : - Diagnostic (±) aisé - Nombre de marqueurs ± limité Non Spécifiques d’organe Symptomatologie fonctionnelle ± évidente (signes cliniques partagés) - Diagnostic ± difficile - Nombre de marqueurs ± importants - Pertinence ± évidente Spécifiques d’organe - restreindre la prescription à l’essentiel (quel organe cible) - (évaluation évolution, pronostic…) Non Spécifiques d’organe - NFS, VS, Électrophorèse des protéines (Hypergammaglobulinémie) - Retentissement fonctionnel d’un organe cible (le rein, les poumons…) - une prescription limitée, une démarche hiérarchisée On ne sait pas (toujours) quelle cible antigénique on cherche (exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe) • Hématologie : NFS, VS TP/ TCA Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous « immunologiques » ! = on peut aboutir au diagnostic sans les autoanticorps • En fonction des signes d'appel (fonction rénale, …) • Immunologiques : Marqueurs spécifiques • Exploration du complément CH50, C3 C4 Hiérarchiser la prescription ! Examen cutanéo-muqueux Rash Érythrodermie Purpura Nodules Ulcérations muqueuses Examen articulaire Rythme inflammatoire ? Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale Atteintes viscérales Rénale hématologique hépatique … € Économie FR CCP Ac anti-nucléaire (ANA/ FAN) + Complément ANCA Ac anti-tissus Ac antiphospholipides Connectivites Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie) Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire Appareil (neuro)musculaire Connectivites Fonction de l’organe cible (rénale, pulmonaire, articulaire …) Il peut exister des marqueurs spécifiques dont la présence traduit l’agressivité de la maladie (ce n’est pas systématique !!) Marqueur de poussée (/rémission) Marqueurs d’efficacité thérapeutique idéalement (en pratique : non) Diagnostic biologique des Connectivites « Débrouillage » « Pré-orientation » « Identification » Existe-t-il des Ac ? Des Ac « pathogènes » ? Le(s)quel(s) ? ± à l’unité Identification 1, 2 … spécificités 3 Pré-orientation Débrouillage 2 1 ~8 spécificités > 30 spécificités Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Cellules HEp2 Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80 > 1/1000 ème) Test d’identification Test de dépistage ELISA/ EIA (ou) Recherche d’Ac anti- Ag nucléaires solubles : Débrouillage IFI sur HEp2 Immuno-dots + (ou) Ouchterlony SS-A SS-B Sm RNP Scl-70 Jo1 + Test de Farr et Recherche d’Ac ADN double brin + (ou) IFI sur Crithidia luciliae Systématiquement ! Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge) Prévalence : 15-50/105 habts Âge : entre 20 et 40 ans Clinique : (évolution par poussées) Syndrome inflammatoire (AEG) Alopécie, Rash discoïde (malaire) Photosensibilité Ulcérations bucco-pharyngées Arthrites non érosives Sérites Néphropathies Atteintes neurologiques (Convulsions, ...) Critères de L'ACR révisés en 1998 Biologie : Syndrome inflammatoire Anémie hémolytique (Coombs) Leucocytes < 4000 Lymphocytes < 1500 (ou) Thrombopénie < 100 000 Protéinurie > 0,5g/l Ac anti-ADN natif Ac anti-Sm Ac anti-PCNA (Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée) Ac anti- Fréquence 95% Nucléaires DNA natif Sm Caucasiens Noirs (US) PCNA 70-95% (U1 Sn)RNP 20-40% SSA 20-70% 5-10% 20-30% 3% 10-50% Ku 2-10% Exploration du complément ? CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale C3c ┴ (ou ) (+++) C4 ou (Neuro) lupus 5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Phospholipides Histones (Grossesse ) SSB Ribosomes Spécificité 30-50% > 70% (Lupus induit = Ac anti- histones isolés ) Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796 Diagnostic ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL… Formes cliniques Évolution Pronostic Ac anti-ADN natif, CH50 : Formes systémiques (graves) APL Ac anti-SS-A : Formes localisées, cutanéo-articulaires Complications de la grossesse Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA) Ac anti-ADN natif (titres) Attention ! Thromboses : bilan de SAPL Traitement Ac anti-ADN double brin (ADN natif) Lupus Ac anti-Sm SHARP Ac anti- RNP Ac anti-SS-A Ac anti-SS-B Ac anti-Scl70 Sclérodermie(s) Syndromes de Sjögren Quels sont les Ac susceptibles d’être identifiés par les laboratoires de références Ac anti-Centromère Ac anti-ARN polymérases Scléromyosite Ac anti-nucléoles (PmScl) Polymyosite (syndrome des anti-synthases) Ac anti-Jo1 Ac anti-PL7 Ac anti-PL12 Ac anti-Mi2 Dermatomyosite Ac anti- KU Voir : http://www.images.cri-net.com/ Connectivites indifférenciées http://biologiepathologie.chru-lille.fr/ rubrique « cours en ligne » Images : Clinique et histologie http://www.images.cri-net.com/ IFI : http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm