crise

ANDRÉ-PIERRE CONTANDRIOPOULOS
L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA PERFORMANCE DES SYSTÈMES ET
DES SERVICES DE SANTÉ : UN ENJEU INCONTOURNABLE
3ième symposium international de la COLUFRAS
Campo Grande, État du Mato-Grosso du Sud, Brésil,
29 novembre au 1er décembre 2010
A.P. Contandriopoulos
La santé est au cœur des préoccupations
de l’État moderne.
 Durant la première moitié XXe siècle la médecine
moderne fait des progrès considérables
 À la fin de la 2e guerre mondiale, on voit apparaître un
droit fondamental nouveau. Il ne s’agit plus seulement
du droit à la vie, mais du droit à la vie en santé. Pour
opérationnaliser ce droit à être soigné quand on est
malade, les États occidentaux mettent en place des
régimes public et universels d’assurance maladie.
 Au brésil la mise en place du SUS est la réponse à ce
droit fondamental de vivre en santé qui est inscrit dans
la Constitution.
21/04/2017
2
A.P. Contandriopoulos
Aujourd'hui, au début du XXIe siècle, dans
tous les pays, on s’interroge sur les façons
par lesquelles, dans les années qui viennent,
on assurera de façon efficiente, à toutes les
personnes souffrantes, un accès libre et
équitable à des services de santé de qualité.
21/04/2017
3
A.P. Contandriopoulos
OBJECTIFS DU SYSTÈME DE SOINS
ÉQUITÉ
-Responsabilité
collective de
solidarité pour
assurer une
répartition juste de
qlq chose (les
soins, la santé,
les capabilities )
LIBERTÉS
INDIVIDUELLES
100%
100%
0%
-Droit d’agir
librement de façon
autonome,
intentionnelle et
responsable.
-Pouvoir faire des
choix
entre des
individus, des
groupes, des
régions…
100%
ÉFFICIENCE
Exigence sociale d’utiliser au mieux les ressources pour
maximiser la qualité des soins ou un résultat de santé.
A.P. Contandriopoulos
Trajectoire d’évolution du système de santé
Contexte social, économique, culturel, physique, historique, politique
équité
liberté
?
efficience
1950
1960
1970
1980
1990
21/04/2017
A.P. Contandriopoulos
2000
2010
Temps
Maintenir un équilibre dynamique entre équité,
liberté et efficience est un enjeu politique
majeur
Le système de santé est le miroir de la société toute
entière :
 Si dans un pays le système de santé est inéquitable,
plein de passe droit, sclérosé, peu respectueux de la
dignité humaine, des droits des personnes vulnérables
 alors il faut réaliser que c'est la société toute entières qui
est inéquitable, sclérosée, mesquine, peu respectueuse
des droits des plus démunis….
21/04/2017
6
A.P. Contandriopoulos
Certain pays réussissent mieux
que d’autres, mais tous ont des
problèmes semblables malgré des
arrangements institutionnels très
différents
A.P. Contandriopoulos
Certain pays réussissent mieux que
d’autres
4/21/2017
8
A.P. Contandriopoulos
Mais tous ont des problèmes semblables malgré
des arrangements institutionnels très différents:
•Pénurie de ressources et de personnel dans les hôpitaux.
•Attentes souvent longues.
•Dévalorisation de la médecine de première ligne et manque
d’intégration avec le reste du système.
•Tensions entre les assureurs publiques et privés ou, plus généralement,
entre la logique de service publique et la logique assurantielle.
•Manque de réactivité du système à des problèmes externes (canicule,
C difficile, SRAS, maladie du légionnaire, etc.)
•Scandales à répétition sur des soins données aux personnes âgées.
•Grandes disparités géographiques, sociales et économique d’accès aux
soins. (En France on estime que 4 à 5 millions de personnes ont des
difficultés d’accès aux soins (Ritter, 2008, IRDES, 2006 ), aux ÉU 45
million de personnes ne sont pas couvertes par des assurances
maladies).
4/21/2017
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A.P. Contandriopoulos
•Qualité des soins problématique: les erreurs médicales constituent un
véritable problème de santé publique [44000 morts par an aux E.U.,
dont 7000 à la suite de complications médicamenteuses (IOM), Au
Canada entre 9250 et 23750 décès en 2000 attribuables à des erreurs
médicales qui auraient pu être évitées, (Norton & Baker)]. Nombreuses
questions sur la pertinence des soins (sur et sous utilisation).
•Incapacité à contenir la hausse du coût des médicaments et des
technologies de pointe.
•Pressions pour désassurer des services.
• Discours incantatoires et récurrents sur les réformes nécessaires
(intégration, qualité, responsabilité, accessibilité des soins….)
•Interrogations sur la viabilité financière à long terme des régimes
publics d’assurance maladie.
4/21/2017
10
A.P. Contandriopoulos
Enquête internationale du
Commonwealth Fund de 2009
 10 000 médecins de 11 pays.
 Le Canada est séparé en trois : Québec, Ontario,
autres provinces).
 Questionnaire sur :
 Satisfaction globale
 Perception de la qualité des soins
 Accessibilité
 Gestion des maladies chroniques
 Travail en équipe multidisciplinaire
 Utilisation de dossiers électroniques
 Amélioration de la qualité et formation continue
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A.P. Contandriopoulos
Difficulté à obtenir des soins en dehors des urgences, le soir, la fin de semaine ou pendant un jour férié,
ensemble des pays et des provinces, 2008
A.P. Contandriopoulos
Nombre moyen de jours pour consulter un spécialiste, ensemble des pays et des provinces, 2008
A.P. Contandriopoulos
Spécialistes non informés des problèmes médicaux chroniques de leurs patients, ensemble des pays et des
provinces, 2008
Vous nous avez dit que vous aviez plus d’un problème médical. Est-ce que la situation s'est jamais produite : Les spécialistes que vous avez vus
n'avaient pas l'air au courant des différents problèmes médicaux que vous avez?
A.P. Contandriopoulos
Coordination des soins à la sortie de l’hôpital, ensemble des pays et des provinces, 2008
A.P. Contandriopoulos
Possibilité de générer la liste de tous les médicaments pris par un patient, ensemble des pays et des provinces, 2009
A.P. Contandriopoulos
21/04/2017
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A.P. Contandriopoulos
Problème de qualité : Diabète
A.P. Contandriopoulos
Reprise de la
croissance ?
Croissance
des
dépenses
1e crise
du pétrole
Contrôle des
Dépenses
2e crise
du pétrole
+récession
3e crise
du pétrole
+ récession
4e crise
Forte
du pétrole
croissance + récession
économique
Source :
OCDE
2009,
21/04/2017
19
A.P. Contandriopoulos
Premier constat
1.
Les grandes forces qui orientent les divers systèmes de santé sont les même
partout :
a)
Développement des connaissances
b)
Développement des techniques
c)
Vieillissement
d)
Dégradation de l’environnement
e)
Mondialisation des marchés financiers
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20
A.P. Contandriopoulos
Trajectoire d’évolution d’un système
Contexte social, économique, culturel, physique, historique, politique
équité
liberté
?
Nouvelles connaissances
Technologie
Transition démographique
efficience
Changements environnementaux
Mondialisation des marchés financiers
1950
1960
1970
1980
1990
21/04/2017
A.P. Contandriopoulos
2000
2010
Temps
Deuxième constat
2- Large accord sur ce qu’il faudrait faire :
•
Maintenir ou accroître le financement public
•
Intégrer les soins
•
Améliorer la qualité
•
Organiser une première ligne responsable
•
Repenser la gouvernance et l’imputabilité
•
Dossier médical unique
MAIS ON NE LE FAIT PAS !
21/04/2017
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A.P. Contandriopoulos
Trajectoire d’évolution du système de santé
équité
?
Nouvelles connaissances
Technologie
liberté
CRISE
Transition démographique
efficience
Changements environnementaux
équité
liberté
Mondialisation des marchés financiers
Transformations
efficience
1950
1960
1970
1980
1990
21/04/2017
2000
2010
Temps
23
A.P. Contandriopoulos
L’inquiétude grandit!
21/04/2017
24
A.P. Contandriopoulos
Espace social déstructuré
Environnement
CLINIQUE
Infirmière
Vieillissement
Médecin
Médecin
Proches
gestionnaire
Autres
professionnels
Patient
Patient
Nouvelles connaissances
et développements
technologiques
CHCSLD
HÔPITAL
Médecin
gestionnaire
Infirmière
Médecin
Mondialisation des
marchés financiers
Services de santé fragmentés, coûteux, mauvaise
qualité, peu accessibles,...
21/04/2017
25
A.P. Contandriopoulos
Pourquoi n’arrive-t-on pas à faire ce qui est
souhaitable ?
Comment mettre en œuvre les réformes
nécessaires pour que la performance soit au
centre des préoccupations de chacun ?
21/04/2017
26
A.P. Contandriopoulos
Partout les systèmes de santé sont en crise
Développement des
connaissances
Vieillissement
de la population
Élargissement du domaine
d’intervention de la médecine
: Forte demande sociale pour
accroître la couverture
d’assurance maladie
Progrès techniques
Détérioration de
l’environnement
Mondialisation des
échanges commerciaux et
financiers
Pressions sur les
finances publiques
21/04/2017
CRISE
Difficultés pour
l’État de financer le
système de santé
27
A.P. Contandriopoulos
Réforme du système de santé
Aspirations légitimes de la
population à l’égard de droit à la
santé
CRISE
Contrôle des dépenses du système
de santé pour ne pas accroître le
déficit des finances publiques et
conserver une autonomie
démocratique.
21/04/2017
«Il est possible de
faire plus et mieux
avec les ressources
existantes en
transformant les
modalités
d’organisation du
système de santé et les
pratiques»
Il faut relever le défi
de la performance!
28
A.P. Contandriopoulos
La réforme du système de santé
Accord sur le discours
«Il est possible de faire
plus et mieux avec les
ressources existantes
en transformant les
modalités
d’organisation du
système de santé et les
pratiques».
Débats sur le comment
•Plus de compétition : la
réforme par la
privatisation.
•Plus de coordination : la
réforme par l’intégration
21/04/2017
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A.P. Contandriopoulos
La réforme par la privatisation
 Elle se justifie par trois arguments :
• On n’a pas (plus) les moyens
• Le vieillissement va faire exploser le
système
• Le privé est plus efficace
 Aucun des arguments ne résiste à l’analyse. Les
études disponibles les remettent tous les trois en
cause
4/21/2017
30
A.P. Contandriopoulos
La réforme par la coordination
 Consensus très large sur le fait que l’amélioration de
la performance repose sur un renouvellement de la
gouverne et une meilleure intégration.
 Il est nécessaire d’outiller les décideurs à tous les
niveaux pour qu’ils aient en main les informations
nécessaires pour agir dans le sens de plus de
performance.
21/04/2017
31
A.P. Contandriopoulos
Au Québec
« Il s’agit [maintenant] de
donner accès à des soins et
des services de qualité et
sécuritaires à l’intérieur de
délais raisonnables »
M. Couillard, Ministre de la santé
Le Devoir, 13 mai 2007 (p.H3)
A.P. Contandriopoulos
En France : Projet de loi patients, santé,
territoire
[Le Projet] a pour objet d’améliorer l’accès de tous nos
concitoyens à une offre de soins de qualité et
rationalisée sur l’ensemble du territoire.
A.P. Contandriopoulos
Au cœur de toutes les réformes : l’intégration
 États-Unis, P. Krugman New York Review
(23/03/06) « Le problème central du système de
santé américain c’est sa fragmentation …. Les soins
et les assurances constituent un assemblage
hétéroclite d’assurance privée, d’hôpitaux à but
lucratif, et d’autres acteurs qui ajoutent aux coûts
sans ajouter de valeur… On pourrait faire beaucoup
mieux en s’inspirant de systèmes intégrés comme
celui des Vétérans ».
Paul Gruman à reçu le prix Nobel d’économie en 2008
4/21/2017
34
A.P. Contandriopoulos
 Pourquoi est-il si difficile de mettre en œuvre
concrètement les transformations nécessaires pour
accroître la performance?
A.P. Contandriopoulos
Dynamique du changement
CONTEXTE CULTUREL,SOCIAL, ÉCONOMIQUE,ORGANISATIONNEL
Technologie
Connaissances
CRISE
Idées
projets
Problèmes
Solutions
Leadership
Macro
Meso
Micro
Nouvelles coalitions
d’acteurs et d’organisations
autour du projet
(Concepteurs, promoteurs,
modélistes, passeurs,
opérateurs avec leurs
opposants)
Ressources
Pressions externes
fortes et prévisibles:
- mondialisation
- vieillissement
- environnement
21/04/2017
Matérielles et financières
(incitations)
Temps
Informations /connaissances
Capacités cognitives
A.P. Contandriopoulos
Changements des
pratiques
Transformations
des organisations
Cohérence
Intégration
Changement des
structures
Amélioration
de la
performance
Dynamique du changement
CONTEXTE CULTUREL,SOCIAL, ÉCONOMIQUE,ORGANISATIONNEL
Technologie
Connaissances
CRISE
Idées
projets
Problèmes
Solutions
Leadership
Macro
Meso
Micro
Nouvelles coalitions
d’acteurs et d’organisations
autour du projet
(Concepteurs, promoteurs,
modélistes, passeurs,
opérateurs avec leurs
opposants)
Changements des
pratiques
Transformations
des organisations
Changement des
structures
Amélioration
de la
performance
Ressources
Pressions externes
fortes et prévisibles:
- mondialisation
- vieillissement
- environnement
Matérielles et financières
(incitations)
Temps
Informations /connaissances
Capacités cognitives
21/04/2017
Cohérence
Intégration
Évaluation de la
performance
37
A.P. Contandriopoulos
Trajectoire d’évolution du système de santé
équité
?
Nouvelles connaissances
Technologie
liberté
CRISE
Transition démographique
efficience
Changements environnementaux
équité
liberté
Mondialisation des marchés financiers
Transformations
efficience
1950
1960
1970
1980
1990
21/04/2017
2000
2010
Temps
38
A.P. Contandriopoulos
Conclusion
Pour être un levier de changement l’évaluation de la
performance doit :
 Être incluse dans une véritable stratégie de transformation
des organisations et des pratiques.
 Être accompagnée par des mesures incitatives, des
transformations structurelles, l’élaboration d’une vision, la
construction de nouvelles normes sociales.
 Permettre aux différents acteurs de débattre à partir d’une
information dont la validité est explicitée, plutôt qu’a guider
de façon «rationnelle» le choix des décideurs.
 Provoquer des processus d’apprentissages individuels et
collectifs
 Être globale et intégrée
21/04/2017
A.P. Contandriopoulos
Programme du symposium 2010 de la COLUFRAS
Quatre questions qui s’inscrivent toutes dans une
reconnaissance de l’importance de la diversité
culturelle :
1 - Pourquoi faut-il évaluer la performance du système de santé et de
ses services?
2 - Que recouvre le concept de performance?
3 - Quelles approches sont utilisées pour évaluer la performance?
a) L'évaluation de l'impact sur la santé
b) L'évaluation de la qualité
c) L'évaluation de la productivité (évaluation économique)
d) L'évaluation du milieu de travail
e) L'évaluation de l'adaptation aux besoins
f)
L’évaluation globale et intégrée de la performance
4 - Quelles pistes suivre pour améliorer la performance des systèmes
et des services de santé ?
21/04/2017
40
A.P. Contandriopoulos