Prise en charge pré et post opératoire du coronarien

Prévention des risques lors de
l’anesthésie d’un patient
présentant une cardiopathie
Vincent PIRIOU, Maxime Cannesson,
Jean-Jacques Lehot
Réseau RECA
http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm
Anesthésie Réanimation Risques et Solution
(ARRES)
Clermont Ferrand, 5 novembre 2005
Risque cardiaque périopératoire:
Coronaropathie
Valvulopathie
(sténosante)
IC
Cardiopathie
congénitale
Mortalité SFAR-INSERM 2003
Décès par arrêt cardiaque
Respiratoire
Neurologique Cœur Vasculaire
Mais:
Pas la morbidité
Pas d'autopsie systématique
Coeur
Choc cardiogénique Rythme
Infarctus
Anémie
Obstructif
Métabolique Embolie pulm Ciment
Hypoxie
Rythme
Conférence d'actualisation 2003 (AFAR)
Risque pré-opératoire
Risque
individuel
Risque
chirurgical
Facteurs opératoires prédictifs
Xie haut risque (>5%)
 Urgence majeure
 Xie longue durée avec D
hémodynamiques ou Hgique
(abdo, thx, tête, cou)
 Xie Ao ou vasc
Xie faible risque (<1%)
 Cataracte
 Xie superficielle
 Xie sein
 Endoscopies
Xie risque intermédiaire (<5%)
 Xie réglée
(Carotide, ORL, Abdominale, Orthopédique, prostate, thorax)
Risque pré-opératoire chez le patient cardiaque
Chirurgie urgente (CN= 18 vs 3,7%)
Complexité de la procédure (Xie vasculaire, thique, abdo…)
Comorbidités
Sévérité de la pathologie cardiaque
La sévérité de la pathologie cardiaque est plus importante que la nature de la Xie
Evaluation cardiaque préopératoire:
Nécessite une coopération entre :
•Anesthésiste (consultation, peropératoire)
•Chirurgien
•Cardiologue
A faire si les résultats modifient la prise en charge et le
traitement des patients
Patients à risque : Evaluation
(recherche coronaropathie, IC, valvulopathie, pacemaker,
hypoTAorthostatique)
• Interrogatoire : Age, sexe,
Diabète (angor silencieux); ACOMI, I Rénale
Angor : stabilité, sévérité, ttt
Capacité d’effort :
>4 EquivalentsMétaboliques=marche à 6 km/h, golf
Examen clinique
• ECG de repos
• Anémie= patient à haut risque
Elts Cliniques prédictifs du risque CV
Risque majeur (>15%)
-Sd coronarien aigu (IDM<J30, Angor instable ou sévère)
-IC décompensée, tbles du rythme, Arythmies graves,
- Valvulopathies sévères
Risque intermédiaire (5-15%)
Angor stable, ATCD d'IDM, d'IC, Db, I Rénale
Risque modéré (<5%)
>70ans, HTA non contrôlée, AC, BBG, HVG
Attendre 4 à 6 semaines après un IDM avant Xie réglée
ACC/AHA Task report, JACC 1996; 2002
Le (la) coronarien(ne)
IDM en Xie hanche et genou
IDM à J30
n=10 244
Age (années)
Age (années)
Environ 1%
Mantilla CB Anesthesiology 2002; 96:1140–6
Survie après un IDM périopératoire
n=447, Xie vasculaire
Même des augmentations
minimes de TnI lors des 3
premiers jours
prédisent une
augmentation de la
mortalité à long terme
TnI<0,6
0,6>TnI>1,5
1,5>TnI>3,1
TnI>3,1
TnI>0,6ng/ml
5 ans
Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54
score de risque de Lee
(Revised cardiac risk index)
Patients > 50 ans
Xie non urgente
LOS >2j, CK(MB) post op
OR [CI 95%]
Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [1.3-5.3]
ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée
3.8 [5.7-8.2]
IC congestive
4.3 [2.1-8.8]
AVC ou AIT
3.0 [1.3-6.8]
DID
1.0 [0.3-3.8]
I rénale (créat > 152,5 µM/l)
0.9 [0.2-3.3]
Classe:
Evènement (%)
I (0 facteur de risque):
0,4
II (1 facteur de risque):
0,9
III (2 facteurs de risque)
6,6
IV (3 ou plus)
11
Meilleures VPP et VPN
que Detsky, Goldman ou Eagle
Lee TH Circulation 1999;100:1043-9
Score de Lee : Xie à risque
(Revised cardiac risk index)
Taux de CN cardiaques
AAA, thique, Abdo exclus de la classe 1 de Lee
14
12
Classe:
%
10
8
1
2
3
4
0 FR
1 FR
2 FR
>2 FR
6
CN cardiaques majeures:
4
(IDM, OAP, FV, BAV, AC)
56/2893 = 2 %
2
0
AAA
Vasc
Thique
n=4315 patients >50ans
Abd
Ortho
Autre
Lee TH Circulation 1999;100:1043-9
EPREUVES DE STRESS
• EE : Se = 80-90%; Sp=80-90%
VPP=20-30% ; VPN=90%
• Si EE négative : feu vert pour la Xie
• Si EE positive: CVG, bêta bloquants…
Selon la Xie et les cas
Méta analyse des tests préopératoires (8119 patients)
– Holter ECG, ventriculographie isotopique non
recommandés
– EE limité par capacités physiques
– Echo dobutamine la plus performante
Echo dobu. Scinti. Thallium
Sensibilité 85 % (74 - 97)
Spécificité 70 % (62 - 79)
85 % (77 - 89)
> 49 % (41 - 57)
– Echo de stress moins onéreuse, disponible, sans
radiations
– Mais influence majeure du profil clinique du patient et
de l'expérience locale
Kertai et al. Heart 2003
A qui faut-il faire une écho de stress? (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73)
A
A
n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]):
Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4]
Score (nb de FR)
=0
1-2
3 ou +
A
A
A
Echo dobu -
A
CN cardiaques %
A
30
30
*
§ *
30
§
20
20
20
10
10
10
0
1,2
Pas de BB
0
BB
Pas d'echo dobu,
pas de BB
3
0,9
0
0
Pas de BB
BB
Pas d'écho dobu,
BB
*
*µ
Pas de BB
BB
*µ
33
BB
*µ
µ
*
*µ 30
20
36
33
10
10
2
Mvts anormaux
5 ou + segments
Mvts anormaux
1-4 segments
30
20
5,8
Echo dobu +
2,8
0
0
Pas de BB
BB
Pas de BB BB
B
Intérêt
de l'écho dobuB
BB++
Revascularisation
Grayburn PA Ann Intern Med 2003;138:506-11
Shifting the paradigm from
non invasive risk stratification to therapy
"The era of routine non invasive testing has ended"
"Myocardial perfusion imaging add little to the clinically defined risk index"
"Coronary angiography and revascularisation should be performed
independantly of planned non cardiac surgery"
Long-Term Survival among Patients Assigned to Undergo Coronary-Artery Revascularization or
No Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery
Randomized, n=510, >70% stenosis,
85% in both groups received BB
McFalls, E. O. et al. N Engl J Med 2004;351:2795-2804
Algorithme simplifié: Grayburn Ann Intern Med 2003;138:506-11
Revascularisation coronaire <5ans aSique
non
oui
Xie
Feriez vous une CVG ou une revascularisation oui CVG, délai de la Xie
en dehors de ce contexte de chirurgie ???
non
Index de risque cardiaque révisé (Lee): Nombre de facteurs
Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire centrale), Cardiopathie ischémique, IC
congestive, AVC ou AIT, DID, I rénale (créat > 152,5 µM)
3 ou plus
1-2
0
b-bq + Xie
b-bq (sauf CI)+ Xie
Xie
Si b-bq CI, reporter la Xie, ou echo de stress préop : si <0 = bas risque
Période postopératoire = période à risque
Apport/demande
O
2
Thrombose
Hypoperfusion,
Sd inflammatoire
HS
(Fc,
TA)
Hypercoagulabilité IDM
spasme
Rupture de plaque
Autres
Cisaillement
embols...
Minutes d'ischémie / patient / h
25
20
sans évt cardiaque
avec évt cardiaque
15
10
5
0
Pré-op
Per-op
Post-op
91% des épisodes ischémiques sont silencieux
Landesberg, Lancet 1993
IDM après chirurgie non cardiaque
n
8
7
6
n=323, Dg : TnT
IDM=18, Mortalité=3
IDM silencieux: 10/18
Onde Q : 6/18
5
4
3
2
1
0
J0
J1
J2
J3
J4
Badner, Anesthesiology, 1998
Diagnostic post-opératoire
Segment ST (ischémie):
sous décalage de 0.1 mV (1mm)>20s
ECG J0, J1, J2
TnI si risque élevé :
Valeur seuil IDM : 1.5mg/l
Détection 3-4h, pic 24 h,
Normalisation J5-9
Si indétectable à H+6 et H+12 : élimine l’ IDM à 98%
Le Manach Y, Anesthesiology 2005; 102: 885-91.
L’ECG 12 dérivations prédit l’ischémie myocardique avec
« lésion » myocardique
Bottiger BW, Anaesthesia 2004
55 pts chir. artérielle
ECG 15min, 20h, 48h,
72h, 84h postop.
Tn T et I
ECG à 15min détecte
l’ischémie 88% des cas
Concordance ECG
et Tn T et I= 85 et 87%
Prise en charge postopératoire de l'opéré vasculaire guidée par le monitorage
biologique du dommage myocardique par la Troponine I
Troponine
Atteinte
myocardique
Pronostic
Prise
en charge
0-0,2 ng/ml
Nulle
Bon
Temps de latence
(6 heures)
0,3-1,5 ng/ml
Dommage
myocardique
Nécrose myocardique
aiguë d'étendue limitée
Améliorer l'oxygénation myocardique
Analgésie
± transfusion
± bêtabloquants
± aspirine
Bilan coronaire impératif à distance de
l'intervention
1,5-3 ng/ml
Nécrose
myocardique
Risque fonctionnel :
espérance de vie à
moyen terme
diminuée
Soins intensifs
Bêtabloquants
± aspirine
Bilan coronaire invasif impératif à distance
de l'intervention
> 3 ng/ml
Nécrose
myocardique
étendue
Risque vital
Soins intensifs
Bêtabloquants
+ aspirine
Discuter une revascularisation
(si autres antiplaquettaires possibles)
P. Coriat (Congrès Mondial 2004 - JEPU 2004)
Prévention péri-opératoire
PM : stress : sédatif, anxiolytique, antalgiques
TNT peropératoire : Risque d'hypoTA
Technique anesthésique : contrôle de Fc et TA
Anesth médullaire > AG ? (Rodgers BMJ 2000)
Remplissage+/-, analgésie+++, hypnotiques
Intérêt des blocs plexiques ou tronculaires
(si pas de CI)
Balance en oxygène du myocarde
Apports en O2
Hypotension
(remplissage, VC)
Anémie
(Transfusion si Hite<0.3)
Hypoxémie
(oxygène)
Tachycardie
(analgésie, b-)
Demande en O2
Tachycardie
(analgésie, b-)
Hypertension
(analgésie, b-)
Frissons
(hypothermie)
AG vs Anesthésie Régionale
N=423, randomisé prospectif , Xie vasculaire, sujets à risque
% patients
Xie vasculaire, n=423
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
AG n=112
Rachi n=107
APD n=96
ns
ns
ns
Mortalité hospitalière IDM
IC
Bode Anesthesiology 1996
Transfusions : cas du coronarien
Etude prospective Xie vasculaire, ICU n=27; Hite<0.28=13; Hite>0.28=14
% patients
100
Hite<0.28
Hite>0.28
*
75
*
50
77
25
46
0
14
Ischémie post-op
0
Evt cardiaque
(DC, IDM, OAP, angor)
Nelson Crit Care Med 1993
Nécessité du maintien d’une normothermie
Xie AAA
<34.5°C; n=66
>34.5°C; n=196
*
*
*
*
53
28
12
24 15
17 13
1.5
MOF
(%)
Mortalité
(%)
Hospitalisation APACHE II
(j)
Bush, J Vasc Surg 1995
Les 3 mousquetaires des
coronaires
• Bétabloquants
• Statines
• Aspirine
• Revascularisation
Mangano
NEJM 1996
Poldermans
NEJM 1999
Raby
Anesth Analg 1999
Stone
Anesthesio 1988
n
b-bq
Fc
Résultat
200
Atenolol
55-65
Critères cliniques de
sévérité
(Ténormine)
Pas de  hosp
† à 2 ans
112
Bisoprolol
Coronariens, test +
Xie vasc
<60 préop
(Détensiel, Soprol)
<80 postop
Esmolol IV
Fc<20%
†
IDM
Ischémie Holter
Xie vasc
Débuté en post op
48h
Seuil ischémique
ischémie
postop
128
Labetolol
Atenolol
Oxyprenolol
non
IDM
<80
Isch: 6 vs15%
IDM: 2 vs 6%
NS
26
Patients HTA
Xie vasc
Per os avt induction
Urban
Anesth Analg 2000
120
Esmolol IV
Critères cliniques
Xie genou
(brévibloc)
1h après Xie
Puis Metoprolol
Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire
Prise du bisoprolol
Poldermans D, Eur Heart J, 2001
663 635 patients
239 hôpitaux US
en 2000-2001
Chir. non card.
Majeure
18% bêta-bloquants
prophylactiques
Lindenauer, P. K. et al.
N Engl J Med 2005;353:349-3612
Coût / efficacité des b-bloquants sur 596
patients opérés de Xie AAA (Medicare)
0
Mortalité = 3.9%
Infarctus = 10.0%
-100
$
-200
-300
cost vs no BB
-400
-500
-600
Poldermans
1999
Ttt per os
BB per os = - $500
Mangano
1996
atenolol IV
1 mort = + $21,909
1 IDM = + $15,000
Esmolol IV
perop puis
aténolol
Esmolol per op
postop 18h
puis atenolol
Fleisher LA J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:7-13
Recommandations ACC/AHA 2002
Les études actuelles suggèrent que les b-bq administrés de
façon appropriée diminuent le risque d’ischémie
périopératoire, d’IDM et de décès chez les patients à
haut risque.
Si possible, les b-bq doivent être débutés plusieurs jours
ou semaines avant la Xie programmée et titrés pour
obtenir une fréquence de 50 à 60 battements/min.
Les a-2 mimétiques pourraient avoir des effets similaires.
Eagle JACC 2002;39:542-53
Les statines diminuent le risque périopératoire
n=570, retrospective study, Major vascular surgery
Hospital stay mortality
60 Incidence of perioperative mortality and MI
No medication
Statin
50
%
40
BB
BB+Statin
30
20
10
0
55
2 3 1,7
20 4
0
33
20
9 0
8
0
1 or 2
>2
Risk factors (age>70, Angor, MI, HF, Stroke, Renal failure, Pulm disease)
Kertai MD …Poldermans D Eur J Endovasc Surg 2004;28:343-52 _ Anesthesiology 2004;100:4-7
Myocardial infarction after aspirin
cessation in stable CAD patients
JP. Collet et al., Int. J. Cardiol 2001
Jours entre l’arrêt de l’aspirine et l’infarctus (n = 11)
5
4
Nombre de patients
3
2
1
0
Jours
Angioplastie coronaire
Stent nu métallique
Vessel injury
Inflammation
+
Lésion longue
Petit diamètre artériel
Diabète
STENOSE
Suites en fonction du type de revascularisation
New-York 1996-2000
Hannan EL, NEJM, 2005, 352: 2174-83
Conséquences de la Xie non cardiaque après stent
N=40: suspension ou non de l'aspirine
et de la ticlopidine durant 1-2 j
Stent
<14j
Décès
(thrombose de stent)
8
Hémorragie
8
>14j
0
3
Délai > 6 sem. après stent métallique nu
(Wilson SH, JACC, 2003)
Koluza et al JACC 2000
SPA : substances antiprolifératives
• Immunosuppresseurs
–
–
–
–
Sirolimus
Verolimus
Tacrolimus
Texamétazone
• Cytostatiques
– Paclitaxel
– Actinomycine
– ABT 578
SPA : substances antiprolifératives
Moins de resténose
SAP
Moins de réendothélialisation
Thrombose
précoce et tardive
Nous rapportons le cas d’un choc cardiogénique sévère préopératoire immédiat chez
une patiente devant bénéficier d’une mastectomie.
L’état de choc est survenu avant l’induction anesthésique pour une chirurgie générale chez
une patiente ayant bénéficié trois mois auparavant de la pose de deux endoprothèses
coronaires pharmaco-actives. La coronarographie a mis en évidence la thrombose de ces
endoprothèses, et a permis une angioplastie au ballon avec succès.
IVA : sténose
Avril 2003 : dilatation et stent TAXUS EXPRESS 2
(Boston Scientific)
Juin 2004 : 1 sem. après arrêt AAS
pour chirurgie colique : NAS le soir de la chirurgie
Visualisation du thrombus après passage du guide
(CPK=3500 UI/L, restauration de la perméabilité)
McFadden EP, Lancet 2004
Stent métal : >1,5 M pts/an
+ en + de stents coated
Lancet 2004
Stent
coated
Stent
métal
Durée Durée
stent arrêt
AAS
343j
5j
Intervention
Paclitaxel
Taxus
Express2
idem
0
0
442j
7j
Carcinome colique
Sirolomus
Cordis
idem
libre
335j
4j
0
libre
375j
14j
Coloscopie+polypectomie
Polypes vésicaux
SCA traité par SPA au paclitaxel
•
•
•
•
•
Homme de 57 ans
Mai 2003 : SCA (sténose sévère IVA proximale)
FE=50%
ACT+Endoprothèse =>disparition symptomes
Aspirine 160mg+clopidogrel 75mg+bêtabloquant
Eveinage de jambe
•
•
•
•
•
Janvier 2005
Epreuve d’effort négative
Arrêt des AP 5 jours + nadroparine 2850 UI
J2 : IDM antérieur étendu
4eh après début des signes cliniques : coro.
Montrant thrombose aiguë
• Thrombolyse inefficace ( TIMI II) sans possibilité
de revascularisation chirurgicale
IDM antérieur étendu
• FEVG = 10% , thrombus intra-VG
• 13.05.05 : IVAD Thoratec 4,5 mois
• Tx cardiaque et décès
24 h d’arrêt des AP à la 2e semaine de l’insertion
53 Hospitals, 1728 pts included
GACI :EVASTENT
F
Hospital top ten
pts
GRENOBLE
102
TOULOUSE
89
MARSEILLE
64
VALENCIENNES
61
LYON BRON
55
PESSAC
54
MULHOUSE
52
ANGERS
47
AVIGNON
46
AIX EN PROVENCE
44
SAINT ETIENNE
43
Conséquences thromboses de stent
EVASTENT: registre de cohortes appariées
• Thromboses confirmées (23 patients):
7 décès, 10 IDM sus ST, 5 IDM > 4 TN CK,
1 angor, 1 IMS
• Thromboses « hautement probable » ou
« probable/possible » (14 patients):
13 MS, 1 « resténose occlusive » avec angor
• Ensemble des patients (37 patients):
20 décès (54%), 15 infarctus du M (40%),
3 angor ou ischémie
SPA et thromboses
• 2006 pts suivis > 1 an : 0,35% de thromboses tardives
(>1 mois) confirmées par angiographie :
– 3 Sirolimus sur 1017 : 2, 25 et 26 mois
– 5 Paclitaxel sur 989 : 6, 7, 8, 11 et 14,5 mois
• 2 décès/8
• Antiplaquettaires :
– 3 arrêts complets
– 5 sous aspirine seule
– 0 sous aspirine+clopidogrel
Ong AT, J ACC 2005, 45: 947-53
Aspirine, clopidogrel, ticlopidine : action irréversible de 10 jours
Anesthésies rachidiennes
et la majorité des chirurgies
traitement substitutif
(Cebutid)
En pratique : Chirurgie avec stent
coronaire
• Connaître le type de stent
• De préférence en milieu
spécialisé (avis cardiologue
interventionnel)
• ECG et troponine
postopératoires répétés
• Intérêt des bêtabloquants
et statines
• HBPM et flurbiprofène ne
remplacent pas les AP
Chirurgie urgente avec stent
coronaire
• Risque hémorragique :
– Modéré :
• précautions chirurgicales
– Hémostase
– Drains
– Fort
• => Transfusion plaquettaire
Si syndrôme hémorragique grave
Stent métallique nu et chirurgie non
urgente
• Non urgent : 6 semaines des 2 AP
• puis arrêt clopidogrel >5 j
– Chirurgie sous aspirine (recommandé)
• Reprise précoce clopidogrel
– Chirurgie sans aspirine
• Arrêt aspirine 5 j
• Reprise précoce des 2 AP
Stent pharmacoactif
• Ne peut pas attendre 12e mois
– Avis du cardiologue, chirurgien, AR
– Arrêt clopidogrel 5 j
• Chirurgie sous aspirine (recommandé)
– Reprise précoce clopidogrel (dose de charge 300 mg ?)
• Chirurgie sans aspirine
– Arrêt aspirine 5 j
– Reprise aspirine 250mg et clopidogrel 300 puis 75 mg
Stent pharmacoactif
• Peut attendre 12e mois
– Idem mais risque plus faible
Le rétrécissement aortique
Le RA : Un facteur de risque sous-estimé
12
9
15/108
=
14%
6
4/216
=
2%
3
0
35
Mortalité + IDM (%)
15
Mortalité + IDM (%)
• n=108
• RA serré (gt>50mmHg)
ou moyen (25-50 mmHg)
• 216 contrôles (Date et Xie)
RA
Control
30
25
20
15
10
5
5/16
=
31%
RA = facteur de risque:
OR= 5,2 CI 95% [1,6-17]
10/92
=
11%
0
RA serréRA modéré
Kertai Am J Med 2004;116:8-3
Mme L.S., 72 ans, agricultrice
• Sans FRCV ; 55kg, 150 cm
• Dyspnée d’effort depuis qq mois
• 21.12.00 : renversée par botte de foin (150kg) :
fractures fermées :
– 1/3 moyen de la diaphyse fémorale G
– radius G
– malléole interne D
Arrivée aux urgences
• Souffle systolique intense, en écharpe, irradiant dans
les vaisseaux du cou,
avec extinction de B 2
• ECG : RS, pas d’HVG
• ETT (contrôlée) : IA minime mais
RA calcifié très serré :
Gr. Moy.= 90, Gr. Max.= 145 mmHg, HVG concentrique,
FE = 80%, Surf. Ao.= 0,60 cm2
Le cardiologue décide de faire
opérer le RA avant enclouage
• Fractures radius et malléole :
Traitement orthopédique
• 26.12.00 : RVA Mitroflow 19
2 CGR (Ht=27% lié hématome de cuisse)
Postopératoire :
ETT: SIV paradoxal, Gr.moy.= 12 mmHg
PAPS = 56 mmHg
Héparine non fractionnée
Enclouage centromédullaire
• Le 3.01.01 :
– HNF arrêtée 3h avant
– Anesthésie générale
• Fauteuil J1
• Verticalisation avec cannes J3
• Suites simples
Pratique
• Score de risque cardiaque (Detsky,1986) :
RA serré = 20 points (idem que Angor CCCS 4)
• Chirurgie valvulaire chaque fois que possible avant chirurgie à
haut risque (artérielle, abdominale, thoracique, prothèse hanche …)
• Sinon : anesthésie en respectant pré-postcharge :
- risque d’augmenter le gradient transvalvulaire
=> phényléphrine au besoin
- AG : étomidate, morphiniques
(pas de bolus de propofol, d’anesthésie périmédullaire)
- Prévention endocardite infectieuse
L’insuffisant cardiaque
Insuffisance cardiaque diastolique
Insuffisance cardiaque systolique
diastolique
systolique
CAT chez l'IC
IC décompensée : CI de la Xie
IC nouvellement diagnostiquée : Evaluation avant la Xie
IC chronique avec décompensation récente : connaître la cause
(AC/FA, arrêt du ttt, ischémie …)
et attendre 2 semaines pour la Xie
Il faut classer ces patients NYHA :
I = Activité physique normale
II = Activité physique limitée, repos normal
III = Limitation des activités physiques mineures, repos normal
Activité limitée = dyspnée, fatigue
IV = Impossibilité de réaliser un effort, symptomes de repos
Examen clef = ETT, mais données de la littérature absentes
Ne pas introduire de BB préop si IC décompensée
Reginelli JP Heart 2001;85:505-7
CAT chez l'Insuffisant Cardiaque
Bas
Classe
NYHA
Risque chirurgical
Intermédiaire
Elevé
I
Xie
Xie
Attention
II
Xie
Xie
Attention
III
Xie
Attention
IV
Attention
Reporter la
Xie
Reporter
la Xie
Reporter
la Xie
= monitorage invasif (PA, PAC)
= Discuter un BCPIA perop, ambiance cardiologique
Absence d'étude de haut grade chez l'IC
Reginelli JP Heart 2001;85:505-7
Interactions entre les médicaments
cardiovasculaires et le risque opératoire
P. Coriat
Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite
Risque
arrêt
Risque
poursuite
Bénéfice
poursuite
Bêta Bloqueurs
+++
0
+++
Aspirine
+/?
++
+/?
Statines
IEC + AA II
Hémostase
I. Coronaire Rhabdomyolyse
0
++
Améliore le
Risque
coronaire
0
Diminution du risque cardiaque :
Prise en charge du patient
Préopératoire
- Stratification
Peropératoire
Postopératoire
(stress, ETT …
Revascularisation)
- Contrôle hémodynamique -Surveillance USI
- Collaboration entre:
- Monitorage (ST, HD)
•Anesthésiste
•Xien
•Cardiologue
•MG
-BBq
-Scores de risque (Lee)
- Monitorage
(HD, Biologique (TnI), ECG)
- Respect de la balance
- Reprise précoce des ttt
Si problème = USIC à proximité
Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres
Diminution du risque cardiaque: Questions non résolues
Pourquoi les BB ne sont-ils pas prescrits ??
Il faut démystifier leur prescription, procédures
écrites, Référentiel des sociétés savantes
Qui fait quoi ??
Faut-il des compétences particulières pour la prise en
charge de ces patients???
(Certification spécialisée avec compétence en cardiologie ??)
Et où (lieu de prise en charge) ??
Faut-il un environnement spécialisé ???
(= USIC proche, Bloc avec monitorage ….)
L’évaluation cardiaque en
anesthésie
Réseau d’Evaluation Cardiaque en Anesthésie
http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm