La ménopause

LA MENOPAUSE
Traiter ou pas traiter ?
Un dilemme pour le médecin et pour la femme
Combien de femmes ménopausées en
France ?

En 2004 en France
10 millions de femmes ménopausées.

300 000 à 500 000 nouvelles femmes par an.
Espérance de vie des femmes : 83 ans (60 en 1900)


50% de la population féminine française sera
concernée dans 20 ans.
séminaire femme 2008
2
L’âge de la ménopause




L’âge moyen de la ménopause reste constant
dans le monde : 50 à 51 ans.
En Afrique : 53 ans.
63% génétique, 37% environnemental.
Corrélation avec l’âge de la ménopause chez la
mère.
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3
Myriam D veut savoir quoi faire



Myriam D., 48 ans, secrétaire, a 2 enfants, un
mari et pas d’antécédent.
Depuis 6 mois, ses règles surviennent
irrégulièrement, plutôt souvent et
abondamment.
Elle fume 10 cigarettes par jour et est un peu
stressée.
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4
Docteur, comment savoir si c’est la
ménopause ?




Faut-il faire des examens sanguins ?
Faut-il faire d'autres examens ?
Faut-il prescrire un médicament ?
« Je ne veux plus être enceinte, mais saigner
comme ça c’est fatigant ! »
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5
Qu’en pense le docteur ?





Penser au test de grossesse !
Quelle place pour les dosages hormonaux ?
Faire un examen clinique avant de décider de
l'intérêt d'une échographie.
Traitement par progestatifs :
« test
à la progestérone » puis traitement.
Autres examens…
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6
Vers la fin du travail des ovaires…
Ménopause
Pré-ménopause
3 à 7 ans
Post-ménopause
1 an
Périménopause
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7
Définition de la ménopause

Absence de règles depuis au moins 12 mois (au
bout de 6 mois déjà on peut se dire que…).

Symptômes associés : sueurs, bouffées de
chaleur, troubles de l’humeur…

Intérêt limité des dosages hormonaux.

Les signes cliniques varient, d’une femme à
l’autre, d’un pays à l’autre, d’une culture à
l’autre..
séminaire femme 2008
8
Faut-il faire des dosages hormonaux
pour diagnostiquer la ménopause ?

FSH
- Peu utile : VPP 65% à 45 ans
(idem quant aux bouffées de chaleur)
- Éventuellement informative en cas de
suspicion de ménopause précoce (avant 40
ans)…
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La péri ménopause

Il faut poursuivre la contraception
Probabilité de concevoir (OMS, 1996) :
 10% chaque année entre 40 et 44 ans
 2 à 3% chaque année entre 45 et 49 ans
Selon l’INED surviennent chaque année
35 à 51 grossesses non désirées entre 50 et 54 ans
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Sarah B ne supporte pas les bouffées
de chaleur



Sarah B, 47 ans, vous la connaissez bien. Elle
n’a plus ses règles depuis 8 mois, elle a des
sueurs abondantes chaque nuit, se sent fatiguée
et a pris du poids.
Sa mère a eu un cancer du sein à 60 ans.
Elle voudrait un traitement pour ces
symptômes « pénibles » qui la gênent
beaucoup.
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Anaïs ne se plaint de rien
Anaïs a 50 ans, et n’a plus ses règles depuis
10 mois.
 Elle ne se plaint de rien, elle vient pour avis.
 Elle travaille et n’a pas de problème de santé.
 On lui a dit qu’il fallait prendre un traitement
après la ménopause ainsi que des examens.
« Vous m’aviez dit, docteur, de venir vous voir
quand je n’aurai plus mes règles à 50 ans !»

séminaire femme 2008
12
Chantal prend encore la pilule





Chantal, 51 ans, prend Triella depuis 15 ans.
Elle a arrêté de fumer à 40 ans.
Elle a 3 enfants et ne veut surtout pas être
enceinte.
Elle a ses règles à l’arrêt de la pilule et pas de
bouffées de chaleur.
Elle travaille et se sent en forme.
« Vous me renouvelez ma pilule, bien sûr,
Docteur ? »
Isabelle prend un traitement




Isabelle, 58 ans, n’a plus de règles depuis 7
ans. Elle travaille comme architecte
d’intérieur, elle a 2 grands enfants et un
amoureux.
Elle prend un traitement hormonal depuis 6
ans, le supporte bien, a des règles.
Elle souhaite le continuer, ne fume pas, n’a pas
d’antécédent de cancer dans sa famille.
« C’est dangereux de continuer, docteur ? »
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14
Que fait le docteur ?





Quelles questions poser ?
Que faire des signes cliniques ?
Quels examens faire ou prescrire ?
Traitement hormonal ou non ?
Conseils et discussion…
séminaire femme 2008
15
Les signes cliniques de ménopause

Avant la ménopause (excès relatif d'œstrogènes)


Œdèmes, mastodynie, saignements.
Ménopause





Bouffées de chaleur (40 à 60%).
Troubles du sommeil, irritabilité, fatigue, anxiété.
Problèmes urinaires et sécheresse vaginale.
Diminution du désir sexuel.
Douleurs articulaires.
séminaire femme 2008
16
Signes cliniques à long terme
liés à la ménopause

L’ostéoporose



16 fractures pour 1000 femmes par an (5 sur poignet,
1 sur vertèbre, 0,3 sur col du fémur)
40 % de complications et 25 % de mortalité dont 12 à
20 % de décès dans l’année suivant une fracture du
col.
Accidents cardiovasculaires

1ère cause de mortalité chez les femmes > 65 ans.
séminaire femme 2008
17
Faut-il soigner la ménopause ?
Les signes cliniques peuvent être très gênants.
Le traitement hormonal a été prescrit très
longtemps et encouragé par les médecins,
jusqu’aux études épidémiologiques des années
2000.
Un choix à faire avec les patientes.
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Les études sur le THM
« WHI » (2002) et « MWS » (2003) :
K du sein (+ 8/10 000).
Problèmes cardio-vasculaires (+ 7/10 000).
AVC (+ 7/10 000).
 L’étude E3N
le risque serait variable suivant les produits.
 L’étude Esther
Risque thrombo embolique lié à la prise de THM.

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WHI, Million study, E3N
WHI
Million study
E3N
Population
Nombre
Âge
Nord américaine
Britannique
Française
16 608
1 084 111
80 377
50 à 79 ans
50 à 64 ans
40-65 ans
Durée
5.2 ans
2.6 ans (cancer)
4,1 ans (décès)
8.1 ans
Nature
Essai randomisé en
double aveugle
Cohorte
Cohorte
Type de
traitement
Œstrogènes équins
Acétate de
médroxyprogéstérone
OP , O seul, Tibolone
Œstrogènes équins
et œstradiolradiol
•
Variables
Cancer du sein
Cancer du sein
Cancer de l’endomètre
CCR
Pathologie CV
Fracture du col
Mortalité
Cancers
Pathologie CV
Ostéoporose
Seul
•O+Pg
Mortalité
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20
MWI, Million study,E3N
Résultats
Nb de cas
supplémentaires
pour 1 000 femmes
traitées pendant 5 ans
Nb de cas
supplémentaires
pour 1 000 femmes
traitées pendant 10 ans
Réduction du risque
WHI
Million study
E3N
(2002)
(2003)
(2005)
Cancers du sein : 6
RR : 1,26
Accidents coronariens
RR : 1,29
AVC RR : 1,41
Thromboses
veineuses RR : 2,11
Cancers du sein : 6
RR : 2 pour OP
RR : 1,3 pour O seul
RR : 1,45 pour
tibolone
Cancers du sein
RR: 1,40 si O seul
RR: 1,00 O + Progestérone
RR: 1,30 O + dydrogestérone
RR: 1.80 O + Prog de synthèses
(pregnanes et norpregnanes)
Cancers du sein : 19
Mortalité RR : 1,22
Kcolorectal RR : 0,6
Fractures du col : - 5
fractures / 10 000
femmes traitées
séminaire femme 2008
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Etude ESTHER
Risque de maladie veineuse et thromboembolique selon la voie
d’administration des estrogènes







Etudes cas/témoins
Centres hospitaliers
France 1999 – 2005
271 cas/610 témoins
45 à 70 ans
Œstrogène
oral/cutané
Thromboses
veineuses
Risque relatif MVTE
Non utilisateurs 93/261
1
Estr. Transderm. 32/27
0,9
Estr voie orale 30/93
3,5
0
1
2
3
4
5
6
7
Lancet 2003
séminaire femme 2008
22
Les études sur le THM (1)




Rôle sur la prévention de l’ostéoporose.
Pas de rôle protecteur pour le système cardiovasculaire et les fonctions supérieures.
Réduction du risque de cancers colorectaux
(- 6/10 000).
Rôle de la durée du traitement, vis-à-vis du
cancer du sein.
séminaire femme 2008
23
Le traitement hormonal de la
Ménopause




Est efficace pour les troubles cliniques.
Prévient peu l’ostéoporose aux doses
habituelles.
N’est pas protecteur cardiovasculaire mais
augmente l’incidence des thromboses
veineuses.
Les progestatifs associés aux œstrogènes
induisent un risque de cancer du sein.
séminaire femme 2008
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Si on prescrit un traitement
hormonal




INFORMER les patientes.
Durée conseillée maximale de 5 ans.
Dosage : la dose minimale efficace.
Avant de prescrire le traitement, rechercher :
Antécédents personnels et familiaux.
 Examen clinique : TA, poids,
examen gynécologique (seins, frottis).
 Evaluation du risque cardio-vasculaire.

séminaire femme 2008
25
Les mêmes examens que chez toute
femme de plus de 50 ans





Bilan biologique (dont dosage des glucides et des
lipides (si dernier dosage > 2 ans)
Mammographie.
Frottis cervico-vaginal.
Echographie ?
Évaluation du risque d’ostéoporose ?
séminaire femme 2008
26
Contre-indications






Cancer du sein de la patiente (connu ou suspecté).
Cancers œstrogéno-dépendants connus ou suspectés
(cancer de l’endomètre).
Accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs ou
récidivants.
Accidents thrombo-emboliques artériels.
Affections hépatiques chroniques ou aigües (attendre
normalisation des transaminases).
Hémorragies génitales sans diagnostic établi.
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27
Traitement hormonal
en péri ménopause
Insuffisance lutéale
Cycles courts
Ménométrorragie
15
Progestatifs
Hyper-Oestrogénie
24
28
Syndrome Prémenstruel
Mastodynie, gonflement abdominal, irritabilité
5
10
28
Bouffées de chaleur – Sécheresse vaginale
Hypo-Oestrogénie
1
24
10
24
progestatifs
séminaire femme 2008
28
28
THM et ménopause confirmée
Traitement discontinu
1
avec hémorragie de privation
13
25
Traitement continu
1
Traitement continu
avec hémorragie de privation
15
31
sans hémorragie de privation
1
Œstrogènes, Progestatifs
31
31
séminaire femme 2008
29
Œstrogènes du THM
séminaire femme 2008
30
Progestatifs et THS
séminaire femme 2008
31
Formes combinées
séminaire femme 2008
32
Y a-t-il d’autres traitements ?

Les phyto-oestrogènes : aucune preuve thérapeutique de
leur efficacité et de leur innocuité, pas > 1mg/kg/j.
Attention, ils sont en vente libre. CI si cancer du sein, ou
hypothyroïdie.

Livial° (tibolone) : stéroïde synthétique androgénique :
peu évalué, effets stimulants sur la libido, dangers des androgènes.
CI absolues : thrombophlébites, accidents artériels,
troubles hépatiques, cancer du sein et de l’endomètre.

La DHEA n’a fait aucune preuve d’efficacité.
séminaire femme 2008
33
Facteurs de risque
de l’ostéoporose








Femme de peau blanche ou asiatique.
IMC < 19.
Faibles apports calciques.
Ménopause précoce ou aménorrhée > 12 mois.
Corticothérapie > 3 mois (soit 7,5mg/j de Prednisone, de
Solupred ou d'Hydrocortancyl).
Antécédents personnels ou familiaux de fractures
spontanées (ou traumatismes minimes).
Consommation de tabac ou d'alcool.
Troubles visuels, neuromusculaires
ou
orthopédiques.
séminaire femme 2008
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Les «traitements » de l’ostéoporose
La supplémentation calcique /vitamine D3.
 Les SERMs : Raloxifène (Evistaº, Optrumaº)
 Les Biphosphonates : l’Alendronate (Fosamaxº),
le Risédronate (Actonel º) , l’ Ibandronate
(action antiostéoclastique).
 Les dérivés de la PTH : tériparatide (Forstéoº)
(anabolisant osseux).
 Le Ranélate de Strontium (Protelos°).

séminaire femme 2008
35
Ce que l’on peut prescrire
sans danger






Abufène°, pour les bouffées de chaleur.
Ovules pour sécheresse vaginale.
Calcium (1 à 1,5g/j) et vitamine D (400 à
800UI/j) et consommer produits laitiers.
Activité physique régulière.
Eviter épices, vin blanc, thé (bouffées de chaleur).
Arrêter le tabac, un verre d’alcool max /jour.
séminaire femme 2008
36
Les recommandations de l’AFFSAPS-1





Le THM reste le traitement de référence des troubles
cliniques de la ménopause, avec une information
objective des bénéfices/risques pour la patiente.
Le risque relatif de cancers ne doit pas être un
obstacle si cette prescription est justifiée.
Un antécédent personnel de cancer du sein est une
contre-indication.
En cas d’hystérectomie, œstrogènes seuls.
Pas de THM chez une patiente à haut risque cardio
vasculaire.
séminaire femme 2008
37
Les recommandations de l’AFFSAPS-2




A chaque patiente correspond une posologie
optimale d’ œstrogènes.
Une fois/an : essayer d’arrêter, prescrire pour 2 à 3
ans max.
Le THM n’a pas d’indication pour la prévention de
l’ostéoporose : risque de fractures faible avant 60
ans et disparition de l’effet 20 ans après l’arrêt du
traitement.
L'ostéodensitométrie n’est pas recommandée chez
une femme qui prendséminaire
bien
son
femme
2008 THM.
38
Les recommandations de l’AFFSAPS-3

En cas de renouvellement du traitement hormonal




Bilan cardio-vasculaire.
Palpation mammaire.
Incitation à participer au Dépistage Organisé du Cancer
du Sein.
Information du sur-risque relatif de cancer du sein
pour celles qui ont plus de 65 ans et prennent un
traitement hormonal depuis plus de 5 ans.
séminaire femme 2008
39
La Ménopause n’est pas une maladie...

... Mais elle peut présenter des inconvénients :
DONC : savoir écouter les femmes et en parler.

Accompagner les femmes durant cette période
pouvant durer …10 ans.
Dispenser les conseils d'hygiène de vie : alcool,
tabac, alimentation, apports calciques, activité
physique.
Prendre en compte les pb urinaires et sexuels.


séminaire femme 2008
40
Questions en suspens ?




Doit-on abandonner la prévention de
l’ostéoporose par le traitement hormonal ?
Au bout de combien de temps faut-il arrêter
un traitement bien supporté ?
Que proposer en complément ou à la place ?
Que souhaite la femme
et qu’en pense-t-elle ?
séminaire femme 2008
41
Bibliographie












Transition ménopausique : un diagnostic clinique Prescrire 2004, 24, 249, 292
Ménopause, que faire ? Revue du Praticien 28/02/05, 55, 4, dossier
Médicaments du THS : peu de critères de choix, Prescrire 2003, 23, 242, 610
THS mise au point AFSSAPS Revue du Prat MG 26/01/04, 18, 637/638, 59
Traitement de la ménopause : le désarroi des femmes et des médecins,
Le Monde, 3/12/03
Hormonothérapie substitutive de la ménopause, Prescrire 2003, 23, 235, 27 et
Prescrire 2004, 24, 246, 25 et Prescrire 2006, 26, 275, 636
Mise au point de l’AFFSAPS, Juin 2006, sur le THM
Un instrument clinique …aide à poser les indications de densitométrie osseuse,
EBMjournal, 2001, 29, 36
Phyto-oestrogènes: Revue du Prat MG, 19, 700/701 et Prescrire, 23, 242, 603
« Femmes, médecins et ménopause » C.Attali, D.Hassoun, V.Ringa,ed.Masson
Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolisme in postmenopausal
women : systematic review and meta-analysis BMJ 2008, 336, 1227
Hormone Therapy and Venous Thromboembolism Among Postmenopausal Women
Circulation 2007, 115, 840
séminaire femme 2008
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