mort subite du sportif - Préfecture de Seine-et

MORT SUBITE DU SPORTIF
Dr J. POUZOLS
DEFINITION
Survenue inattendue d’un
décès dans l’heure suivant
le début des symptômes
touchant un sujet
pratiquant une activité
physique, quel que soit
son niveau d’entraînement.
Définition de la mort subite

NATURELLE : non traumatique, non iatrogène

INATTENDUE : cœur supposé normal
DANS L’HEURE SUIVANT LE SYMPTOME
INITIAL
AU COURS ET JUSQU’À UNE HEURE
APRES LA PRATIQUE D’UN SPORT


Marc-Vivien Foe 28 ans
Coupe de Confédérations
Lyon - Juin 2003
L'EQUIPE : 28/08/2007
Foot - Disparition - Antonio Puerta est décédé
Antonio Puerta, 22 ans, le défenseur international espagnol du FC Séville (1 sélection)
victime de malaises samedi contre Getafe (4-1), est décédé mardi à l'hôpital Virgen del
Rocio de Séville.
Puerta était dans la matinée dans un état «très critique» d'après les médecins de l'hôpital, où il
avait été admis après avoir fait plusieurs arrêts cardiaques. «Sa situation clinique est
défavorable en raison des conséquences du manque d'oxygènation du cerveau, et des effets sur
son organisme d'un arrêt cardiaque prolongé» avaient-ils déclaré.
L'origine de son problème résidait dans une «dysplasie ventriculaire droite arythmogène».
Son cas est assimilé à la mort dite subite.
QUELQUES
INTERROGATIONS
Part potentielle du dopage (fléau
dans le sport de haut niveau)
Responsabilités médicales de
non détection d’anomalies
structurales
Part de l’intensité des
entraînements et du rythme
des compétitions
« sport spectacle » / santé des
sportifs
INCIDENCE MORT SUBITE DU
SPORTIF
JEUNE ATHLETE < 35 ANS
2.3/100 000/an -12 à 35 ans – Corrado D
(Italie)*
2.6/100 000 hommes 1.1/100 000 femmes
SPORTIF > 35ANS
6 /100 000 /an -30 à 64 ans-Thompson P.D.
(USA)
Prévalence de la mort subite
dans la population sportive






1 décès / 200 000 adolescents sportifs/an
1/18 000 sportifs /an(25/75 ans)
1/50 000 sportifs /an tous âges confondus
1 pour 7 millions d’heures de sport
De 500 à 1500 décès par an
???????????????????????????
Le retrait de la compétition
peut sauver la vie…..
« Il y a aujourd’hui des preuves définitives qu’un
exercice très soutenu prédispose un athlète porteur de
certaines anomalies cardiaques à une mort qui ne
serait pas survenue autrement et que le retrait de la
compétition prolonge, dans ce cas, la vie »
Bethesda 1994 !
EN FRANCE



Estimation : 240 à 400 morts
subites par an.
Soit 0.5 à 1 0/0 du total des
morts subites.
Situation « dramatique » ,
« médiatique »
….. mais RARE
Le développement de la pratique sportive
notamment au sein d’une population à
plus haut risque cardiovasculaire
(obésité, tabac, sujets âgés de plus de 50
ans, 60 ans voire 70 ans), et parfois sur
un mode totalement déraisonnable
(manque de préparation, charges de
travail inadaptées, conditions
« extrêmes ») risque de multiplier les
accidents cardiovasculaires.
MORT SUBITE DU SPORTIF :
LA MORT D’UN CARDIAQUE IGNORE
Deux références anatomo-pathologiques
Italie ( Corrado,Basso,Thiene et coll.
N = 55)*
U.S.A.(Maron et coll. N = 158)
ETIOLOGIE
CV
NON CV
?
CORRADO
93
5
2
MARON
83
15
2
*Examen anatomopathologique systématique et par la même équipe de toutes les morts subites < 35 ans de 1979 à 1999 en Venetie
MORT SUBITE DU SPORTIF :
CARDIOPATHIES DIFFERENTES SELON L’AGE
AVANT 35 ANS :
Causes nombreuses
Congénitales le plus souvent
Variabilité « géographique »*
APRES 35 ANS:
Cause quasi -unique et acquise :
athérome coronaire
*Liée à des différences ethniques ,d’âge,de niveau sportif, de stratégie de dépistage médical,d’évolution
des connaissances sur l’existence de certaines cardiopathies,enfin des conditions d’autopsies
MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS*
U.S.A. 1985 / 1995 . (N = 158) .Maron BJ.
*Moyenne d’âge :17 ans 52% blancs 44%noirs
40
35
30
25
20
15
10
5
0
CMH
An nai Cor
HVG
Pont Myo
Rupture Ao
RA
Myocardite
DVDA
CMD
PVM
Atherom cor
Autres
MORT SUBITE SPORTIF < 35ANS*
Venetie 1979 / 1999 N=55 . Corrado D.
*moyenne d’âge 23.8 ans
25
20
15
10
5
0
DVDA
Ath Coro
An Coro
PVM
Myo
Conduction
Pont Moy
QT long
CMD
Rup Ao
EP
CMH
Causes des événements cardiaques
chez les jeunes athlètes*
60
50
40
30
20
10
0
CMH
An Cor
RA
Myo
CMD
Ath Cor
Rupt Ao
DVDA
PVM
WPW
Anévrysme Cor
Cœur normal
* 100 patients entre 13 et 24 ans
scolaires et universitaires (Van Camp –
« Circulation 2007 »)
C.M.H.
Transmission familiale, autosomique,
dominante,
 Peu symptomatique
 Examen médical négatif 98% cas
 ECG de repos performant
 Diagnostic évoqué à l’échographie

Cœur normal
Cardiopathie hypertrophique
MORT SUBITE SPORTIF > 35ANS
ATHEROME CORONAIRE
THOMPSON ( 1982 ) : 91.6%
MARON ( 1986 ) : 80 %
NORTHCOTE ( 1986 ) : 85%
Mort subite après 35 ans



> 80 % des morts subites aux USA et en Europe
Fibrillation ventriculaire dans 80% des cas
6 fois plus de risque de faire un infarctus au
cours d’un effort qu’au repos chez un
coronarien méconnu
– Mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire
MECANISME(S) DE LA MORT SUBITE
AU COURS DE LA PRATIQUE SPORTIVE
ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE :
FIBRILLATION VENTRICULAIRE
Interaction entre facteur déclenchant
(émotion, environnement,
déséquilibre Σ /para Σ ,
modification hémodynamique,
ischémie
substrat arythmogène (structurel ou
électrique)
•
Rupture artérielle, embolie
pulmonaire
Les mécanismes sont
connus
Mécanismes de la mort subite au cours
du sport
Gâchette
Mort subite
Foyer arythmogène
+
Prédisposition
génétique
Intensité exercice
Système neuro végétatif
Environnement
EFFETS DE L’EXCERCICE
MUSCULAIRE
Exercice musculaire aigu
Contrainte majeure pour
l’organisme
Déséquilibre des systèmes :
–
–
–
–
–
pulmonaires,
cardiovasculaires,
nerveux,
Endocriniens,
Électrolytiques.
Contraintes cardiovasculaires de
l’exercice
Fonction du type d’exercice,
Fonction de l’intensité,
Fonction de la durée,
Fonction de l’environnement,
Fonction du niveau
d’entraînement.
Type d’Exercice

Exercice dynamique : modifications
de type volumétrique :
– DC (FC x VES) augmente
– RP diminuent
– PA augmente modérément

Exercice statique : contraintes de
type barométrique
– RP augmentent
– FC augmente - VES diminue – DC peu
modifié
– PAS et PAD augmentent beaucoup

Exercice mixte : adaptations
intermédiaires
Intensité de l’Exercice

Exercice dynamique :
contrainte devient majeure audelà du premier « seuil »
(ventilatoire ou lactique) entre
60 et 80% de la VO2 max)

Exercice statique : contrainte
devient intense au-delà de 4060% de la force maximale
volontaire.
Durée de l’Exercice



Plus l’exercice est prolongé, plus
la contrainte cardiovasculaire
est grande.
Les durées des « seuils » dépendent
de l’intensité de l’effort.
Exercice dynamique : dérive de la
FC après 30 à 50 minutes d’effort
constant, réponse catécholergique,
hyperviscosité
Exercice statique : durée critique de
quelques secondes à 3-4 minutes
Environnement

Peut accroître les contraintes
cardiovasculaires :
–
–
–
–
–



Chaleur
Humidité
Froid
Altitude
Milieu aquatique
+/- compétition
+/- contexte d’infection
intercurrente « bénigne »
+/- prise de drogues ou de
produits dopants, cigarette
Niveau d’entrainement

Influence majeure, quel que
soit le type d’exercice

Chez un sujet sédentaire de
plus de 40 ans, le risque de
survenue d’un infarctus du
myocarde pendant ou dans
l’heure qui suit la pratique
d’un effort physique
intense est multiplié par
107.
Circulation coronaire







Consommation myocardique d’oxygène dépend de la FC, de la
PA et de la contractilité
MO2 multipliée par 10 lors de l’exercice dynamique maximal.
Capacité de vasodilatation des artérioles coronaires = facteur
d’adaptation principal
Réserve coronaire normale voisine de 5
Artères lésées (risque de rupture de plaque)
Spasme (vasoconstriction alpha-adrénergique)
Modifications hémorhéologiques, hypercoagulabilité,
hyperagrégabilité
Ischémie myocardique fonctionnelle par inadapatation entre la
masse et la vascularisation intramyocardique.
Autres modifications

Modifications électrolytiques :
– déshydratation, acidose,
hyperkaliémie…

Modifications neuro-hormonales :
– catécholamines circulantes

Modifications humorales :
– élévation des radicaux libres, des
acides gras libres

Source d’instabilité
électrophysiologique sur un cœur
pathologique
Commotio Cordis


Traumatisme direct par un
projectile de petite taille
Choc avec un autre joueur
Décès par fibrillation
ventriculaire secondaire au choc
(choc sur la partie centrale du
coeur, pendant la phase
vulnérable de la repolarisation)
Activité physique intense

Sur un cœur sain, l’effort est
parfaitement toléré, même en
cas d’hyper-entraînement.
Sur cœur pathologique,
l’exercice aigu intense,
de part les perturbations
qu’il induit, favorise la
survenue d’une arythmie.

MORT SUBITE ET PRATIQUE SPORTIVE
LES QUATRE FACTEURS DE RISQUE
AGE
SEXE MASCULIN
CARDIOPATHIE SOUS JACENTE
ACTIVITE PHYSIQUE
INTENSE
Substances illicites et arythmies
ventriculaires chez les athlètes
Arythmies à l’effort :
Stimulants, cocaine, anabolisants,
bêta2-agonistes, hormone de
croissance
QT longs secondaires :
Diurétiques, cocaine, anabolisants,
hormone de croissance
Substances illicites particulièrement
dangereuses en cas de substrat
arythmique structurel ou électrique
PRISE EN CHARGE


ACR : absence de réactivité + absence de mouvement
respiratoire pendant 10 sec
Réanimation cardiopulmonaire immédiate :



MCE 100/mn
(VC : 2 insufflations/15 massages)
DSA :




Choc indiqué : FV
Choc non indiqué : Activité cardiaque spontanée
Efficace (Las Vegas : 74% de survie si DSA < 3mn)
Pb : Matériels, Personnels, Prise en charge secondaire
Comment reconnaître l’arrêt
cardiaque ?

Une personne s'effondre devant vous. Elle ne bouge plus.
Avant tout chose, placer la personne dans une zone sécurisée, pour
elle comme pour vous.
Vous lui parlez, lui demandez de serrer votre main, de cligner des
yeux.
Si vous ne constatez aucune réaction : la victime est
inconsciente.


Penchez-vous, la joue devant sa bouche, votre regard tourné vers sa
poitrine. Si vous ne sentez aucun souffle et si le ventre ne se
gonfle pas : la victime est en arrêt respiratoire.


A cet instant, quelques gestes simples peuvent permettre
d'augmenter ses chances de survie,
les gestes qui sauvent



Appeler le 15 (SAMU) pour
prévenir les secours.
Pratiquer un massage
cardiaque
Défibriller le cœur à l'aide
d'un défibrillateur automatisé
externe







Réaliser le massage
cardiaque
faire circuler le sang et transport de
l'oxygène vers les organes.
Allongez la victime sur une surface dure
Placez-vous à genoux, sur le côté de la victime.
Positionner vos mains l'une sur l'autre, au
milieu du thorax, entre les deux seins, les bras
bien tendus.
Appuyez de tout votre poids, bien au-dessus : ce
ne sont pas les bras ni les mains qui appuient
mais tout le corps.
Pratiquez 100 compressions par minute, par
séquences de 30 compressions consécutives.
Vous devez à chaque fois appuyer très fort,
pour enfoncer la cage thoracique de 3 cm à 4 cm.
Veillez à bien relâcher entièrement entre chaque
compression. Recommencer des séquences de 30
compressions, jusqu'à l'arrivée des secours.
Même si vous avez l'impression de mal effectuer
le geste, continuez : mieux vaut un massage
cardiaque imprécis que pas de massage
cardiaque du tout.
Défibriller le coeur, une
chance supplémentaire de
survie





Les défibrillateurs automatisés
externes sont très simples
d'utilisation. Leur rôle : délivrer un choc
électrique pour permettre au coeur de se
remettre à battre efficacement. Ces
appareils sont fiables à 99,9 %.
Défibriller pour faire repartir le coeur.
Ouvrez-le : une voix électronique vous
donne les instructions à suivre. Elle
vous explique d'abord comment placer
les électrodes, sur la peau nue de la
victime : l'une doit se situer sous
l'aisselle gauche, l'autre sur la poitrine
côté droit.
L’appareil fait lui-même le diagnostic
et délivre le choc si c’est nécessaire :
donc pas de risque de se tromper !
Éloignez-vous du corps de la victime
pendant que le défibrillateur délivre
l'impulsion électrique. Le défibrillateur
va alors vérifier si le coeur est reparti
et vous donnera les instructions à
suivre.
Le défibrillateur Automatique
Tom Simpson
Mont Ventoux
1967
SIMPLE
PEU ONEREUX
EFFICACE
Utilisable par tous….
Décret N° 2007-705 du 4 Mai 2007
Eviter la mort subite des jeunes
sportifs
Que faire ?
 Dépister les pathologies à risque
 Evaluer leur potentiel létal (particulièrement à
l’effort)
 Définir l’aptitude individuelle au sport (tous les
sports n’ont pas le même risque).
Très faible prévalence  très faible rentabilité
Dépistage cardiologique chez
l’adulte jeune
USA
Italie et ESC
Interrogatoire
Examen clinique
France
Interrogatoire
Haut niveau
Examen clinique
ECG
Echocardiographie
Epreuve d’effort
Interrogatoire
Examen clinique
ECG
Autres
Interrogatoire
Examen clinique
L'interrogatoire
Les antécédents
Intérêt +++ (mort subite familiale,
cardiopathie)
Les signes fonctionnels
Mêmes signes fonctionnels que chez les non sportifs
Dyspnée, douleurs thoraciques, lipothymies, syncopes,
palpitations… Chez le sportif entraîné qui se connaît bien
« attention aux sensations inhabituelles »
Symptômes spécifiques
Baisse inexpliquée des performances
Limitation brutale au cours d’un exercice intense …
Symptomatologie du cardiofréquencemètre …
L’ECG : un moyen de dépistage
majeur
L’ECG du sportif est le plus souvent normal !
Selon A.Pellicia : 15 % atypies
Au moindre doute: examens complémentaires
Cardiopathies détectables par l’ECG chez le sujet jeune :
CMH, DVDA, CMD,
Troubles conductifs (BAV, WPW),
Anomalies des canaux ioniques (QT, Brugada).
Ces étiologies rendent compte de 60 % des morts subites chez les sportifs
jeunes d’après les séries Italiennes et Américaines
L’échocardiographie
Obligatoire chez les sportifs de haut niveau en France
Arrêtés : avril 2000 et février 2004 (Ministère de la Jeunesse et des Sports)
Une fois au moment de l’admission au haut niveau
Chez les autres sportifs
Echocardiographie en cas d’anomalie clinique ou ECG
Méta-analyse (B.M. Pluim et al, Circulation, 2000, 101 : 336-344)
l’écho du sportif est très souvent « normale »
Différence moyenne sportifs/témoins masculins
-  DTDVG
= 3 à 6 mm
-  Parois VG = 2 à 3 mm
Bilan de dépistage après 35 ans
Rechercher les facteurs de risque
Interrogatoire ++ et examen clinique
ECG
Echocardiographie ± Vx au moindre doute
Epreuve d’effort
(« recherche de témoins faute de pouvoir identifier le coupable »)
si plus de 2 FR
systématique avant pratique sportive
hommes > 40
ans
femmes >
45 ans
Dépistage après 35 ans




FORMELLE
DEUX FACTEURS DE RISQUE ou TABAC SEUL
REPRISE après INTERRUPTION PROLONGEE
SPORTS à « Haut Risque » (groupes 3C.)
SYSTEMATIQUE si sédentaire auparavant
CONSEILLEE
DESIR de compétition ( 1er marathon ? ++)
INUTILE :
Moins de 45 ans et sans facteurs de risque et sportif entraîné …
Test d’effort:
poussé à la F C maximale et non à la FMT ++++
Recommandations SFC/ESC/CIO:
1/Société Française de Cardiologie - 2009
Chez tout demandeur de licence :
- Interrogatoire, Examen physique,
- ECG de repos 12 dérivations à partir de 12 ans,
lors de la délivrance de la première licence, puis
renouvelé tous les trois ans,
- Puis tous les 5 ans à partir de 20 ans jusqu’à 35
ans.
2/ Société Européenne de cardiologie - 2005
Proposition pour un protocole commun
Européen de prévention de la mort subite chez
le jeune athlète : Clinique et ECG tous les 2 ans
dès l’âge de 12 ans
2/ Commission médicale du CIO - 2004
Pour toutes les personnes jusqu’à l’âge de 35
ans souhaitant pratiquer un sport de
compétition :
Clinique et ECG tous les 2 ans dès la puberté
COEUR ET ACTIVITE SPORTIVE :
LES 10 REGLES D'OR
1/ Je respecte toujours un échauffement et une récupération de 10 min lors de mes activités
sportives
2/ Je bois 3 à 4 gorgées d’eau toutes les 30 min d’exercice à l’entraînement comme en
compétition
3/ J’évite les activités intenses par des températures extérieures < – 5° ou > +30°
4/ Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures après une pratique sportive
5/ Je ne prends pas de douche froide dans les 15 min qui suivent l’effort
6/ Je ne fais pas de sport intense si j’ai de la fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode
grippal (fièvre + courbatures)
7/ Je pratique un bilan médical avant de reprendre une activité sportive intense si j’ai plus
de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes
8/ Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal
survenant à l’effort *
9/ Je signale à mon médecin toute palpitation cardiaque survenant à l’effort ou juste après
l’effort *
10/ Je signale à mon médecin tout malaise survenant à l’effort ou juste après l’effort *
•
* Quels que soient mon âge, mes niveaux d’entraînement et de performance, ou les résultats
d’un précédent bilan cardiologique.
Recommandations édictées par le Club des Cardiologues du Sport
CONCLUSION (1)




Fibrillation ventriculaire
Pratiquement toujours un
cardiaque ignoré
Efficacité du DSA
Prévention : Bilan médical
Rôle du CNIPS
Sensibilisation

Rôle bénéfique de l’activité
sportive régulière pour la santé
Conclusion (2)




Rareté de la mort subite avant 35 ans
Dépistage possible avec un examen
médical soigneux comprenant
interrogatoire et au moins un ECG de
repos
Après 35 ans test d’effort en plus même
si imparfait
A la recherche de signes cliniques
prémonitoires…
Conclusion (3)


Prévenir la pratique déraisonnable
Rôles du médecin et de
l’encadrement des sportifs sur les
facteurs favorisants la mort subite