Coma post anoxique à l`heure de la loi Léonetti
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Université d’Auvergne Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand 6 Juin 2008 Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Plan - Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques - Législation française sur la fin de vie : la loi Léonetti Plan - Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques - Législation française sur la fin de vie : la loi Léonetti Conséquences Après arrêt cardiaque : - 20% survivent et retournent à domicile - 80% décédent Booth, JAMA, 04 impact évident pour le patient et pour la famille Conséquences impact économique Coma post-anoxique aux US : - 1 vie = 1million de dollars + le coût d’1lit réa / an - coût total : 7 milliards dollards / an Conséquences impact sur les soignants www.srlf.org Conséquences impact sur les soignants Engendre des conflits personnel soignant - famille Engendre des conflits médico-paramédicaux www.srlf.org Conséquences Notre devoir en tant que médecin : identifier le mieux possible 20% survivants 80% - qui décedent - en coma post-anoxique avec ttt suppléances Plan - Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques - Législation française sur la fin de vie : la loi Léonetti Eléments pronostiques pré-hospi van Walraven, C JAMA 285(12), 2001, 1602-1606 Eléments pronostiques hospitaliers cliniques - Glasgow = 3 (H48) - Score moteur de Glasgow ≤ 2 (maxi 6) - Absence de réflexes du tronc - Absence de réflexe pupillaire - Absence de réflexe cornéen - État de mal myocolonique Mauvais pronostic J2 - J3 : ↑ Se et Sp Répétition de l’examen clinique et complémentaire Eléments pronostiques hospitaliers PES Eléments pronostiques hospitaliers Biomarmarqueurs Dans le LCR: Spécificité 100% CKBB (créat kinase isoenzyme) > 204 U/L NSE (neuron specific enolase) > 24ng/ml LDH (Lactate dehydrogenase) > 82 U/L GOT (glutamate oxaloacetate) > 62 U/L Mauvais pronostic Eléments pronostiques hospitaliers Pet-Scan Eléments pronostiques hospitaliers Algorithme Eléments pronostiques 20% survivants Poursuite réanimation 80% mauvais pronostic Conviction profonde Processus LAT Plan - Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques - Législation française sur la fin de vie : la loi Léonetti Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative Considérations éthiques Arréter un traitement change la destinée : - d’un patient - d’une famille - des soignants Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative Aucune loi, code dispensera : - responsabilité du décideur Définitions Traitements = thérapeutique curative Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur) Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur) Obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique) = instauration ou poursuite de traitement curatif inutile et non justifié au regard du pronostic (survie et qualité de vie) Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa Arrêts des traitements = interruption d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe Définitions Seule l’intention exprimée dans l’argumentation et consignée dans le dossier permet de distinguer : « laisser mourir » (=LAT, bonne pratique médicale) « faire mourir » (=Euthanasie, homicide volontaire) Principes LAT ≠ arrêts des soins LAT = limitation ou arrêts des traitements curatifs ou de suppléance inutiles LAT = poursuite soins de confort (hygiène, douleur) Principes LAT = procédure = réflexion collégiale : médecins, paramédicaux en accord avec le patient en accord avec la famille Circonstances Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique en amont informer : patient / représentant du patient (personne de confiance) / famille évaluer le projet thérapeutique Circonstances Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique le processus toute personne peut initier la réflexion médecin garant du respect et de la qualité du processus de réflexion et d’application Intervenants dans le processus le patient les proches : le représentant, la famille les soignants : médecins, paramédicaux le consultant Processus décisionnel partagé Intervenants dans le processus le patient Apte à consentir - informations - compréhension - délai de réflexion - demande réitérée - rôle décisionnel Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès Intervenants dans le processus le patient inapte à consentir présence directives anticipées Le médecin doit « tenir compte » Pas de directives anticipées Représentant du patient (personne de confiance/réfèrente) témoigne des souhaits du patient Rôle consultatif Le médecin doit « tenir compte » Intervenants dans le processus Les proches Relation médecin-patient : modèle autonomiste Désignation par le patient : une personne de confiance Pas de représentant légal Information Compréhension Connaissance des souhaits Témoin des volontés du patient Représentation adaptée Avis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Représentant du patient : personne réfèrente Désignation par famille/soignant Rôle proche de la personne de confiance Le médecin doit « tenir compte » Le médecin doit « tenir compte » Intervenants dans le processus Les soignants équipe médicale : médecin référent du patient, interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste médecin référent = responsable équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes si possible : psychologue, assitante sociale,.. DIALOGUE : tout le monde s’exprime AVIS CONSULTATIF Intervenants dans le processus Le consultant prévu dans le texte de loi consultant = médecin extérieur (étranger à l’équipe soignante) pas de lien hiérarchique avec le médecin référent donne un avis motivé si avis divergent : 2éme consultant Décision après processus collégiale de réflexion discussions répétées possibles prise par le médecin référent possibilité de décision contre les différents avis Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille décision peut être reconsidérée ou annulée Processus d’annulation = processus LAT Notification dans le dossier nécessité médico-légale permet la diffusion de l’information permet de distinguer LAT de l’euthanasie sont consignées : - les noms, fonctions - les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..) - la décision - les modalités d’application - l’information et la compréhension des proches Application de la décision limitations ou arrêts soins de confort poursuivis extubation possible (précautions +++) analgésie adaptée peut accélèrer le décès mais toujours avec un but antalgique (améliorer la qualité de fin de vie) et non euthanasique possibilité d’arrêt des apports (eau et nutrition) Accompagnement des proches disponibilité de l’équipe élargir les horaires de visites proposer un soutien religieux ou psychologique Stratégie de communication proactive - conférence de fin de vie - livret d’accompagnement Conclusions Le coma post-anoxique n’est pas une fatalité A nous d’en créer le moins possible Conclusions La fin de vie d’un patient Vraie prise en charge multidisciplinaire Les incontournables - Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation: report of the quality standards subcommitte of the american academy of neurology. Wijdicks EF. Neurology 2006; 67:203-10 - Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Zandbergen EG. Neurology 2006; 66:62-68 - Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr - Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr - Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr - La nouvelle approche de la fin de vie. Gignon M. AFAR 2007; 26: 252-58.
