Le patient en détresse respiratoire en fin de vie
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Le patient en détresse respiratoire en fin de vie Prise en charge et accompagnement Delabye Kathy Avec l’aide du Dr Vanderhofstadt Claire 1 Plan Définition de la dyspnée Signes de la dyspnée Etiologie des dyspnées Dyspnées chroniques à domicile Liens entre dyspnée et anxiété Crise d’angoisse et détresse respiratoire: liens Les différentes approches de prise en charge et d’accompagnement Cas vécus Réussite d’une PEC à domicile SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 2 Définition de la dyspnée La dyspnée est une sensation subjective d’une difficulté à respirer La détresse respiratoire apparaît lorsqu’un des signes suivants s’y ajoute : anxiété, polypnée, agitation + ou -, de l’effort respiratoire, cyanose, sensation de mort imminente, etc. SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 3 Signes de la dyspnée Examen clinique primordial caractéristiques dyspnée diagnostic Bradypnée inspiratoire (FR ≤ 16/min) + tirage + cornage Dyspnée par obstruction (oropharyngée, laryngée, etc) Bradypnée expiratoire + sibilances Asthme La polypnée (FR ≥ 20/min) Atteintes pulmonaires ou pleurales SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 4 Signes de la dyspnée (suite) La dyspnée de Cheynes-Stokes Lésions encéphaliques ou diencéphaliques Perturbations métaboliques sévères (coma hyperazotémique) La dyspnée de Kussmaul (inspiration profonde - apnée - expiration profonde – apnée) Acidoses : acidocétose diabétique SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 5 Etiologie des dyspnées La dyspnée : Oropharyngée (rare): Cancers locaux , infections... Laryngée : oedème de Quincke, corps étrangers, cancers, épiglottite, etc Par obstruction trachéale : compression médiastinale et tumeurs trachéales, asthme Par atteinte pulmonaire : infection, cancers, BPCO avec surinfection SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 6 Etiologie des dyspnées (suite) La dyspnée : D'origine pleurale : pneumothorax, pleurésie D'origine cardio-vasculaire : embolie pulmonaire, OAP D'origine métabolique : acidose métabolique (diabète, insuff rénale...) D'origine neurologique : atteinte des centres respiratoires ( Cheyne-Stokes, Kussmaul...) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 7 Etiologie des dyspnées (suite) La dyspnée : Atteinte des muscles respiratoires neurogène ou myogène Anémie sévère Douleurs thoraciques pariétales Angoisse SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 8 Le patient en détresse respiratoire A domicile : dyspnées chroniques Séquelles laryngées ou trachéales (chirurgie) Poumon Fibroses pulmonaires , Pneumopathies interstitielles Plèvre Séquelles pleurales , Epanchements pleuraux Bronches Cancer , BPCO , Asthme à dyspnée continue Paroi Maladies neuro-musculaires , Surcharge pondérale , Déformation (cypho-scoliose) Vaisseaux pulmonaires HTA pulmonaire primitive ou post embolique Autres SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 9 Le patient en détresse respiratoire résistance des voies aériennes Sécrétions abondantes Obstruction tumorale Maladies antérieures : asthme Faiblesse de la musculature respiratoire Neuropathie : paralysie du phrénique , SEP Cachexie Myopathie SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 10 Le patient en détresse respiratoire de la demande ventilatoire Acidose métabolique Anémie Hypermétabolisme : pyrexie, etc Défaut de ventilation perfusion Epanchement pleural, métastases SVCS Lymphangite carcinomateuse Embolies pulmonaires Insuff cardiaque et épanchement péricardique SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 11 Le patient en détresse respiratoire Liens dyspnée anxiété Dyspnée symptôme subjectif Association avec l’anxiété en proportion variable Anxiété touchant le patient et la famille/les soignants évaluation anxiété des proches sur le patient Dyspnée angoisse de mort (mourir c’est ne plus respirer) Crainte de mourir « étouffé » quasi universel Anxiété hyperventilation aggravation dyspnée crises de panique respiratoire Aggravations de la dyspnée périodiques chez patients dyspnéiques et anxieux SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 12 Prise en charge et accompagnement Soigner et prendre soin SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 13 Prise en charge et accompagnement Approche physique Asseoir le patient Relaxation Kinésithérapie : exercices de contrôle de la respiration ou drainage bronchique Aussi : l’entrée d’air en ouvrant par exemple une fenêtre, en utilisant un petit ventilateur SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 14 Prise en charge et accompagnement Approche pharmacologique Traitement en fonction du contexte global sévérité des symptômes état général acceptation du patient, etc. SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 15 Prise en charge et accompagnement Approche pharmacologique (suite) Traitements en fin de vie 1/ Les opiacés polypnée Patient pas encore sous morphine - 2,5 mg à 5 mg de sirop de morphine / 4 h le soir : doubler la dose adaptation dose fonction RR et soulagement obtenu adaptation dose par pallier de 30 % Patient sous morphine (antalgique) - dose analgésique de 30 % ! Morphine s/c = doses orales/2 / 4 h ( = ½ vie plasmatique) ou par pompe en continu SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 16 Prise en charge et accompagnement Approche pharmacologique (suite) 2/ L’encombrement trachéo-bronchique Aspiration bronchique Scopolamine ® : injection s/c de 4 à 6 amp / 24 h ou en continu action sédative et anticholinergique sécrétions glandes exocrines + effet bronchodilatateur Si pas d’action sédative mais effets anticholinergiques Robinul ® (même dose que la scopolamine ®) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 17 Prise en charge et accompagnement Approche pharmacologique (suite) 3/ La corticothérapie Dyspnée : origine tumorale ou bronchospasmes Pulmicort ® en aérosols Médrol ® en IM , IV ou PO Aacidexam ® en s/c ( amp 5 mg / ml ) 16 mg Médrol ® ↔ 5 mg Aacidexam ® 4/ Les anxiolytiques Benzodiazépines Xanax ® PO , Valium ® PO / IV / IM , Temesta ® PO / IV / S/C , Dormicum ® IV / S/C 5/ L’oxygénothérapie si hypoxie ( 6/ L’antibiothérapie : PO / IV / IM / S/C / Aérosols ) SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 18 Prise en charge et accompagnement Buts des traitements 1/ Les opiacés Buts de la demande en oxygène Dilatation veineuse pulmonaire HTP et IC Dilatation veineuse périphérique retour veineux et congestion cardiaque Ajuster la dose 2/ L’encombrement trachéo-bronchique La scopolamine ® et le robinul ® Buts Effet anticholinergique sécrétions bronchiques , sédation et amnésie avec la scopo effet bronchodilatateur SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 19 Prise en charge et accompagnement Buts des traitements 3/ La corticothérapie Buts Amélioration dyspnée en œdème péri-tumoral ou bronchospasmes 4/ Les anxiolytiques Les benzodiazépines Buts Effet anxiolytique Relaxant musculaire Sédatif SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 20 Prise en charge et accompagnement Approche psychologique Ecouter Expliquer Rassurer Garder ou restaurer un climat calme Présence d’un proche ou soignant mais minimiser nombre de personnes présentes Le patient est dans l’attente d’être respecté dans ses désirs et d’être accompagné dans ses choix SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 21 Prise en charge et accompagnement En général Analyser et respecter les souhaits Décès à domicile ou à l’hôpital Somnolence ou éveil Relativiser les propos Conseiller l’entourage Prendre l’air Se reposer en mettant en place des aides Ne pas culpabiliser Aider dans les procédures administratives SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 22 Prise en charge et accompagnement En général Prévenir les épisodes de détresse respiratoire Explications Matériel Prescriptions Procédures/protocoles Travail pluridisciplinaire Travail de collaboration avec une URSP de l’hôpital SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 23 Prise en charge et accompagnement En général Explications importantes • Symptômes Râles agoniques ou gasp • Effets médicamenteux Préparation de la phase ultime • • • • Disponibilité médicale Visite fréquente Favoriser le contact, le toucher, la présence Anticipation SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 24 Prise en charge et accompagnement La sédation active • Midazolam (dormicum®) en S/C ou IV • Stade très avancé • Souffrance insupportable pour le patient évaluation et conclusions sur base de l’expertise médicale Symptôme intolérable pour certains mais pas pour d’autres • Accord du patient, souvent à sa demande • • • • Parfois: proposer et expliquer raisons, objectifs, moyens Effet réversible Interruptions Dans l’urgence importance des prescriptions anticipées Risque de mort au bout de la seringue SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 25 Cas n°1 : Mme A BPCO au stade terminal Oxygène en continu Perte d’autonomie Attitude agressive Besoin de tout contrôler En souffrance SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 26 Cas n°1 : Mme A Perte d’autonomie difficile Attitude agressive relativiser ses propos Besoin de tout contrôler heures de passage, téléphoner, etc. Temesta Morphine 2,5mg 2x/jour SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 27 Cas n°2 : Mr B Hémiplégie droite + perte de la parole < AVC Cancer pulmonaire Encombrement bronchique Désir : dormir Scopolamine SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 28 Cas n°3 : Mr C Myopathie Trachéotomie Assistance respiratoire Aspirations endo-trachéales Episodes d’encombrement /surinfection bronchique Hospitalisation SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 29 Cas n°4 : Mme D Cancer de la vessie en généralisation Insuffisance respiratoire Oxygène, temesta Désirs de la patiente Mise en place pompe morphine Décès le soir Mal vécu par la famille SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 30 REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE Disponibilité du médecin traitant 24h / 24 Disponibilité des infirmières 24 h / 24 Disponibilité du kinésithérapeute 24 h / 24 SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 31 REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE Nécessité d’une infrastructure Bonne collaboration entre les différents intervenants Importance du contact permanent entre différents prestataires, entre domicile et hôpital Réunions de concertation Suivi spontané et régulier parfois même après le décès du patient SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 32 REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE Travail de coordination Matériel : aspiration des voies respiratoires, appareil d’aérosol , ventilation mécanique au long cours (VNI) respirateur oxygène , etc. Importance de la vitesse de livraison du matériel Collaboration avec la pharmacie SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 33 REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE Anticipation Prévoir les « si nécessaire » Prévoir les prescriptions médicales au cas où … Expliquer aux différents intervenants : médicaments prévus pour soulager et non pour tuer… SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010 34 « Ne jamais ramener l’approche de la personne aux aspects immédiats de son âge, de sa maladie ou de son handicap. Au-delà de son état de santé, la personne doit être reconnue dans son humanité, ses valeurs et ses droits. » Haute Autorité de Santé (2004) : L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches : recommandations 35 FIN 36
