Attraction, intégration, maintien en emploi et désertion

Attraction, intégration, maintien en
emploi et désertion
Enjeux liés à l’organisation du travail
C . Dallaire, 24 octobre 2008
Solutions sont politiques
 Santé : milieu politique
 Des politiques comme solutions
Contexte de décision dans les systèmes de
santé publiques : politique
Les systèmes de santé publique sous l'influence de différents acteurs
•
Doivent équilibrer par un processus de compromis et de négociations délicates, un nombre
d'intérêts divergents, de forces et d'influence :
–
Le parti du gouvernement au pouvoir est un des groupes en compétition qui comprend également
•
•
•
•
•
•
•
•
•
–
le parti d'opposition,
les fonctionnaires,
le système juridique,
l'industrie
le monde des affaires,
l'église,
les syndicats,
les médias
les électeurs.
Le réseau s'étend même plus largement dans le monde contemporain pour inclure
•
•
•
les politiques et la législation des autres pays,
les compagnies multi nationales
le Fond monétaire international et la Banque Mondiale.
(Hart, 2004)
Des politiques
Des politiques conduisant à réorganisation des systèmes de santé dans un
mouvement plus large de responsabilisation des individus, de participation des
milieux de vie et des communautés et de recherche d’efficience
• Diminution du recours à l'hospitalisation
• Augmentation de la standardisation des processus
• Augmentation de l'informatisation et de l'utilisation de l'information
administrative pour prise de décision
« Des systèmes de santé contemporains viseront à démanteler les hiérarchies
professionnelles indépendantes du passé et offriront des passerelles, des liens
et des opportunités appliquées sur le système, peu importe où un membre du
personnel a débuté sa carrière » (Davies, 2003).
Initient des changements sans la collaboration des professionnels ou des changements initiés seulement
à partir des préoccupations professionnelles: n’ont pas réussi à reconfigurer la main d’oeuvre
Pénurie: Solutions de substitution
Low road:
• Ajouts d’emplois non spécialisés avec
formation courte
• passerelle vers d’autres formations (Ex: inf.)
très difficiles
• Recrutement de femmes avec expériences,
pauvres, immigrantes, minorités
• Classes salariales peu élevées
(Thornley, 2003)
Décisions politiques basées sur les résultats
probants ?
Problème de main d'œuvre et de pénurie
d'infirmière
 Quelles solutions ?
 Lesquelles sont proposées? Par qui ?
 Quelles conceptions des soins représentent-elles ?
Sous-système politiqu e: Main d 'oeuvre
apprentissage
connaissances
Acteurs
Coaliti on
A
Coaliti on
B
Croy ances
Valeurs
Croy ances
Valeurs
s
valeurs
Politique
Main
d'œuvre
inf irmi ère
Contraint es et ressources des
acteurs du sous-système
Événe ments dans l'env ir onne ment
externe
Change ments dans opinion pub li que
Change ment dans la coaliti on
gouve rnan te du système politique
Déc isi ons et im pacts des autres sous systèmes
Adap té de Advoca cy Coaliti on Framework (Sabatier & Jenkins-Smit h, (1999); Turgeon ,
Gagnon , Dall air e (2007)
Critères de décisions
Vie humaine
Valeurs, croyances
Considérations
économiques
Connaissances
Autres
Croyances des acteurs
Trav ail
fémi nin
Ni
H
Ni
Voca tion
C
Lev
Art
H
Wie
Science
Pa Lev Ro
Nur sing
Interv ention
thérapeutique
Rop Neu B
Caring
Be/Wr L W
L
Pe
B
Ad
Processus
interpersonne l
N Or Pe R K
We T Er
Art hu manis tique et
science
Ab Ad J H O Rog
Rog
Hilt on, P.A. (1997). Theor etic al perspectives of nursing: a review of the lit erature .
Journal of Advanc ed Nursing (26) 1211-1220
Problème de main d'œuvre infirmière
A
 Réorganiser travail
 Déléguer soins de
base
 Superviser
 Ajouter rôles dans
domaine médical
B
 Cibler rôles et
fonctions selon
savoir infirmier
Problème de main d'oeuvre
La prise en considération des soins infirmiers dans l’élaboration des
politiques publiques ne devrait pas se limiter
 la définition d’un ratio infirmière/patients
 la recherche d’un ratio plus élevé d’infirmières
Où les connaissances des soins infirmiers peuvent-ils mieux servir les
patients, la population et la société ?
Dallaire et Dionne, 2007
Solution à la pénurie ?
Que font ?
Que savent?
•Hegyvary (2001)
•Meleis (2005)
•Peplau (1999)
Décisions politiques à saveur économique
Un changement sans pareil des systèmes de santé
dans le contexte de contraintes budgétaires
justifiées par des contraintes budgétaires
et surveillées sur le plan des budget
Surveillance des indicateurs d'efficacité;
Durée de séjour, coût unitaire, coûts selon les DRGs, etc.
Composition du personnel:
diminution du nombre de gestionnaires et de personnel soignant, remplacement
d'infirmières pas du personnel dont le salaire est moins élevé
Résultat: perte pour les soins infirmiers par des analyses
économiques étroites, écartant de véritables indicateurs
Analyses économiques
construire un plan d’affaire en faveur des SI
 Les comparaisons internationales montrent que les
pays occidentaux ayant les plus haut taux de burnout
sont également ceux où on retrouve les durées de
séjour les plus courts
 Les recherches suggèrent qu’un taux élevé de burnout
est un facteur contribuant à un roulement très
dispendieux de personnel (Aiken et al, 2002) est
associé à l’insatisfaction des patients (Valey, Aiken, et
al, 2004) et constitue une menace à leur sécurité
(Aiken, 2005)
 (Aiken, 2008)
Analyses économiques
construire un plan d’affaire en faveur des SI
 Because institutions are not directly
compensated for providing nursing care, unlike
physician services, there is little motivation for
providing the right "dose" of nursing to meet
patients' varying needs.
 (Aiken, 2008)
Analyses économiques
construire un plan d’affaire en faveur des SI
 the strongest component of a business case for nursing,
that is, that more nursing may pay for itself by
preventing costly adverse patient outcomes.
 For example, better nurse staffing in nursing homes
results in reduced use of hospital emergency room
visits and inpatient stays for nursing home patients
(Aiken, Mezey, Lynaugh & Buck, 1985).
 (Aiken, 2008)
Analyses économiques
construire un plan d’affaire en faveur des SI
 Aiken et coll. In a 20-hospital study of inpatients AIDS
care, found that Magnet hospitals achieved better riskadjusted patient outcomes without higher overall
expenditures
 They concluded that contrary to popular opinion, both
lives and money could be saved by replacing LPNs in
hospitals with RNs (Needleman, Buierhaus, Stewart,
Zelevinsky, and Mattke, 2006).
 (Aiken, 2008)
Rétention
Solutions: qui veut-on attirer ?
 McCobby (2006)
 Affiliatifs
Résultats des études canadiennes montrent que la
pénurie résulte



Du moins en partie d'un environnement professionnel qui pousse à
l'épuisement le personne infirmier d'expérience et qui décourage les
nouvelles recrues d'embrasser la profession
Les infirmières très stressées et exposées aux blessures ont des
taux d,absentéisme et d'invalidité plus élevés que les membres de
toute autre profession
Même si une charge de travail accrue augmente la productivité à
court terme, elle engendre des coûts à long terme puisque le stress
et la maladie affectent le jugement et réduisent la productivité des
infirmières
Résultats montrent
 Une pratique courante des employeurs de
demander aux infirmières de faire des
heures supplémentaires plutôt que de
combler les postes vacants ou d'en créer
de nouveaux tend à exacerber la situation
V. FACTEURS EXPLICATIFS …
Cercle auto-entretenu de la pénurie
Pénurie
quantative et
qualitative




Malaise
professionnel
ABSENTÉISME
Désertion


Détérioration de
la qualité des
soins
Surcharge
Temps
supplémentaire
Facteurs
modérateurs
Lapointe, Dallaire et al, 2004
Hôpitaux magnétiques
• Ratio inf./pat plus élevé
• Relation de collaboration avec les médecins
• Participation aux décisions reliées aux soins
• Structure organisationnelle aplatie
• Utilisation limitée d'infirmières d'agences
• Pourcentage plus élevé d'infirmière bachelières
• Investissement dans la formation et l'expertise
Robinson, C., (2001). Magnet nursing services recognition: transforming the critical care
environment AACNClinical Issues. 12(3), 411-423
.
Hôpitaux magnétiques
Des gestionnaires:
–
–
–
–
Visibles
Accessibles
Gestion participative
Reconnaissance de l'autonomie des infirmières
Russell, C.C. (2001). Magnet hospitals use culture, not wages, to solve nursing shortage.
Journal of Health care Management. 46(4),224-227
Culture organisationnelle
• Honore la mission "SOIN"
• Identifie et soutient les leaders émergents
• Incite les infirmières à donner leur
suggestions
• Implante les suggestions des infirmières qui
favorisent de meilleurs soins
Russell, C.C. (2001). Magnet hospitals use culture, not wages, to solve nursing
shortage. Journal of Health care Management. 46(4),224-227
Hôpitaux magnétiques
• Ratio inf./pat plus élevé
• Relation de collaboration avec les médecins
• Participation aux décisions reliées aux soins
• Structure organisationnelle aplatie
• Utilisation limitée d'infirmières d'agences
• Pourcentage plus élevé d'infirmière bachelières
• Investissement dans la formation et l'expertise
Robinson, C., (2001). Magnet nursing services recognition: transforming the critical care
environment AACNClinical Issues. 12(3), 411-423
.
Hôpitaux magnétiques
Des gestionnaires:
–
–
–
–
Visibles
Accessibles
Gestion participative
Reconnaissance de l'autonomie des infirmières
Russell, C.C. (2001). Magnet hospitals use culture, not wages, to solve nursing shortage.
Journal of Health care Management. 46(4),224-227
Culture organisationnelle
• Honore la mission "SOIN"
• Identifie et soutient les leaders émergents
• Incite les infirmières à donner leur
suggestions
• Implante les suggestions des infirmières qui
favorisent de meilleurs soins
Russell, C.C. (2001). Magnet hospitals use culture, not wages, to solve nursing
shortage. Journal of Health care Management. 46(4),224-227
Diagramme des solutions
Adaptatio n ˆ l'acuitˇ
de la condition des patie nts
Actions internes

Crˇer u ne ˇqu ipe volante pour
les soins critiques

II

Augmenter le % de TCR et
rˇdu ire la prˇcar itˇ ; amˇ li orer
les postes temporaires et ˆ
temps partiel
Revoir la composition
professionnell e et non
professionnel des ˇqu ipes

Projets
spˇciau x
IV
Ajout de ressources
spˇc iali sˇ es (cli niciennes)

Revoir le ratio
expertes / novices


Mentorat
Dˇ veloppement professionnel par
participation aux projets spˇc iaux
Rehaussement des compˇtences
Actions externes
Actions internes
Stabilisation
des ˇquipes

Formation continue


All onger la pˇr iode
dÕorientation
I
Dˇgager du temps pour les
projets spˇc iaux

III

Favoriser le retour aux ˇ tudes


Embauche de bacheli ¸res
Actions externes
Chevauchement
des horaires
Rˇ munˇra tion Ē en nature Č :
congˇs suite au dˇp ™td'un projet,
possibili tˇ d'accˇder au r ™le de
mentor, au r™le de superviseur de
stage, etc.
Conclusion
 L’importance de favoriser chez tous les acteurs
une meilleure compréhension de ce que sont les
soins infirmiers devient évidente (Davies
2004).
 Reconnaître et comprendre la position
complexe et ambiguë des soins infirmiers dans
les systèmes de santé. limitées, à comprendre
où l’ajout de soins
Soins critiques
Attraction et retention
Solutions
Plan
1. Solutions générales
2. Solutions particulières
Hôpitaux magnétiques
 Ratio inf./pat plus élevé
 Relation de collaboration avec les médecins
 Participation aux décisions reliées aux soins
 Structure organisationnelle aplatie
 Utilisation limitée d'infirmières d'agences
 Pourcentage plus élevé d'infirmière bachelières
 Investissement dans la formation et l'expertise
Robinson, C., (2001). Magnet nursing services recognition: transforming the critical care
environment AACNClinical Issues. 12(3), 411-423
.
Hôpitaux magnétiques
Des gestionnaires:




Visibles
Accessibles
Gestion participative
Reconnaissance de l'autonomie des infirmières
Russell, C.C. (2001). Magnet hospitals use culture, not wages, to solve nursing shortage. Journal of
Health care Management. 46(4),224-227
Culture organisationnelle
 Honore la mission "SOIN"
 Identifie et soutient les leaders émergents
 Incite les infirmières à donner leur
suggestions
 Implante les suggestions des infirmières
qui favorisent de meilleurs soins
Russell, C.C. (2001). Magnet hospitals use culture, not wages, to solve nursing
shortage. Journal of Health care Management. 46(4),224-227
Baumann, A., O’Brien-Pallas, L., et al. (2001) “Engagement et soins : Les avantages d’un milieu
de travail sain pour les infirmières, leurs patients et le système. Fondation canadienne de
recherche sur les services de santé. FCRSS:Ottawa

Charge appropriée : (mesurer la charge)

Allouer davantage des ressources : plus de personnel, des postes de coordinatrices
cliniciennes, davantage de personnel administratif et des commis aux soins

Prévisibilité – sécurité d’emploi

Soutien social de la part des superviseurs.

Affirmer l’identité professionnelle de l’infirmière
Baumann, A., O’Brien-Pallas, L., et al. (2001) “Engagement et soins : Les avantages d’un milieu
de travail sain pour les infirmières, leurs patients et le système. Fondation canadienne de
recherche sur les services de santé. FCRSS:Ottawa
(Suite)

Avoir plus de contrôle sur la pratique des soins infirmiers Éviter le gaspillage d’expertise

Promouvoir la participation des infirmières aux décisions touchant les soins.

Contrôle sur les horaires de travail : des horaires souples, des stratégies novatrices permettant aux
infirmières de travailler à plein temps mais avec des horaires adaptés à leur mode de vie.

Promouvoir le leadership dans les soins infirmiers.

Reconnaissance - primes selon niveau d’expérience; encourager les infirmières de grande
expérience à pratiquer le mentorat et la consultation ; valoriser le personnel infirmier en
reconnaissant ses grandes réalisations.
Kimball, B., O'Neill, E. (2002)“Health Care’s Human Crisis: The American
Nursing Shortage. National Reports and Recommendations, April. Health
Workforce Solutions. The Robert Wood Johnson Foundation. Princeton,NJ.
www.rwjf.org





améliorer le niveau de dotation de personnel
offrir des horaires flexibles, des mentors et des améliorations au niveau
ergonomique et de la sécurité au travail
promouvoir la participation et l’autonomie professionnelle dans les
décisions cliniques
développer les compétences nécessaires et l’expertise dans les soins
infirmiers de spécialité et dans le rôle de leadership.
Créer des standards additionnels pour l’environnement de pratique
professionnelle
Kimball, B., O'Neill, E. (2002)“Health Care’s Human Crisis: The American
Nursing Shortage. National Reports and Recommendations, April. Health
Workforce Solutions. The Robert Wood Johnson Foundation. Princeton,NJ.
www.rwjf.org
(Suite)



Développer et tester des nouveaux modèles de soins
Créer des options de travail pour les infirmières plus âgées
Utiliser des technologies qui contribuent à sauver du temps et
de l’argent et qui facilitent la prise de décisions cliniques
Résultats
Facteurs de retention
Trav aill er dans un hôpit al t ertiair e
Facteurs qui inc itent à partir
La quan tit é de temp s supplémentair e obli gatoir e
Apprentissage et défis accrus
App récier ses coll ègue d e trava il
Avo ir à travail ler à tout es les deux fi ns de semaine
Hôp it al sit ué p rès de sa résidence
La quan tit é de pression exe rcée
Horaires flexibles possibles
Manque de reconna is sanc e de l'anc ienne té
Salair es et avan tages intéressants
All ocation des patients non sécurit aire
Respect et reconn aissance des ges tionna ir es
Quan tit é de comp étence à maîtri ser à chaque
anné e
Horaires de trava il de 12 heu res disponibles
Meille urs salaires ail leurs.
Tiré de : Janney, M.A., Horstman, P.L., Bane, D., (2001). Promoting registered nurse retention through shared decision making.
JONA. 31 (10),483-488
Italie
 Fermeture de départements, fusion de
départements
 Fermeture de lits
 Mobilité du personnel pour combler les besoins
 Modification des quarts de travail
Nobili, A. et al, (2003) The strategies to overcome the shortage of nurses in 11 hospitals: a descriptive analysis .
Assistenza Infermieristica e Ricerca. 20(4). 203-210
Solutions particulières
Ajouter de la technologie

Améliorer la saisie de l'information, transmission

$$$$$

Prend souvent plus de temps à utiliser:


Exiger que la technologie rende le travail plus efficient et plus rapide
tout en accomplissant ce qu'elle est censée faire
Demandez vous si vous en avez réellement besoin avant
d'empoisonner l'existence des infirmières.
Neubauser, P.C. (2002). Building a high-retention culture in healht care. JONA 32(9). 470-478
Ajouter de la technologie
mais…..
 Infirmières ont détecté 83% des 730
complications alors que les moniteurs en
ont détecté 8% (Beckman, et al. 1996)
 Utilisation de moniteurs cardiaques ne
diminue pas la mortalité des patients ayant
fait un infarctus à moins d'être également
surveillé constamment pas du personnel
habile avec les moniteurs
(Hubner et al 1969; Lindsay & Bruckner, 1975; Bowman et Bruce, 1994; Creel, 1994)
Embaucher des infirmières plus
âgées
 Les infirmières ayant entre 41 et 60 ans : portion la plus stable
de la main d'œuvre
 Sentiment de maîtrise
 Avoir trouvé sa niche
Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of RNs' intention
to leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.
Embaucher des infirmières plus
âgées
Les retenir ?
Horaire plus flexible, stimuler la réorientation de carrière, promouvoir
le respect et le soutien entre collègues, soutenir le
développement professionnel par des défis
Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of RNs' intention
to leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.
Embauchez des bachelières
plus satisfaites
"Une meilleure scolarité semble mieux outiller les
infirmières pour naviguer dans les complexités
du système de santé."
"Un baccalauréat semble donner une meilleure
compréhension du contexte dans lequel sont
prodigués les soins "
Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of RNs' intention to
leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.
Faciliter le retour aux études
 Celles qui poursuivent des études seraient moins susceptibles de
vouloir quitter leur emploi.
Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of
RNs' intention to leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.
$$$
 Soutien pour études
Kingma, M. (2004).Economic Incentive in community nursing: attraction, rejection or
indifference? Human Resources for Health. Www.human-resourceshealth.com/content1/1/2
Plus de flexibilité dans l'horaire
1. Southampton General Hospital
Ex: contrat pour 180 sur une période de 8 semaines = donc peuvent varier d'une semaine à l'autre
2. West Suffolk Hospital Intensive Care Unit
sur appel selon la condition des patients. Si pas appelée, inf. fait des quart supplémentaires sur la prochaine cédule, fait
remplacements de dernière minute, ou congé attibués rétrospectivement
3. Salford Royal Hospitals Trust
travaillent à contrat pendant année scolaire seulement. Payé en calculant les heures annualisées et en répartissant le
salaire sur toute l'année.
4. Autres
quart de travail variables, utilisation flexible des vacances annuelles, liste de rappel
Royal College of Nursing. Critical Care Forum, Intensive and Critical Care Nursing, 2003, 19 257-266.
Moins de 30 heures semaines
Celles travaillant 30 heures et moins, avaient moins l'intention de quitter leur emploi
Rambur, B., Val Palumbo, M., McIntosh, B., Mongeon, J. (2003). A statewide analysis of
RNs' intention to leave their position. Nursing Outlook. 51 (4). 182-188.
Ajout de Personnel
 Les études américaines ont montré que les personnel auxiliaire
était utile seulement lorsque que la condition des patients est
suffisamment stable rendant les résultats prévisibles
 Suite à un appel pour exemples, deux hôpitaux américains ont
mentionnés être revenu à des équipes de soin composées
seulement d'infirmières dans unités critiques après une
augmentation des extubations.
Clarke, T., Mackinnon, E., England, K., Burr, S.F., Fairservice, L. (2000). A review of intenssive care nurse staffing
practices overseas: what lessons for Australia?. Intensive and Critical Care Nursing. 16, 228-242
Proposer des prêts de service
 3 à 6 mois
 Proposer un portefolio pour la durée:
orientation, résultats cliniques anticipés, journal de bord, analyse
d'incidents critiques, résumé du développement professionnel.
Richardson, A., Douglas,M, Shuttler, Hagland, M., (2003). Critical care staff rotation: outcomes of a survey
and pilot study. Nursing in Critical Care. (8)2, 84-89
Proposer des plans de carrière
Les perspectives de développement de carrière font diminuer
l’impact des horaires
Grande-Bretagne, questionnaire, 2987 infirmières d’hôpital, des hospices et à domicile.
Brooks, Ian, (2002) “Analysis of the relationship between nurse influences over flexible working and commitment to
nursing. Experience before and throughout the nursing career”, Journal of Advanced Nursing, 38 (2), 117-126.
Composition de l'équipe
infirmière en surplus
Dans une unité des soins intensifs, pour prendre soin de 9 patients:
 Une infirmière chef, et les infirmières soignantes (1;1) quatre
infirmières supplémentaires sont requises:

Supervision et orientation du personnel, gestion et assisante en cas
d'urgence; politiques qui exigent l'aide d'une infirmière supplémentaire
pour des procédures particulières (EX: administration de narcotiques, et
culot sanguins, etc.
Philipps, G., Chong, C., Gordon. P. (1983) Nurse staffing in internsive care units. Anaesth Intensive Care
11(2),118-124 cité par Clarke et al (2000)
Composition équipe
 Trois niveaux: Un projet pilote
1. Équipe volante: plein temps, temps partiel et 5 postes PRN et
un voyageur interne (contrats de remplacements de 12
semaines)
2. Centre: équipe régulière
3. Options:
ne pas travailler les fins de semaine
Avantage pour travailler dans plusieurs unités de soins
critique
Floyd, P.J., Harrington, L., (2004). Flexibility and Choice. One system's action plan for the nursing labor
.
shortage. www. Advancefornurses com/common/editorial.aspx?CC=10049
Divers
 Offrir des places de stages
Une infirmière d'expérience qui s'occupe de toutes les admissions
pour période de 10h00 am à 19h00 pm.
 Plan d'urgence pour lits (Bed disaster protocol).
 Bonne communication des cadres: démarche, langage
corporel, expressions faciales révèlent ce que vous pensez et
le respect ou non pour propos des infirmières
East Orange General Hospital, Kenexa www.Advancefornurses.com/nursestuff/managementbriefs.aspx
Facteurs associés à des services
infirmiers efficients et abordables
Établir une relation patient -infirmière efficace
les restructurations récentes ont eu plusieurs effets tels que diminuer
le ratio inf/patient, accroître le nombre d'infirmière à temps partiel
ou de remplaçantes, diminuer le soutien professionnel tel que
infirmières monitrices et gestionnaires infirmiers.
Résultat: satisfaction des patients et des infirmières diminués, burnout, augmentation de la durée de séjour (Aiken et al, 2001),
diminution de la qualité des soins tel que montré par indépendance
fonctionnelle, douleur, fonctionnement social, et satisfaction des
patients (McGillis Hall et al, 2001),
Conclusion