l`organisation - CH de Bigorre

LE SYSTEME DE SANTE FRANCAIS
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L’ORGANISATION
• L’organisation est de
type pyramidal
• Chacun des étages de la
pyramide a un rôle à
jouer
• Rôle constitué dans
continuité des
décisions de l’Etat
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Etat
Les régions
Les départements
Les communes
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L’ORGANISATION
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L’ORGANISATION
• Le système de santé regroupe tous les
moyens humains, financiers et les
équipements qui permettent de réaliser une
politique de santé :
–
–
–
–
Distribuer les soins
Organiser le dépistage et la prévention
Prise en charge d’action de solidarité
Actions dans le domaine sanitaire
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L’ORGANISATION
• Principales fonctions de l’Etat dans la
politique de santé:
– Garant de l’intérêt public et amélioration de l’état
sanitaire de la population
– Assurer la plus grande égalité des citoyens face à
la maladie
– Améliorer la qualité des soins
– Promouvoir les politiques de santé publiques
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L’ORGANISATION
• L’état : le Ministère avec ses directions
– direction générale de la santé élabore et met en
œuvre la politique relative
• à la prévention,
• environnement médical,
• à l’enfance
• aux actions spécifiques de santé,
• Gestion des risques
• Organisation et formation des professions médicales et
paramédicales
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L’ORGANISATION
• L’Etat : le Ministère avec ses directions
– Direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins
élabore la politique de l’offre de soins (établissements publics
privés, médecine de ville et une partie du champ médico social)
fonction des objectifs et des priorités de la politique
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et
en
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L’ORGANISATION
• L’Etat : le Ministère avec ses directions
– direction générale de l’action sociale
• Mise en œuvre et pilotage des actions en direction des personnes
ou groupes sociaux en difficulté
• Veille à l’application de la réglementation relative à l’aide sociale
(RSA revenu de solidarité, PCH prestation de compensation
handicap, AAH allocation adulte handicapé, API allocation parent
isolé)
• Définit contenu de la formation professionnelle sociales
• Définit les conditions d’exercice et les règles déontologiques du
travail social
• Élabore législation relative à la création et au fonctionnement des
établissements médico-sociaux
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LES STRUCTURES D’APPUI AU
NIVEAU NATIONAL
• Agences sanitaires ( cf shéma sur vignette
n°14°) ayant des compétences spécifiques,
ces agences ont des formes juridiques
diverses mais sont sous la tutelle de l’Etat qui
en définit les missions
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L’ORGANISATION
http://www.google.fr/imgres?imgurl=https://corinnegobert.files.wordpre
ss.com/2012/11/acteurs.png&imgrefurl=https://corinn
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L’ORGANISATION
• AU NIVEAU REGIONAL
– Les services de l’Etat sont décentralisés en ARS
Agence Régionale de Soins
– Elles sont chargées d’organiser :
–
–
–
–
–
–
–
–
Sécurité sanitaire
Prévention
Organisation de l’offre de soin
Répartition territoriale des professionnels de santé
Permanence des soins
Gestion des risques
Qualité et contrôle des établissements de santé
Participe au respect de l’objectif national des dépenses
d’assuranceIFAS
maladie
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L’ORGANISATION
• AU NIVEAU du CONSEIL DEPARTEMENTAL
• Missions : promouvoir la solidarité et la
cohésion territoriale :
– Aide sociale à l’enfance ASE, PMI protection
maternelle infantile, adoption, aides aux familles
en difficultés financières
– Personnes handicapées, politique d’hébergement
et d’insertion sociale, prestations de
compensation du handicap
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L’ORGANISATION
• AU NIVEAU du CONEIL DEPARTEMENTAL
• Missions : promouvoir la solidarité et la
cohésion territoriale :
– Les personnes âgées : création et gestion des
maisons de retraites, politique du maintien
des PA au domicile (APA)
– Prestations légales d’aide sociale, gestion du
revenu de solidarité active (RSA)
– Contribution de la résorption de la précarité
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L’ORGANISATION
• AU NIVEAU COMMUNAL OU DES
INTERCOMMUNALITES
– aides aux personnes en difficulté pour logement,
financière,
– personnes âgées (perte d’autonomie)
– Politique de garde d’enfants
– Distribution de l’aide sociale en respectant
l’égalité des citoyens
– Existence de CCAS centre communal d’action
sociale
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L’ORGANISATION
• AU NIVEAU COMMUNAL OU DES
INTERCOMMUNALITES
– CCAS recevoir et informer le public sur les
différentes politiques sociales
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LA SECURITE SOCIALE
http://webdoc.musee-assurance-maladie.fr/1945-a-nos-jours-la-solidariteen-action/la-naissance/
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La sécurité sociale
• l’une des
principales
institutions
sanitaires et
sociales.
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LES PRINCIPES DE LA SECURITE SOCIALE
• La SS repose sur 2 principes :
– L’assurance qui garantit à chaque individu des revenus
suffisants pour lui-même et sa famille, quelles que soient
les circonstances
– La solidarité qui permet une redistribution des revenus
des plus favorisés vers les moins favorisés
• Riches vers pauvres
• Célibataires vers familles
• Jeunes vers vieux « solidarité intergénération »
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LA SECURITE SOCIALE
• La SS a été créée par l’ordonnance du 4 octobre
1945.
• C’est un système d’assurance sociale obligatoire
fondé sur le principe de la solidarité nationale.
• Avec une obligation de cotisation pour l’ensemble
de la population
• Une contribution variable selon le revenu
• Une couverture maladie universelle (CMU) pour
tous les français depuis 2OOO qui est devenue
depuis janvier 2016 la PUMA
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ORGANISATION DE LA SECURITE
SOCIALE
• la SS fournit la couverture de base des risques maladie,
invalidité, maternité, décès, accident du travail, maladie
professionnelles, vieillesse et famille. Elle composée de
différents régimes regroupant les assurés selon leur activité
professionnelle, les principaux sont :
– Régime général d’assurance maladie obligatoire (4 personnes sur 5
en France)
– Le régime agricole il couvre les exploitants et les ouvriers agricoles
(caisse gestionnaire la MSA)
– Régime social des indépendants
• Artisans, commerçants, professions libérales
– De nombreux autres régimes spéciaux
• Sncf, RATP, Banque de France, militaires, marins…..
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L’ASSURANCE MALADIE ET
LE REGIME GENERAL
• L’assurance maladie dans le régime général
permet la gestion des risques en 3 branches
– Branche maladie
– Branche famille
– Branche vieillesse
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L’ASSURANCE MALADIE ET
LE REGIME GENERAL
• La branche maladie
– assure les prestations de cette branche en
couvrant les risques maladie, invalidité,
maternité, décès, accidents du travail et
maladies professionnelles.
– Les prestations existent sous 2 formes :
– « prestations en nature » pour le remboursement total ou
partiel des dépenses de soins
– « prestations en espèces » lorsqu’il y a compensation de la
perte totale ou partielle du revenu professionnel en raison
d’un arrêt de travail.
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L’ASSURANCE MALADIE ET
LE REGIME GENERAL
– La branche maladie
•Pour le remboursement des soins et des médicaments,
ils doivent remplir 2 conditions :
– Être dispensés par un établissement public ou privé autorisé
ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à
exercer
– Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur
la liste des médicaments et produits remboursables
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ORGANISAITON DES DIFFERENTS
REGIMES
- La branche maladie
– Pour ceux n’ayant pas d’affiliation à un régime sur
la base professionnelle mais résidant en France
depuis au moins 3 mois en situation régulière et
stable, il existe une couverture la PUMA,
protection universelle maladie (qui a remplacé la
La CMU de base depuis le 1er janvier 2016)
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L’ASSURANCE MALADIE ET
LE REGIME GENERAL
• La branche maladie
– La CMU-c couverture maladie universelle
complémentaire donne droit à la prise en charge
gratuite de la part complémentaire des dépenses de
santé y compris à l’hôpital
– La part complémentaire est aussi appelée ticket
modérateur qui est la partie des dépenses de santé
qui reste à charge de l’assuré, une fois que
l’assurance maladie a remboursé sa part obligatoire
(partie remboursée intégralement ou partiellement
par les mutuelles complémentaires).
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L’ASSURANCE MALADIE ET
LE REGIME GENERAL
Branche vieillesse qui gère les retraites, le risque
vieillesse avec le versement d’une pension liée à
la cessation définitive de l’activité professionnelle
(vieillesse) et le cas échéant au conjoint survivant
(survie)
La branche famille versement d’allocations
familiales nécessaires à l’éducation des enfants
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Le régime général et les différentes caisses régissent le
versement des prestations
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PROTECTIONS COMPLEMENTAIRES
ORGANISMES A CARACTERE SOUVENT FACULTATIF ET A
ADHESION INDIVIDUELLE PARFOIS A BUT LUCRATIF
SOCIETE
MUTUALISTE
=
solidarité
COMPAGNIE
D’ASSURANCE
=
Assurance
Prévoyance
responsabilité
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REGIME COMPLEMENTAIRE
RETRAITE
=
Solidarité
Prévoyance
*ARRCO
*IRCANTEC
*AGIRC
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PROTECTIONS COMPLEMENTAIRES
• Ces mutuelles ou compagnies d’assurance qui
garantissent moyennant cotisations ou primes,
un remboursement complémentaire de
l’assurance maladie, en prenant en charge le
ticket modérateur et le forfait journalier non
rembourses par la SS
• Elles peuvent assurer également un
complément de retraite par capitalisation,
assurance vie…
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PROTECTIONS COMPLEMENTAIRES
• Le forfait journalier
Le forfait hospitalier représente la participation
financière du patient aux frais d'hébergement et
d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est
dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris
le jour de sortie.
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LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE
SANTE
Les bases du financement
• Le parlement vote chaque année la loi de
financement de la SS qui détermine, pour
l’année à venir, les recettes et les dépenses
de chacune des branches
• L’origine de ces recettes étant :
– Les prélèvements sur les salaires qui constituent
l’essentiel des ressources de l’assurance maladie
+ cotisations patronales pour l’assurance maladie
et l’assurance vieillesse
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LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE
SANTE
Les bases du financement
• Les recettes sont également apportées
par l’impôt avec un prélèvement à la
source :
– CSG contribution sociale généralisée
– CRDS contribution au remboursement de
la dette sociale
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LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE
SANTE
Les bases du financement
• Il existe cependant des prélèvements sur
d’autres types de revenus :
– Les revenus de remplacement
• Les pensions de retraite
• Pension d’invalidité
• Les allocations chômage
• Les allocations de préretraite
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LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE
SANTE
Les bases du financement
• Les revenus du patrimoine et du
placement :
 Les revenus fonciers
 Les revenus de location meublés non professionnelles
 Les revenus des capitaux mobiliers
 Certains produits de placement exonérés d’impôt sur le revenu
(plan et compte épargne logement, assurance vie, plan d’épargne
populaire, plan d’épargne en actions, plan d’épargne retraite,
capital risque…
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LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE
SANTE
Les bases du financement
• les revenus des jeux
• Les taxes affectées aux comportements
pathogènes, loi du 19 janvier 1983 a
attribué au profit de l’assurance maladie 2
contributions spécifiques :
•La taxe sur l’alcool
•La taxe sur le tabac
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LES REFORMES DE L’ASSURANCE
MALADIE
– Parcours de soins coordonné et contrat responsable, le
médecin que vous choisissez et qui est déclaré à la CPAM
vous oriente pour les soins et les actes médicaux et si ce
parcours n’est pas respecté les frais de soins pris en
charge par les régimes obligatoires et les contrats
complémentaires dits « responsables » seront modulés
selon que le patient se trouve dans ou hors du dispositif
(voir site ameli.fr pour les taux de remboursement selon
les différentes spécialités)
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LES REFORMES DE L’ASSURANCE
MALADIE
– Le dossier médical personnel il contiendra toutes les
informations sur votre santé (allergies, résultats
d’examens, traitements en cours…). Ce dossier est
informatisé dans le strict respect du secret médical
– La carte vitale de santé. Elle contient les données
médicales utiles en cas notamment d’urgence. La carte
vitale 2 va comporter une photo d’identité (les jeunes à
partir de 16 ans ne figurent plus sur celle des parents) clé
d’accès au dossier médical
– Une participation de 1€ qui ne concerne pas les
personnes de – de 18 ans, les femmes en enceintes de +
de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME. Cette
IFAS Tarbesà/ module
1 / DEB
participation est limitée
50 € par
an et par personne. 37
LES REFORMES DE L’ASSURANCE
MALADIE
– La promotion du médicament générique
(contenir la croissance des dépenses
médicamenteuses)
– Taux de remboursement variables des
médicaments
– La réforme de la tarification à l’activité pour les
établissements de santé à pour objectif de
maîtriser les dépenses hospitalières.
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LES REFORMES DE L’ASSURANCE
MALADIE
• une aide à l’acquisition d’une complémentaire
santé (ACS)
• est instaurée afin de faciliter l’accès à une assurance maladie
complémentaire (les revenus dépassent les seuils d’accès à la
CMUC).
• Les franchises médicales
• La franchise médicale est une somme qui est déduite des
remboursements effectués par votre caisse d'Assurance
Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et
les transports sanitaires.
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LES REFORMES DE L’ASSURANCE
MALADIE
• Les franchises médicales
– Qui est concerné ?
• Tout le monde sauf les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
• les bénéficiaires de la couverture maladie universelle
complémentaire (CMUC), de l'aide au paiement d'une
complémentaire santé (ACS) ou de l'aide médicale de l'Etat (AME)
;
• les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse
et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
• les jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans pour la
contraception et la contraception d'urgence ;
• les victimes d'un acte de terrorisme, pour les frais de santé en
rapport avec cet événement.
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SITUATION DE LA SS AUJOURD’HUI
• Cependant, malgré la poursuite des mesures
de redressement dans les lois de financement
suivantes (instauration de « franchises
médicales » laissant à la charge du patient une
somme forfaitaire, déremboursement de
certains médicaments, augmentation du
ticket modérateur à l’hôpital, augmentation
des recettes de la branche maladie), les
comptes de la branche ne sont pas revenus à
l’équilibre.
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PETIT LEXIQUE
• Tiers payant : c’est la possibilité de ne pas devoir avancer la
totalité du montant de certaines prestations. Le patient ne
paie que le ticket modérateur.
• Le ticket modérateur : c’est ce qui reste à charge à l’assuré et
pris en charge par la plupart des mutuelles
– On a une exonération du ticket modérateur dans le cadre des
affections de longue durée ALD
– prise en charge de 100% pour les soins et traitements liés à ALD
•
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PETIT LEXIQUE
• Les affections de longue durée
exonérantes
– Certaines affections de longue durée (A.L.D.) sont
dites « exonèrantes ». Il s'agit des affections dont la
gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un
traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse pour lesquelles il y a la
suppression du ticket modérateur.
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PETIT LEXIQUE
• Les règles de prise en charge
– Le patient peut bénéficier de l'exonération
du ticket modérateur s'il est atteint :
• d'une affection de la liste A.L.D. 30 ;
• d'une affection dite « hors liste », il s'agit de maladies graves de
forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des A.L.D.
30, et comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible
supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement
coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou
récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ;
• d'une polypathologie invalidante, qui nécessite des soins
continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.
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