SP pers cegcie mcid 2012 2 Mo

Soins palliatifs et gériatrie
Clinique St-Amé
11 octobre 2012
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Présentation
• Mme D. 95 ans
• Vit à domicile avec son mari (même âge,
tr. cognitifs)
• Aide du CMS (7/7j)
• BSH, sauf tr. cognitifs connus, modérés
(MMS 26/30 en 2010)
• Fracture du col fémoral, ostéosynthèse
par prothèse céphalique (19.07.2012)
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Présentation
Complications post-op :
• OAP
• Anémie sur vomiss brunâtres sur gastrite
érosive
• AVC ischémique avec ½ synd faciobrachial D et dysarthrie
• TTT lors du transfert : Lisitril – KCl –
cipeco – Nexium – Symcora – Aspirine –
Tramal (p.o) et Clexane s-c
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
A l’admission
•
•
•
•
•
Aphasie (MMS non réalisable)
Ralentissement psycho-moteur
Force dans les MI très diminuée
Peu de mouvements spontanés
Escarres talons
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Evolution
• 1 épisode de DRS et dyspnée avec Trop + :
probable SCA
• Refuse rapidement les médic et la
nourriture
• On garde Aspégic et Nexium i.v. car a une
voie + Deponit
• Pas de mobilisation possible, clinostatisme,
régression
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Niveau d’aptitude
Seuil
d’incapacité
Chute et fracture !
Poursuite
du déclin
? Décision?
Seuil de survie
temps
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Problèmes
• Évolution défavorable (refus d’hydratation,
rejet alimentaire)
• Décision de prise en charge palliative à un
moment X : pourquoi, quand, comment,
par qui ?
• Pourquoi ? : déclin continu, impression
pronostique, attitude de la patiente, de son
entourage
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Problèmes
• Quand? : vu les troubles cognitifs, la
décision est probablement retardée; il faut
un certain recul pour apprécier l’évolution
plutôt défavorable
• Comment ? : capacité de discernement ?
sinon, directives anticipées ou
représentant thérapeutique ? Rien de tout
ça. Entretien famille indispensable
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Problèmes
• Par qui? : sur la base d’une évaluation
multidisciplinaire, entretien informatif avec
proches (pas eux qui décident), décision
finalement médicale (ouverture du dossier
soins palliatifs = formel, inscription dans le
dossier)
• « Ce que le patient aurait souhaité dans
une telle situation »
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Aspects éthiques
• Respect de l’autonomie : chaque personne a le droit
de prendre les décisions qui la concernent et d’abord celle
d’accepter ou de refuser le traitement proposé ( information et
recueil du consentement, seulement si discernement!)
• Bienfaisance : le principe de bienfaisance commande de
considérer en premier le bien et l’intérêt du patient
• Non-malfaisance : mais surtout ne pas nuire « primum
non nocere » (Hippocrate) car acte médical inévitablement lié
à des risques
• Justice : obligation de traiter les cas de manière identique,
éviter les inégalités
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
• « Quant à la médecine, j’en vais faire la
démonstration ; et d’abord, la définissant telle
que je la conçois, je dis que l’objet en est, en
général, d’écarter les souffrances des
malades et de diminuer la violence des
maladies, tout en s’abstenant de toucher à
ceux chez qui le mal est le plus fort ; cas
placé, comme on doit le savoir, au-dessus
des ressources de l’art… »
Hippocrate, De l’Art, Œuvres complètes, t.6,
Paris, J.B. Baillard, 6-7)
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Syndromes gériatriques classiques
•
•
•
•
•
•
Chutes répétées
Malnutrition √
Troubles cognitifs (y. c. état confusionnel)√
Incontinence √
Perte d’autonomie/dépendance √
Dépression (?, difficile à estimer, plutôt
non)
• Escarres √
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Eléments décisionnels
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stade de la maladie (notamment cancer)
Co-morbidités (notamment démence)
État général
AVQ, indépendance/autonomie antérieure
Pronostic
Symptômes physiques/psychiques
Projets et désirs du patient
Qualité de vie
Entourage
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Problèmes liés aux tr cognitifs
• Consentement et discernements
difficilement obtenables
• Difficulté d’évaluer valablement l’intensité
des douleurs
• douleur trop souvent sous-estimée en cas
de démence (échelles!, formation)
• Risque de sous-traitement
• À 90 ans, env. 50% = démence
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Problèmes liés à la dénutrition
•
•
•
•
•
•
Défauts de cicatrisation, escarres
Augment. de la sensibilité aux infections
Altération de la fonction musculaire (fonte)
Allongement du séjour hospitalier
Augmentation mortalité/morbidité
(NB : SNG jamais envisagée dans notre
cas!)
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Problèmes liés à l’incontinence
• Problèmes cutanés (siège), risque
d’escarres
• Vu les tr de la mobilité, ad sonde urinaire
• Limite elle aussi la mobilité !
• FR d’infection urinaire !
• À nouveau il faut peser les intérêts de la
sonde (multidisciplinarité)
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Situation familiale
• Mari : même âge, tr cognitifs, mais
maintien à domicile possible, visites
fréquentes à son épouse, > 70 ans de
mariage !
• 1 fils très présent (marié), retraite active
• 3 petits-fils, dont 2 médecins...
• Le référent qui s’impose naturellement =
le fils
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Vacances du fils
•
•
•
•
Souplesse dans les soins
S’adapter au patient et à sa famille
Nous rappelle le pouvoir que nous avons
Attention : sous-médicalisation 
banalisation, défaitisme, agisme
• sur-médicalisation : refus d’envisager le
vieillissement, incompréhension des
concepts de futilité  fait le « lit » de
l’acharnement thérapeutique
• Il faut se situer entre ces 2 extrêmes
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Niveau d’aptitude
Seuil
d’incapacité
Fils : 10 jours de
vacances prévus!
Retour de vacances
Seuil de survie
?
temps
Phase intensive !
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Evolution
• Patiente « maintenue » durant les
vacances de son fils par hydratation s.c.
• Par la suite, soins de confort
« classiques » et décès sans souffrance
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Particularités SP -gériatrie
Schéma (type oncologie) rarement rencontré en soins
gériatriques, plutôt les dernières phases...
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Vulnérabilité
• La PA (co-morbid, déclin fct et perte du
rôle social) est vulnérable au sens où son
autonomie, sa dignité et son intégrité
peuvent être menacées
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Vulnérabilité
• Car dépendance à l’égard des autres (cf
nudité, soins intimes, .. relation à risque en
terme de dignité)  patient ne peut que mettre
sa confiance dans la bienfaisance du soignant
(pouvoir de celui-ci!)
• Car perte d’autonomie (perte de faculté de
choisir et agir par soi-même), souvent liée aux
tr cognitifs (importance des DA, RT,..)
• Car limitation de l’accès aux soins et âgisme
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Vulnérabilité
Conséquences pour le soignant :
• Responsabilité éthique favorisant le
renforcement de l’autonomie (tenir compte
de sa volonté présumée, valeurs,
croyances,..) Savoir-être du soignant !!
• Continuer à informer le patient, l’impliquer
dans le processus décisionnel, etc.
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Hydratation et fin de vie
Il y a des avantages et des inconvénients...
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Déshydratation : conséquences +
•
•
•
•
Moins de mictions, moins d’incontinence
Moins de secrétions bronchiques
Résorption d’oedèmes et épanchements
Analgésie « naturelle » par diminution de
la conscience  Réduction du besoin en
antalgiques
• Jeûne = production de corps cétoniques
 effet euphorisant sur SNC
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Déshydratation : conséquences •
•
•
•
Baisse état de conscience
Nausées, fatigue
Sensation de soif, xérostomie
Confusion, myoclonies (opiacés!)
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Hydrater ou ne pas hydrater : un
sujet de controverse
+ Bonne prévention des ES des opiacés par une bonne hydratation
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Hydrater ou ne pas hydrater : un
sujet de controverse
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Hydrater ou ne pas hydrater : un
sujet de controverse
• La plupart des arguments (pour ou contre)
ne s’appuient sur aucune donnée
scientifique !
• Ce que l’on sait : la soif est le plus souvent
liée à muqueuse buccale sèche (pratique
de soins de bouche, stop médicaments
responsables)
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Waeber
palliative.ch,3;2012:
20-23
Hydrater ou non ?
• Considérations médicales (cf supra)
• Mais :
• Considérations spirituelles, culturelles,
sociales, éthiques, émotionnelles et
religieuses (catholiques, protestants,
bouddhistes, islamistes en défaveur de
procédures qui prolongent la vie, seuls les
juifs orthodoxes sont en faveur de telles
mesures)
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Hydrater ou non ?
• Population générale : > 50% pensent que
l’hydratation prolonge la survie
• Patients concernés : > 50% : améliore la
qualité de vie et prolonge la survie
• Soignants : idem sauf si travaillent en
milieu palliatif
Waeber palliative.ch,3;2012: 20-23
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Hydrater ou non ?
• La décision doit être personnalisée !
• Dans notre cas : maintien hydratation en
raison des vacances du fils, aspect
émotionnel (mari).
• Directives ASSM : « Une fois que le
processus de la mort est engagé, le
renoncement à des mesures destinées à
préserver la vie ou la suspension de telles
mesures peut être justifié, voire même
indiqué. »
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012
Technique
Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique StAmé, 11.10.2012