Prise en charge thérapeutique de l`insuffisance cardiaque

Prise en charge thérapeutique
de l’insuffisance cardiaque et de la
dysfonction ventriculaire gauche
post infarctus du myocarde dans les unités
de soins intensifs en cardiologie française.
J.P Cambou, E. Vicaut, A. Papadopoulos-Degrandsart, N. Danchin
Annales de cardiologie et d’angéiologie
Novembre 2006
Introduction

Epidémiologie en France (données de 2002) :
- Incidence des IDM : 120 000 nouveaux cas par an
- Prévalence de l’Insuffisance cardiaque: 500 000 cas
- Incidence de l’IC : 120 000 nouveaux cas par an
L’IDM est une étiologie importante de l’insuffisance
Cardiaque et notamment de dysfonction du ventricule
gauche.
Recommandations de la société
française de cardiologie (1)

Traitement de 1ère intention :
IEC + B bloquant
 Si intolérance aux IEC : ARA II
 Si surcharge hydrique : association à un
diurétique
Recommandations de la société
française de cardiologie (2)
IEC diminuent transitoirement l’aldostérone.
 L’aldostérone favorise l’hypertrophie ventriculaire et la
fibrose lors d’HTA et d’IC. Elle est aussi impliquée dans le
remodelage du VG après un IDM.
 RALES 1999: Spironolactone + IEC diminuent
significativement la morbimortalité.
 EPHESUS 2003: Eplérénone > Spironolactone en terme de
tolérance.


Dans l’insuffisance cardiaque sévère les inhibiteurs de
l’aldostérone, en association aux IEC et B bloquant, sont
conseillés afin de diminuer la morbimortalité.

Vérifier que K+< 5,0mmol/L et créatinine< 250micromol/L
Objectifs de l’étude

Objectif principal :
Evaluer en France en 2005 la prise en charge
thérapeutique des patients hospitalisés en USIC
pour IDM compliqué d’IC.
Objectifs secondaires :
- d’évaluer la proportion de patients présentant un infarctus du
myocarde compliqué d’insuffisance cardiaque parmi les patients
hospitalisés en USIC pour infarctus du myocarde globalement et en
fonction du type d’établissement d’accueil ;
- d’évaluer la prise en charge thérapeutique des patients hospitalisés
en USIC pour infarctus du myocarde compliqué d’insuffisance
cardiaque en fonction du type d’établissement d’accueil.
Matériel et Méthodes
Type d’étude : Descriptive transversale.
 Sujets inclus : Patients hospitalisés pour IDM ayant une

FEVG< à 40% et ayant des symptômes d’insuffisance
cardiaque ou un diabète.

Recueil des données :
– CHU, CHG, clinique privée : registre + 6 patients
– Questionnaire à la sortie : démographie, caractéristiques de l’IDM,
FEVG, bilan biologique, traitement

Statistiques : effectif, fréquence, moyenne, écart type avec un
intervalle de confiance à 95%
Résultats

59 centres : 10 CHU (16,9%), 37 CHG (62,7%),
12 cliniques privées (20,3%)

Population cible : 447 sujets
Caractéristiques des patients
Variables :
Total
Âge, années
75 [63,0 ; 82,0]
Sexe masculin
290 (64,9)
BMI, kg/m2 (n=424)
25,7 [23,1 ; 28,5]
Facteurs de risque cardiovasculaire :
Âge
397 (88,8)
Sédentarité
292 (65,5)
Hypertension artérielle
238 (53,5)
Diabète
181 (40,8)
Obésité
145 (32,4)
Fumeur actuel
81 (18,2)
Hospitalisation antérieure pour :
Infarctus de myocarde
124 (27,7)
Angioplastie
87 (19,5)
Pontage coronaire
34 (7,6)
Caractéristiques de
l’insuffisance cardiaque
Total n=447
Fraction d'éjection systolique† (%)
FEVG [30-40%] :
35 [30 ; 38]
76 %
Troubles du rythme :
45,9 %
IDM à localisation antérieure :
64 %
Signes initiaux d'insuffisance cardiaque gauche 407 (91,5)
Signes initiaux d'insuffisance cardiaque droite
82/407 (20,2)
Stade des rales à l'auscultation pulmonaire
391/407 (96,3)
Signes radiologiques de stase pulmonaire
365/407 (90,8)
† médiane [Q1 ; Q3]. Résultats présentés comme n(%).
Prise en charge médicamenteuse(1)
Traitements à visée cardiovasculaire prescrits à la sortie de
l’hôpital,
en fonction de l’altération de la fonction ventriculaire gauche
Total
FEVG < 30 %
[30–40 %]
N = 447
N = 104
N = 343
Diurétique de l'anse
321 (71,8)
85 (81,7)
236 (68,8)
Anti-aldostérone
73 (16,3)
21 (20,2)
52 (15,2)
Antagoniste de l'angiotensine II
14 (3,1)
3 (2,9)
11 (3,2)
Diurétique thiazidique
8 (1,8)
3 (2,9)
5 (1,5)
Bêtabloquant
298 (66,7)
66 (63,5)
232 (67,6)
Anticalcique
29 (6,5)
5 (4,8)
24 (7,0)
IEC
329 (73,6)
72 (69,2)
257 (74,9)
Statine
337 (75,4)
70 (67,3)
267 (77,8)
Résultats présentés comme N (%). FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche.
Prise en charge médicamenteuse (2)
Prescription médicamenteuse à la sortie de l’hôpital
en fonction de l’âge des patients
< 60 ans
[60–70[ ans
[70–85[ ans
ans
n = 81
n = 85
n = 215
n = 64
Diurét. de l'anse 54 (66,7)
56 (65,9)
160 (74,4)
50 (78,1)
Anti-aldostérone 18 (22,2)
12 (14,1)
39 (18,1)
4 (6,3)
ARA II
1 (1,2)
3 (3,5)
9 (4,2)
1 (1,6)
Diurét. thiazidique 1 (1,2)
2 (2,4)
2 (0,9)
3 (4,7)
Bêtabloquant
63 (77,8)
68 (80,0)
134 (62,3)
32 (50,0)
Anticalcique
0
4 (4.7)
19 (8.8)
6 (9,4)
IEC
71 (87,7)
63 (74,1)
158 (73,5)
36 (56,3)
Statine
70 (86,4)
72 (84,7)
163 (75,8)
31 (48,4)
≥ 85
Prise en charge médicamenteuse (3)
Prescription médicamenteuse à la sortie de l’hôpital
en fonction de la clearance de la créatinine
< 30 ml/min
[30–50[ ml/min
[50–60[ ml/min
> 60 ml/min
n = 87
n = 123
n = 60
n = 157
Diurét. de l'anse 62 (71,3)
101 (82,1)
47 (78,3)
98 (62,4)
Anti-aldostérone 5 (5,7)
19 (15,4)
12 (20,0)
35 (22,3)
ARA II
2 (2,3)
7 (5,7)
1 (1,7)
4 (2,5)
Diurét. thiazidique 1 (1,1)
3 (2,4)
1 (1,7)
2 (1,3)
Bêtabloquant
34 (39,1)
80 (65,0)
48 (80,0)
126 (80,3)
Anticalcique
9 (10,3)
9 (7,3)
7 (11,7)
3 (1,9)
IEC
38 (43,7)
90 (73,2)
53 (88,3)
139 (88,5)
Statine
41 (47,1)
96 (78,0)
51 (85,0)
138 (87,9)
Résultats présentés comme n(%).
Prise en charge médicamenteuse (4)
Traitement médicamenteux à la sortie de l’hôpital
en fonction de la classe NYHA
I
II
III
IV
n = 41
n = 98
n = 130
n = 171
Diurét. de l'anse 17 (41,5)
66 (67,3)
108 (83,1)
126 (73,7)
Anti-aldostérone 5 (12,2)
17 (17,3)
24 (18,5)
27 (15,8)
ARA II
1 (2,4)
2 (2,0)
4 (3,1)
7 (4,1)
Diurét. thiazidique 1 (2,4)
1 (1,0)
3 (2,3)
3 (1,8)
Bêtabloquant
35 (85,4)
78 (79,6)
87 (66,9)
93 (54,4)
Anticalcique
4 (9,8)
5 (5,1)
14 (10,8)
6 (3,5)
IEC
32 (78,0)
84 (85,7)
103 (79,2)
103 (60,2)
Statine
38 (92,7)
80 (81,6)
105 (80,8)
107 (62,6)
Résultats présentés comme n(%).
Prise en charge médicamenteuse (5)

Influencée par :
– l’âge
– le degré d’atteinte de la fonction cardiaque
– Le degré d’atteinte de la fonction rénale

Peu influencée par :
– Le degré de dysfonction ventriculaire gauche
– Le diabète (sauf pour les anti aldostérones 19,5% vs 10,%)
Prise en charge médicamenteuse (6)

L’association IEC + B bloquant est surtout
prescrite à des hommes, de moins de 75 ans, avec
une insuffisance cardiaque de stade I et II et avec
une clairance de la créatinine > 50mL/min
Discussion (1)

« Photo » des habitudes des médecins sans analyse
ni comparaison significative.
 Aucune association médicamenteuse n’est mise en
avant.
 Il est donc difficile d’affirmer que les dernières
recommandations sont prises en compte.
 S’appuit sur des recommandations publiées en
anglais en 2005 et en français en 2006.
Discussion (2)

Conclut à un meilleur respect des
recommandations
 Necessiterait :
– Des comparaisons dans le temps
– Des comparaisons avec d’autres études or les
populations et critères d’IC sont différents.
Discussion (3)

L’intérêt du diabète dans les critères
d’inclusion n’est pas clairement défini et
ambigu.

Les Anti aldostérone sont peu prescrits.
– Information sur les recommandations
insuffisante?
– Lenteur dans la modification des habitudes?