Événement redouté - bienvenue sur le site de l`amiform
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Gestion des risques GYNERISQ Bases fournies aux experts par l’HAS: outils pour l’asphyxies du perpartum? Déroulement de l’Accréditation des Gynéco-Obstétriciens manager les risques en obstétrique ? • Le management des risques : définition et concepts • Typologie des risques. • Décider en situation d'incertitude. • Gestion des risques et accréditation des gynéco-obstétriciens, l'évolution du contexte médico-légal. • Le risque, l'erreur et la faute. L'aléa et le risque incompressible. gestion des risques par GYNERISQ Démarche en trois étapes Quels sont les risques en GynéclogieObstétrique ? liste de RISQUES Mort Maternelle Handicap et Mort Périnatals Accident chirurgical Quelles peuvent en être les causes et donc les scénarios à risques ? EPR Hémorragie PP Asphyxie PN Reprises chirurgicale Quelles actions à mettre en œuvre pour les réduire ? RECOMMANDATIONS et de PRE REQUIS Concept de base Un système est un ensemble d’éléments matériels, logiciels, humains et d’information organisés, en interaction, pour remplir une mission donnée dans un environnement de référence Définitions initiales SCENARIO D’ACCIDENT « Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident » 1 DANGER 3 + Situation à risque + Événemen t initiateur 5 Accident 2 Événement qui met le système au contact du danger 4 Événemen t Conséquences 6 Exemple de l’asphyxie Danger 1 Risques de l’Accouchement Situation à risque 3 + + 2 hypotrophie Événement initiateur Événement redouté (accident) Anomalie du RCF 4 Absence de surveillance Événement 5 Asphyxie PP 6 IMOC Conséquence Identifier les risques C’est rechercher – Les situations non souhaitées (manque de surveillance) ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d'un ou plusieurs événements dont l'occurrence est incertaine – Tout événement redouté qui réduit l’espérance de gain et/ou d’efficacité dans une activité humaine et pour chacun, rechercher les SCENARIOS A RISQUES possibles Événement initiateur Événement Redouté Gêne pour l’utilisateur (dégradation ou échec de la mission), ou dégradation de la sécurité, ou pertes financières Évaluer le risque Le risque est défini comme le couple : – probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et – gravité des conséquences de cet événement Fréquence (F) Césarienne inutile IMOC Diagramme de Farmer Gravité (G) Hiérarchiser les risques C’est classer les risques en fonction de leur criticité Fréquence Très probable à certain Probable Peu probable Très peu probable C1 C2 C3 C3 C3 Changt etablist C2 Césa. defensive C3 C3 C1 Insatisfact accouchée C2 C2 MPN Risque inacceptable (à traiter en priorité) Risque tolérable sous contrôle C1 C1 C2 C2 IMOC C1 C1 C1 C2 C2 Risque acceptable en l’état Très improbable Mineur Significatif Majeur Grave à critique Catastrophi que Gravité Réduire les risques pour les rendre acceptables Gravité Courbe d’acceptabilité Prévention (évitabilité) Protection (détectabilité) Probabilité Acceptabilité du risque Compromis entre optimums technique (solutions maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs) Acceptabilité du gestionnaire Acceptabilité des Soignants Acceptabilité du public Acceptabilité du risque L’acceptabilité du risque par les médecins et les soignants – Risque calculé sur des bases scientifiques en fonction du rapport bénéfices/risques pour le patient concerné – Caractère évitable et détectable de l’événement L’acceptabilité du risque par le patient – Participer aux choix diagnostiques et thérapeutiques qui le concernent et donner son consentement éclairé. L’information objective et complète du patient et sa participation à la prise de risque font partie de la gestion de l’acceptabilité du risque L’acceptabilité du risque par les gestionnaires – Fonction des moyens financiers au regard des besoins matériels et humains définis par les opérationnels Mécanismes de Traitement du risque • • • • Suppression du risque – Ex. : suppression de l’activité, modification du procédé Prévention – Éviter que les défaillances ne se produisent Récupération – Dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle s’est produite et la réalisation de l’événement redouté auquel elle aurait pu conduire Protection (ou atténuation) – Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires en cas de survenue de l’événement réduction de risques asphyxie perpartum • Suppression du risque – Césarienne prophylactique des hypotrophes • Prévention – Enregistrement RCF et Protocole devant les troubles – Renforcer les mesures pour les RCIU Prémat liq teinté • Récupération – Arrêt synto et changement position – Terminaison du travail (extraction ou césarienne) – Réanimation Néonatale • Protection – – Communication avec la famille Prise en charges pédiatrique adaptée. Stade de développement d’un accident Modèle de Reason Organisation et culture de l’organisation Management et Organisation Facteurs influençant les pratiques Pratiques Conditions favorisant les erreurs Erreur Conditions favorisant violation Violation Défenses Accident/ incident Les défenses (ou barrières) • • Mécanismes qui permettent de limiter la production ou la propagation des défaillances – Défenses matérielles : questionnaires, alarmes, traçabilité dans dossier, redondances :( poser la question la réponse est dans le dossier)… – Défenses immatérielles : réglementation, formation, procédures, encadrement… Construction d’une hiérarchie de défenses Les différentes défenses d’une organisation Moyens du dispositif d’accréditation Recommandation Générale – Action de prévention ou de réduction de risques médicaux dont la mise en œuvre est recommandée aux médecins suite à l’analyse des risques. Il peut s’agir d’une 3R, d’un RAPPEL à une recommandation professionnelle publiée ou à une réglementation Recommandation de Réduction des Risques : 3R – Mesures visant à éliminer ou réduire des risques identifiés sur les pratiques médicales d’une spécialité ou de plusieurs Pré requis – Ensemble d’exigences de qualité et de sécurité, portant sur les pratiques du médecin et éventuellement sur les établissements de santé qui définissent le niveau de sécurité minimal des pratiques que doit respecter un médecin qui s’engage dans l’accréditation Audit Audit = apprécie un écart par rapport à une situation de référence -Récommandations du collège -Décrets sur la périnatalité - Protocoles établis Objectifs de l'audit Sensibiliser les professionnels au respect des pratiques préétablies Évaluer les actions d'amélioration à mener Améliorer et/ou simplifier les processus et les pratiques Faire évoluer de manière constructive la prise en charge, donc l'organisation Mieux maîtriser les risques Ce que l'audit n'est pas Pas une inspection Pas un contrôle imposé, pas un flicage Pas un outil de sanction Mais un constat partagé Il ne préjuge pas des solutions à mettre en œuvre Audit = volonté de s'améliorer soi-même = sa propre organisation On n'audite pas les salariés On audite l'organisation dans laquelle ils agissent La maternité s'audite pour elle-même Arbre des causes • • • L’arbre de causes est une représentation graphique de type arbre généalogique : représentation a priori des relations causes / effets C’est une méthode permettant de décrire les événements ou les combinaisons d’événements conduisant à un événement redouté L’objectif est de suivre une logique déductive en partant d’un événement redouté pour déterminer de manière exhaustive l’ensemble de ses causes jusqu’aux plus élémentaires Événement sommet Événements élémentaires Événement Redouté (risque) Causes racines Arbre de causes : objectifs • Rechercher les causes racines, ou leurs combinaisons, qui conduisent à un événement redouté • Représenter graphiquement les liaisons entre les causes • Analyse qualitative : – Identification des scénarios qui conduisent à un événement redouté – Analyse des scénarios : identification des “barrières” pour éviter les incidents Arbre de causes : définitions des événements • • • Événement redouté (ER) : C’est l’événement indésirable pour lequel nous faisons l’étude de toutes les causes qui y conduisent. Cet événement est unique pour un arbre de causes et se trouve au “sommet” de l’arbre. Avant de commencer la décomposition qui permet d’explorer toutes les combinaisons d’événements conduisant à l’événement redouté, il faut définir avec précision cet événement ainsi que le contexte de son apparition. Événements intermédiaires : Ce sont des événements à définir comme l’ER. La différence avec les ER est que les événements intermédiaires peuvent être multiples pour un même ER. Par exemple, c’est la combinaison d'événements intermédiaires qui conduit à l’événement redouté. Événements élémentaires : Ce sont des événements correspondants au niveau le plus détaillé de l’analyse de l’ER. Arbre des causes : méthode et représentation Identification des combinaisons d ’événements de niveau inférieur (causes) entraînant l’événement de niveau supérieur (effet) IMOC ET Asphyxie perpartum (pH /Apgar) Echec Réanimation ET ou Troubles RCF Conduite inadaptée ou Anomalie inopinée RCF Absence de compétence ou Risque non identifié Indisponibilit é Mauvaise interprétation Mauvaise récupération L’analyse approfondie d’un événement • • Étape du traitement d’une déclaration d’événement par l’expert Objectif : rechercher toutes les causes de l’événement déclaré – Défaillances actives (erreurs humaines) – Défaillances latentes (erreurs système) • Complément d’investigation décidé par l’expert (pas systématique) – Critères à définir par la spécialité • Conduite par l’expert – Interviews du médecin (et éventuellement des membres de l’équipe) – Guide disponible sous forme d’un questionnaire établi à partir de la méthode d’analyse systémique ALARM Présentation de la méthode ALARM • Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori – How to investigate and analyse clinical incidents Vincent C., BMJ 2000 – Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C. : http://www.csru.org.uk/downloads/SACI.pdf • Créé par un groupe de recherche coopératif entre : – L’Unité de Risque Clinique – Des membres de l’association de la gestion du contentieux et des risques (Association of Litigation And Risk Management = ALARM) • Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de soins – Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à l’incident – Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu faciliter ou amplifier les conséquences de ces défaillances actives Objectifs de la méthode ALARM • • Identifier les causes racines des événements indésirables cliniques Analyser et corriger les erreurs latentes précurseurs des erreurs humaines – Les rendre détectables aux yeux du système de soins – Créer des défenses : mesures préventives / correctives, procédures standardisées – Réduire les risques en prenant en compte tous les facteurs et en changeant l'environnement aussi bien qu’en traitant les erreurs et les omissions personnelles • Faire disparaître la notion de faute individuelle Les étapes de la méthode ALARM 1. Décision d’investigation 2. Choix de l’équipe d’investigation 3. Recueil des faits et des données 4. Description de la chronologie de l’événement 5. Identification des défauts de soins 6. Identification des facteurs contributifs 7. Élaboration de recommandations et plans d’actions Description de la chronologie de l’événement Reconstitution factuelle de l’histoire complète de l’événement indésirable clinique – Participation active des intervenants impliqués – « A chaud », le plus tôt possible (biais de déformation) Identification des défauts de soins Définition : Action ou omission commise dans le processus de soin – Lapsus, erreur de discernement, mise en oeuvre incorrecte ou incomplète d’une procédure, manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards Deux caractéristiques essentielles – Dérive des soins – Effet direct ou indirect sur le patient Défaut de soins n°1 Événement Indésirable Défaut de soins n°2 Typologie défauts de soins – – – – – – – – – – – – Incapacité à surveiller, à observer ou à agir Retard de diagnostic Mauvaise évaluation du risque Transmissions inappropriées Incapacité à remarquer un matériel défaillant Incapacité à réaliser les vérifications pré opératoires Non compliance avec un protocole consensuel (sans justification clinique) Pas de demande d’aide quand c’est nécessaire Incapacité à surveiller un membre débutant du personnel Mise en oeuvre d’un protocole inapproprié Erreur de site Erreur de traitement Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins Institutionnel Conditions Travail Organisationnel Niveau Intervenants Organisation Stratégie Tâches Protocoles Social Financement Moyens locaux, matériel Gestion personnel Moyens personnel Examens complémentaires Lieu Matériel Transmission Relations Communication Savoir faire Encadrement Personnalité Communication Individuel Données Santé Savoir Relations Equipe Charge travail Savoir-être Social Patient Défaut de soins Exemple de facteurs latents aux défauts de soins Type de facteur Facteurs latents • État de santé : gravité, complexité, urgence • Expression ou communication difficile Patient • Personnalité • Facteurs sociaux • Protocoles inexistants, mauvaise qualité • Protocoles indisponibles Tâches à effectuer • Protocoles non suivis • Actes complémentaires non réalisés • Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité • Défauts de compétences (théoriques / pratiques) Individuel (personnel) • Manque d’expérience, adaptation au poste • Pas de qualification • Santé physique, mentale, moral, caractère Exemple de facteurs latents défauts de soins Type de facteur Facteurs latents • Qualité de l’encadrement, supervision • Défaut de communication orale Équipe • Défaut de communication écrite • Manque de recherche d'aide, avis • Dynamique de l’équipe : entente, ambiance, confiance, leadership • Niveau inadapté des intervenants • Charge de travail trop élevée • Effectifs inappropriés Environnement de travail • Horaires particuliers / nuit, WE, vacances • Mode de relève, transmission • Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel • Disponibilité du lieu ou matériel, limitation d’accès • Qualité de l’entretien • Qualité des échanges hiérarchiques Exemple de facteurs latents aux défauts de soins Type de facteur Facteurs latents • Organisation générale entre les services non définie • Organisation générale du service non définie • Définition des compétences requises Organisationnel et de gestion • Attribution des responsabilités • Répartition des effectifs • Moyens en locaux, matériel • Relation entre niveaux hiérarchiques • Contraintes et ressources financières • Politique de soins et priorités • Politiques économique, sanitaires et sociales Contexte institutionnel • Politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales • Politique de gestion du personnel • Contexte social Présentation du dispositif GYNERISQ L’objectif de l’accréditation est la mise en place d’un dispositif national de gestion des risques pour prévenir ou limiter les conséquences des événements indésirables médicaux – Ce dispositif est fondé sur la déclaration des événements porteurs de risques médicaux (événements indésirables non graves) par les médecins – Il doit permettre aux établissements de santé, médecins et équipes médicales de prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou en limiter les effets – Il doit fournir à la HAS les informations nécessaires à l’élaboration ou à la validation, en lien avec les professionnels et les organismes concernés, des référentiels de qualité des soins ou de pratiques professionnelles Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé Des équivalences pour les différentes obligations individuelle d’EPP Certification des ES : Réf. 41 Obligation Équivalence Accréditation des médecins et des équipes médicales Prise en compte Réf. 40 Réf. 41 Réf. 42 Articulation avec l’EPP, la FMC et la certification des établissements de santé Deux voies pour valider ses obligations d’EPP – La voie EPP – La voie accréditation Et obtenir les 100 points de FMC (sur 250 exigibles) • Les médecins exerçant une spécialité ou une activité à risque, déjà engagés dans les démarches d’EPP de leur spécialité, pourront valoriser ces démarches dans le cadre de l’accréditation 40 Bases légales • La loi (article 16 de la Loi n°2004-810 relative à l’assurance maladie du 13 août 2004) – Extension du bénéfice à toutes les spécialités et activités médicales dites « à risque » en établissement de santé, quel que soit le mode d’exercice – Mise en œuvre confiée à la Haute Autorité de santé – Principe de volontariat • Le décret d’application du 21 juillet 2006 – Définit les modalités d’organisation de l’accréditation et le rôle des acteurs • La décision HAS du 30 août 2006 – Précise les modalités d’application du dispositif – Fixe les modalités d’agrément des organismes et définit les EPR • Le décret du 7 décembre 2006 et l’arrêté du 6 février 2007 – Modifient les modalités de participation financière de la CNAMTS Bénéfices attendus Bénéfices pour les médecins : sur le plan individuel – Satisfaction à l’obligation d’EPP et participation à l’obligation de FMC – Publication des résultats de la procédure d’accréditation – Contribution à la part variable de la rémunération des praticiens hospitaliers de chirurgie (arrêté du 28 mars 2007) – Participation financière de la CNAMTS à la souscription de l’assurance en RCP des médecins libéraux et au financement des organismes agréés sous certaines conditions – Maîtrise, à terme, de l’évolution des primes d’assurance par la réduction des risques – Désamorçage en amont de problèmes médico-légaux Bénéfices attendus Bénéfices pour les médecins : sur les plans de l’équipe médicale et de la spécialité – Potentialisation de l’engagement simultané des membres d’une même équipe médicale pour mutualiser efforts et résultats – Autonomie de chaque spécialité pour : • Définir ses exigences professionnelles pour améliorer la sécurité des patients • Répondre à l’exigence croissante de sécurité et de réduction des risques des patients et des pouvoirs publics Bénéfices attendus Bénéfices pour tous les patients – Les véritables enjeux de l’accréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et l’analyse des EPR qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à toute analyse formalisées L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins) a montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisation se situe dans une fourchette de 350 000 à 460 000 par an, dont entre 120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables Origine et bases légales L’accréditation des médecins en pratique : – Démarche de gestion des risques fondée sur la déclaration à des pairs par les médecins des « événements porteurs de risques médicaux » concernant leur activité en établissement de santé – Ces déclarations d’événements anonymisées constituent la « matière première » de la base de données de retour d’expérience gérée par la HAS – L’analyse de ces événements conduit à formuler : • des recommandations individuelles (en réponse aux événements déclarés par un médecin) • des recommandations générales et référentiels (résultant de l’analyse de la base de données, d’études de risque et de la veille scientifique) que les médecins devront mettre en œuvre pour être accrédités Les événements porteurs de risques médicaux (EPR) Les événements considérés comme porteurs de risques médicaux sont les événements indésirables à l’exclusion des événements indésirables graves mentionnés à l’article L. 1413-14 du code de la santé publique. Les événements indésirables sont des situations qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables : • dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut) ; • incident ; • événement sentinelle ; • précurseur ; • presque accident ; • accident. La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux vise à prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou d’en limiter les effets. Décision HAS du 30 août 2006 - Art. 2. Les événements porteurs de risques médicaux (EPR) Quelques exemples : EPR EIG Procidence du cordon par rupture de la PDE sur une présentation élevé en salle d’examen IMOC après procidence du cordon dans le même contexte Pré éclampsie interprétée comme migraine chez une patiente hospitalisée pour HTA Mort fœtale dans le même contexte. Méconnaissance de la présentation Podalique sur une RPDE à 30SA Plexus brachial dû à un accouchement par le siège à 30 SA Les médecins Peuvent demander à être accrédités les médecins ou équipes médicales exerçant en établissements de santé ayant une activité d’obstétrique, d’échographie obstétricale, de réanimation, de soins intensifs ou exerçant l’une des spécialités suivantes : 1. Chirurgie générale ; 13. Anesthésie-réanimation 2. Neurochirurgie ; 14. Réanimation médicale 3. Chirurgie urologique ; 15. Stomatologie 4. Chirurgie orthopédique et traumatologie ; 16. ORL 5. Chirurgie infantile ; 17. Ophtalmologie 6. Chirurgie de la face et du cou ; 18. Cardiologie 7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale ; 19. Radiologie 8. Chirurgie plastique reconstructrice ; 20. Gastro-entérologie 9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ; 21. Pneumologie 10. Chirurgie vasculaire ; 11. Chirurgie viscérale et digestive ; 12. Gynécologie-obstétrique, ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique ; « Pour les spécialités mentionnées aux 15° à 21°, seuls les médecins exerçant une activité chirurgicale ou interventionnelle peuvent demander à être accrédités. « Les médecins d’une même spécialité constituant une équipe médicale peuvent conjointement présenter une demande d’accréditation. Dans ce cas, l’accréditation est délivrée à chacun des médecins composant l’équipe médicale. (décret du 21 juillet 2006, article D.4135-2) Les médecins Les médecins accrédités ou engagés dans la démarche – Déclarent les événements porteurs de risques médicaux (EPR) qu’ils ont personnellement rencontrés dans les établissements de santé où ils exercent et sur lesquels ils auraient pu agir – Mettent en œuvre les recommandations individuelles résultant de l’analyse des EPR qu’ils ont déclarés – Mettent en œuvre, à travers le programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité, les référentiels et recommandations résultant de l’analyse de la base de retour d’expérience, des études de risques et de la veille scientifique – Satisfont aux exigences de participation aux activités du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de leur spécialité Les OA-Accréditation Gèrent l’accréditation des médecins – Évaluation des demandes d’engagement – Évaluation des demandes d’accréditation – Transmission à la HAS de leur avis Les OA-Accréditation s’appuient sur les EXPERTS Assurent la gestion des risques par spécialité – Création et gestion du référentiel risques de la spécialité – Recueil et analyse des EPR – Élaboration des recommandations et évaluation de leur mise en œuvre par les médecins – Définition du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques médicales de la spécialité – Accompagnement des médecins La Haute Autorité de santé Pilote, coordonne et contrôle – Définition et organisation du dispositif – Agrément des organismes (OA-Accréditation) – Délivrance des certificats d’accréditation – Mise en commun des données issues de la gestion des risques par spécialité – Participation à la validation des recommandations et référentiels – Administration de la base de données de retour d’expérience Déploiement du dispositif d’accréditation 4. Sanctions conventionnelles Décret du 7 décembre 2006 : « Art. D. 185-2. − Pour bénéficier de l’aide mentionnée à l’article D. 185-1, les médecins doivent remplir les conditions suivantes : « 1° Transmettre à la caisse primaire d’assurance maladie dans le ressort duquel ils exercent leur activité une copie du certificat d’accréditation ou de renouvellement d’accréditation ; « 2° Ne pas avoir fait l’objet d’une pénalité sur le fondement de l’article L. 162-1-14, d’une sanction sur le fondement de la convention mentionnée à l’article L. 162-5 ou d’une sanction disciplinaire visée aux 3°, 4° et 5° de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique ou aux 3° et 4° de l’article L. 145-2, dans les vingt-quatre mois précédant leur demande. Lorsque la pénalité ou la sanction en cause fait l’objet d’un recours juridictionnel ayant un effet suspensif, il n’est pas tenu compte de celle-ci dans l’examen de la situation du médecin jusqu’à ce que ce recours ait donné lieu à un jugement ; « 3° Transmettre une copie de leur contrat d’assurance. « Les conditions prévues aux 2° et 3° doivent être satisfaites chaque année. « Lorsqu’une pénalité ou une sanction mentionnée au 2° est annulée par décision juridictionnelle devenue définitive, le médecin perçoit la part de l’aide qui n’a pas été versée en application des dispositions du présent article. » Responsabilité • Le risque, • l'erreur et la faute. • L'aléa et le risque incompressible. Discussion A vous de jouer!
