Déshydratation du nourisson
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Déshydratation du nourrisson L EITENSCHENCK Introduction Ensemble des troubles engendrés par un déficit en eau important et rapide, non compensé Meilleur témoin : perte de poids Permet une évaluation de la gravité Fragilité du NRS face à la DH20 (1) Prédominance du secteur hydrique et surtout du secteur extracellulaire. Fragilité du NRS face à la DH20 (2) Importance des pertes insensibles par la peau et le poumon (1 ml/kg/h). Pertes augmentées lors de la fièvre ou de la polypnée Immaturité rénale avec diminution des capacités de concentration des urines Dépendance totale vis-à-vis de l ’entourage avec BB n’exprimant pas de façon intelligible sa soif Etiologies des DH2O (1) 2 grands groupes étiologiques: Les pertes extrarénales (les plus fréquentes): adaptation rénale Les pertes rénales : pas d’adaptation rénale 1ère cause en terme de fréquence: GEA (90 %) Etiologies des DH2O (2) Pertes extrarénales : Digestives : GEA, vomissements, aspiration digestive, entérostomie Cutanées : fièvre élevée, coup de chaleur (mucoviscidose), brûlure étendue, dermatose suintante Pulmonaires : hyperventilation Insuffisance d’apport : erreur diététique (apport d’eau insuffisant, erreur de reconstitution des laits), anorexie Etiologie des DH20 (3) Pertes rénales: Causes rénales : insuffisance rénale, tubulopathie, intoxication aux diurétiques, levée d’obstacle des uropathies obstructives Causes endocriniennes : diabète sucré, diabète insipide, insuffisance surrénalienne Types de DH2O Eau Totale = Secteur intracellulaire + secteur extracellulaire 3 types de DH2O : Intracellulaire Extracellulaire Mixte Diagnostic (1) Urgence médicale : risque choc hypovolémique => évaluation de l’état hémodynamique : Vasoconstriction périphérique (TRC > 3 sec, extrémités froides, marbrures), tachycardie, hypoTA Evaluation de la perte de poids : capitale Comparaison à un poids antérieur récent Extrapolation de la courbe de croissance en l’absence de poids connu (Poids th- obs) x 100 / poids th Se méfier d’un 3ème secteur (diarrhée non émise) Diagnostic (2) Perte de poids (%) DH2O SC -<5% Modérée Peu ou pas - 5 à 10 % Moyenne Nets, pas de trouble hémodynamique - > 10 % Sévère Nets, troubles hémodynamiques fq - > 15 % Gravissime Risque vital, hTA, coma Diagnostic (3) Signes de DH2O extracellulaire : Persistance du pli cutané (tardif) Dépression de la FA Yeux cernés, creux Oligurie Troubles hémodynamiques Diagnostic (4) Signes de DH2O intracellulaire : Soif vive Sécheresse des muqueuses Fièvre Hypotonie des globes oculaires Somnolence et troubles de la conscience ou du tonus Examens complémentaires (1) Aucun systématique : le diagnostic de DH2O est clinique Pratiqués uniquement : en cas de DH2O modérée à sévère avant la réhydratation IV à la recherche d’une étiologie Examens complémentaires (2) Ionogramme sanguin : Evalue l’état d’hydratation Recherche des troubles ioniques associés Approche l’équilibre acido-basique Evalue la fonction rénale NFS: évalue l’état d’hydratation GDS : équilibre acido – basique Ionogramme urinaire : si suspicion de perte rénale, si troubles ioniques importants ou si IRn Autres examens à la recherche de l’étiologie Principes de la réhydratation (1) DH2O modérée (PDP<5%) : A domicile SRO +++ DH2O moyenne (PDP entre 5 et 10 %) : Hospitalisation à discuter Essai SRO Echec : gavage gastrique continu Echec : perfusion Principes de la réhydratation (2) DH2O sévère (PDP > 10 %) : URGENCE Hospitalisation (urgences, réa) Réhydratation IV Discuter le remplissage selon l’état hémodynamique Dès que possible possibilité d’ajouter SRO Principes de la réhydratation (3) Si troubles hémodynamiques : remplissage par macromolécule avant le début de la réhydratation Difficulté de voies d’abord => IO si besoin Perfusion : SG5% Volume hydrique à adapter au poids, à l’âge du patient et à l’importance de la DH2O Apports ioniques Ne pas corriger trop rapidement les troubles ioniques et hydriques Principes de la réhydratation (4) SRO +++ Permet de compenser les pertes hydriques et électrolytiques 5 ml/kg/15 min pdt 4 à 6h, à donner frais Reconstitution 1 sachet dans 200 ml d’eau GES 45, Adiaril, Fanolyte… Jamais d’eau seule (pas NaCl), ni de Coca (trop osmotique : majore la diarrhée (600 mosm/l contre 200 mosm/l pour SRO)) Traitements associés Traitement étiologique si possible Antidiarrhéiques (Tiorfan), Traitement symptomatiques : antiémétiques, antipyrétiques… Surveillance : A domicile : évolution des troubles digestifs, prise du SRO, poids, comportement A l’hôpital : FC, TA, Poids/8h, PC, conscience, état d’hydratation, diurèse (but > 1 ml/kg/h) Complications (1) Complications hémodynamiques : Choc hypovolémique avec risque vital Complications rénales : Anurie par thrombose des veines rénales , syndrome hémolytique et urémique (= SHU : IRn, thrombopénie, anémie) Hématurie par nécrose papillaire, corticale ou tubulaire aigue Complications (2) Complications neurologiques : Risque de troubles de conscience ou convulsion HSD, thrombose veineuse cérébrale Réhydratation ne doit pas être trop rapide : risque d’œdème cérébrale Correction lente de la natrémie : risque de myélinolyse centropontine Points importants NRS : personne à risque Facteurs de gravité : évaluer l’urgence Signe de défaillance hémodynamique POIDS et évaluation de la PDP 3 types de DH2O : intracellulaire, extracellulaire, mixte Examens complémentaires : uniquement si DH20 moyenne ou sévère ou à la recherche d’une étiologie CAT thérapeutique en fonction de la PDP Importance du SRO +++ Attention à la correction des troubles ioniques Pas toujours secondaire à GEA … penser aux autres étiologies
