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Gestion optimale du patient
Insuffisant Rénal Chronique (IRC)
Docteur Xavier Warling
Service de néphrologie
CHR de la Citadelle, Liège
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But de la prise en charge de l’IRC
• Retarder le début du traitement de suppléance
(dialyse)
• Tout en maintenant le patient dans un état de
santé satisfaisant
• Et en prévenant les complications entre autre CV
associées systématiquement à l’IRC
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Progression de l ’IRC
• En moyenne, de 4 ml/min/an !
• + rapide si - diabète
- glomérulonéphrite
- reins polykystiques
- IR sur greffon
• + lent si - IR sur HTA
- néphropathie tubulo interstitielle
Causes d ’accélération de la
dégradation de la fonction rénale
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•
•
•
•
produit de contraste
déshydratation
AINS
IEC et Sartans a dose inadéquate ou en omettant
les CI !
• Obstruction des voies urinaires
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Control optimal de l’HTA
• Cible à atteindre :
– < 130/80mmhg quelque soit le moyen utilisé ( ne pas
descendre < 110 mmhg syst !)
– D’autant plus bas si présence d’un diabète, et/ou
d’une protéinurie > 1 g/j.
(K/DOQI 2004, ESH-ESC 2007, BHS-NICE 2006)
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Choix de l’antihypertenseur
• Selon les recommandations internationales
(guidelines ESC 2007)
• Pluri associations souvent nécessaires
• Si plus de 2 molécules, utiliser un diurétique (de
l’anse si clear < 30, à dose ad hoc !)
(Burinex 1 à 5 mg/j, lasix 20 à 250 mg/j)
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Privilégier :
- IEC
- Sartan
- (inh calc non dyhidropiridine),
surtout s’il existe une protéinurie
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•
•
•
•
Si néphropathie diabétique type 1 : IEC
Si néphropathie diab type 2 : Sartan et/ou IEC
Si néphropathie non diabétique : IEC
Si contre indication ou intolérance : tildiem ou
vérapamil (lodixal)
• Débuter avec petite dose et augmenter
progressivement jusqu’à dose optimale !
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Blocage combiné du SRA ?
Si la protéinurie reste supérieure à 500 mg / 24h,
associer IEC et SARTANS !
(COOPERATE, lancet 2002)
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Les IEC et les sartans sont considérés à
ce jour comme des médicaments de
choix chez les patients avec une maladie
rénale chronique !
(K/DOQI 2004, ESH 2007, BHS-NICE 2006)
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Diététique :
• Na : 5 à 8 g/j
• Protéines : 0,75 à 0,8 g/kg/j (K/DOQI 2001)
(MDRD ,Am J Kidney Dis, 1996, cochrane data base Syst Rev, 2001)
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Restriction protéique
• Attention à la dénutrition qui guette ce type de
patients ! Compenser par un apport énergétique
suffisant, 30 à 35 kcal/kg/j (sauf si obésité !)
• Non applicable si synd néphrotique, car nécessité
de maintenir albuminémie > 40 g/l (K/DOQI 2001)
• Rappel: apport protéique en g/j = urée urinaire (mmol/j) : 5,5
(x 16,6 si urée en mg/j)
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Donc, prescription diététique :
Si patient non obèse et sans syndrome
néphrotique:
• Régime modérément appauvri en NA (5 à 8 g/j)
• Protéines (de hautes valeurs biologiques) 0,8 g/kg/j
• Calories : 30 à 35 Kcal/kg/j
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Correction des lipides :
En tenant compte du haut degré de risque CV de ces patients,
attitude agressive vis à vis des lipides recommandée
(Kidney Int 2001 ; 59: 260-9 )
Recommandation :K/DOQI 2003 : LDL < 1 g/l (Am J Kdney D 2003)
Utilisation des fibrates et/ou statines avec les précautions habituelles
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Correction de l’anémie
Semble avoir peu d ’influence sur la vitesse
d ’évolution de l ’IRC ,mais améliore le bien être et le pronostic
cardiaque !)
EPO remboursée pour maintenir l’hématocrite entre
30 et 35 % et si clear créatinine < 45 ml/min
Suppléments martiaux si nécessaire
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Arrêt du tabac
(Kidney Int 1997; 51: 1669-77)
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Prévention de l’ostéodystrophie rénale :
• Vitamine d si taux abaissés et PTH < 300
• Vitamine d dihydroxilée si PTH > 300
• CACO 3 1g une à trois fois par jour au repas pour
éviter l’hyperphosphorémie
Rôle important ds le risque CV accru de l ’IRC ! (calcifications !)
(N D T 2002; 17: 336-9)
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En conclusion (1) :
L’abaissement de la PA < 130/80 mmhg, et la
réduction de la protéinurie avec les IEC et/ou les
Sartans ont formellement démontrés un impact
freinateur de la vitesse de dégradation de l’IRC .
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Conclusions (2) :
• La réduction de la consommation en sodium ( 5
à 8 g/ j) et en protéine (0,75 à 0,8 g/kg/j),
• la correction des anomalies lipidiques, de
l’anémie,
• l’arrêt du tabac, et la correction des anomalies
phosphocalciques
Permettront une gestion optimale du patient
IRC
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Actualités concernant la greffe
rénale
Dr Warling Xavier
Service de néphrologie
CHR Citadelle, Liège
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Greffes rénales:
• Quelques données statistiques
• Le problème du manque d’organes
• La néphropathie chronique du greffon
Statistiques :
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• En Europe, +/- 120 000 patients dialysés
• Délais d’attente : +/- 3 ans, mais ce délais va en
augmentant !
• Survie du greffon, > 95% à 1 an,
>70% à 5 ans
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Statistiques Liégeoises (au 1° juin 2007)
• Depuis 01/01/1980 : 483 greffes de reins, et 46 greffes de
pancréas (dont 9 pancréas isolés).
• Le patient greffé le + ancien, tjs fonctionnel remonte à nov
68 (rein donneur vivant)
• Avril 73 pour le + ancien greffé à partir de rein cadavérique !
• Le pancréas le + ancien tjs fonctionnel remonte à 1992 !
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Statistiques CHR Citadelle (au 1° juin 2007)
• 110 patients greffés rénaux
• Dont 6 greffes préemptives
• 5 patients diabétiques de type 1 ont bénéficiés d’une
greffe combinée (rein/pancréas), dont 3 de façon
préemptive
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Comment augmenter le pool de
donneur ?
• 1° En informant sur les possibilités de recours au
donneur vivant
• 2° Don d’organes croisés (»cross transplantation »)
(bonne expérience aux Pays-Bas,débute pour le rein
en Belgique)
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Comment augmenter le pool de
donneurs
• 3° Recours à des donneurs d’organes à cœur non
battant (Non Heart Beating Donnor)
• 4° greffe de reins de donneurs âgés, à des
receveurs âgés, le + sv les 2 reins pour un seul
receveur (bigreffe)
• 5° Xéno transplantation
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6° Patients immunisés (30%) dont les
Hyperimmunisés
• AC acquis anti HLA, (2° à transfusion, grossesse,
greffe préalable …)
• D’où cross match positif (présence d’AC préformés
contre le donneur)
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Patients immunisés, solutions à l’étude :
• Tentatives de désensibilisation :
– Ht doses d’ IVIG
– Plasmaphérèse + petite doses d’IVIG
– Rituximab (AC monoclonal)
• Dans le but de négativer le cross match
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7° Greffes ABO incompatibles :
• En diminuant le taux des AC anti ABO du receveur :
– Splénectomie pertransplantation (Japon)
– Plasmaphérèses + traitement anti rejet débuté 1 sem
avant la greffe
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Schéma actuel d’immunosuppression:
quadrithérapie
Induction par AC mono ou poly clonaux (au moment
de la greffe) puis trithérapie chronique constituée de :
• Inh de la calcineurine (cyclosporine (néoral) et tacrolimus
(prograft))
• Antimétabolite inh de la synth des purines
(mycophénolate mofétil (cell cept) et myco. Sodique
(myfortic))
• Corticoïdes à dose rapidement dégressive
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Avec cette quadrithérapie :
• Incidence du rejet aigu : < 10 %
• Survie du greffon > 95 % à un an
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Mais Survie à long terme du greffon :
• Peu d’amélioration significative !
• Car développement de la « néphropathie chronique
du greffon »
– Histologie : fibrose interstitielle et atrophie tubulaire
– 2°à la néphrotoxicité des inh de la calcineurine ( + effets
indésirables sur la PA, lipides, glycémies )
• D’où survie du greffon à 5 ans +/- 70 % !
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Recherche de nouveaux
immunosuppresseurs
• Inhibiteurs du signal de prolifération (mTOR) sirolimus (rapamune)
- everolimus (certican)
• Inhibiteurs de CD 80 et CD 86 (belatacept)
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Conclusions :
• Il existe plusieurs voies possibles qui devraient
permettre d’augmenter le pool de donneurs de reins, EA
utilisation de reins plus âgés, non heart beating donor, …
• La survie du greffon à 1 an est devenue excellente,
mais néphrotoxicité des inh de la calcineurine !
• De nouvelles molécules et de nouveaux schémas
immunomodulateurs devraient permettre d’ améliorer la
survie à moy et long terme des greffons.