Conférence de consensus : infections nosocomiales en

Conférence de consensus :
infections nosocomiales en
réanimation
20 Novembre 2008
N.Lugagne Delpon
1
1 définitions et épidémiologie
des IN en réanimation
Alain Lepape

Quelles définitions choisir ?
 - CDC
 - HELICS
 - CTINILS

Pour comparer les résultats , encore faut il
parler de la même chose
2
1 définitions et épidémiologie
des IN en réanimation
Alain Lepape





Quel type d’étude privilégier ?
- « patient based « : lourd mais plus fine
- « unit based « : plus simple mais moins précis
car ne met pas en évidence les facteurs de risque
Privilégier la saisie informatique par les équipes
de réa
Enquête de prévalence en réa n’a pas de sens :
faire de l’incidence !
3
1 définitions et épidémiologie
des IN en réanimation
Alain Lepape

Quels sites surveiller ?
 - liés aux dispositifs invasifs : infections
pulmonaires , infections urinaires , infections liées
aux cathéters ET les bactériémies
 -les infections urinaires asymptomatiques sont
éliminées
 Ne pas tout surveiller : question d’équilibre !
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2 structures et prévention des IN
Joseph Hajjar
Très peu d’études scientifiques sur le sujet donc difficulté
à se positionner
 Rechercher de façon « empirique « ce qui facilite
l’organisation du travail et l’application des mesures
d’hygiène reconnues «
 Ne pas oublier les autres impératifs ;: confort du patient ,
accueil des familles , confort sonore et visuel (lumière ,
couleurs …)
 Obligation de concertation pluridisciplinaire avant
conception d’un nouveau service de réa

5
2 structures et prévention des IN
Joseph Hajjar
Architecture : rien n’est prouvé !
 mais chambre 1 lit (20 m )avec 1 point d’eau mini
semble raisonnable
 Certains matériaux limiteraient la survie des
germes ?
 Air :oui pour aspergillus et BK : une chambre de
chaque si possible , ou un réglage permettant
l’alternance ?ou un système mobile .

6
2 structures et prévention des IN
Joseph Hajjar

Eau : les filtres baissent les infections à pyo .
attention aux lave mains à cellules Photoélectric .
Eau stérile pour soins à risque .filtre pour rinçage
fibro bronchique .supression bras morts et
entretien des robinets
Surfaces :lisses ,non poreuses , résistantes aux
produits , sans joints .plafond étanche et
revêtement de sol qui remonte .
7
3 Antibiothérapie et IN
Christian Brun Buisson

Désescalade ATB :oui dans 40% des cas on
peut le faire à 48h : on change , stoppe ou
poursuit .
 Meilleur pronostic pour le patient et moins
de sélection de BMR .
8
3 Antibiothérapie et IN
Christian Brun Buisson

Durée du traitement : raccourcir (8 jours est
mieux que 15 jours ) .moins de BMR.
 Rotation ou cycling :attention à l’effet
ballon gonflable : on diminue une classe de
BMR mais on favorise une autre .quelle
durée de rotation ?quelle molécule de
substitution ?
9
3 Antibiothérapie et IN
Christian Brun Buisson

Les recos restent :
 Bon usage des ATB
 Réduction de la durée de traitement
 Desescalade après 48 h
 Limiter les Fluoroquinolones qui
selectionnent les BMR dans leur classe ATB
mais aussi dans les autres classes .
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4 Moyens médicamenteux de
prévention des PAV
jean louis Trouillet

-Antibioprophylaxie systémique ?
 Réduit le nombre des PAV précoces MAIS
favorise PAV tardive à BMR

- la DDS ?oui :réduit le nombre de PAV.
 MAIS favorise coccis + MR et n’a d’ effet que sur
polytraumatisés , comateux .
 Administration locale (colistine + aminoside ) et
systémique (C3G )serait le mieux
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4 Moyens médicamenteux de
prévention des PAV
jean louis Trouillet

- décontamination oro-pharyngée sélective : non
 - peptides anti microbiens , probiotiques ,
acidifiants : non
 - prévention anti ulcéreuse : sans rapport avec la
survenue des PAV
 - interruption quotidienne des sédations : grand
bénéfice car baisse la durée de la ventilation
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5 Moyens non médicamenteux de
prévention des PAV
philippe Seguin

-Intubation oro trachéale : mieux que naso trachéale
 -pas d’intérêt des sondes d’intubation imprégnées
d’ATS
 -l’extubation accidentelle favorise les PAV
 - ballonnet doit être assez gonflé ( 30 cm H2O )
 - aspiration sous glottique discontinue fréquente +++
 - aspiration trachéale « no touch « : pas de bénéfice
entre système clos et PAV
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5 Moyens non médicamenteux de
prévention des PAV
philippe Seguin

-trachéotomie :indifférent
 - FECH et humidificateurs chauffants avec fil
chauffant dans les circuits : équivalents
 - changement du circuit respirateur : si souillé
 - changement du FECH : si souillé
 - limiter la durée de la sédation
 - privilégier la VNI chez les patients BPCO et ceux
atteints d’un œdème pulmonaire cardiogénique
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5 Moyens non médicamenteux de
prévention des PAV
philippe Seguin

-position demi assise : > 30 degrés ?
 - antisepsie du carrefour oropharyngé + dents ?
 Chlorhexidine ou PVI :probable bénéfice
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6 Prévention des ILC
olivier Mimoz

-Personnels qualifiés et appliquant les protocoles
 - hygiène des mains : SHA
 - chlorhexidine alcoolique pour désinfection cutanée
et manipulation des lignes : serait > à PVI alcool
>PVI
 - pas de rasage avant pose
 - filtres anti bactériens et boitiers : inutiles
 - pansement occlusif et transparent :refection tous
les 3 à 5 jours
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6 Prévention des ILC
olivier Mimoz

-tubulures changées tous les ¾ jours (sauf lipides et
sang )
 - VVP au niveau des membres sup
 - VVC en sous claviaire
 - ablation de tout KT inutile
 - KT imprégnés ? oui mais chers …
 Attention aux KT imprégnés d’ATB qui
sélectionnent les levures et +- BMR
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6 prévention des ISO en réa

- antibioprophylaxie : cf Conf Cons 1999 SFAR
 Dépister les BMR puis adapter une ATBprophylaxie
durant une période la + courte possible
 - soins de plaies et pansements : manque de
littérature spécifique
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6 prévention des ISO en réa

- hypothermie périopératoire et ISO ?
 - contrôle glycémique : à privilégier en post op
autour de 2 g/l
 -mupirocine : dans le nez des porteurs de SAMS et
SAME avant une chirurgie propre : bénéfice sur les
infections profondes ?
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7 prévention des infections urinaires

- 21% des sondages urinaires sont injustifiés
 - 64 % des sondages urinaires ont une durée
excessive
 - pose de la sonde + gants stériles(mais habillage
controversé )
 - maintenir le système clos : qualité des soins plus
que qualité du matériel
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7 prévention des infections urinaires

- pas de bénéfice à faire des irrigations vésicales
(ATS ou ATB )
 - Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques , et
ne pas changer de sonde dans ce cas (risque de
bactériémie )
 - pas de bénéfice des sondes imprégnées d’ATS
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8 prévention des infections à
Clostridium difficile

- les ICD sont la dernière indication de lavage des
mains !
 - isolement géographique du patient infecté
 -désinfection de l’environnement avec javel 0.5% cl
 - les ICD peuvent survenir avec n’importe quel ATB
 - Réduire la conso d’ATB du service
 - appliquer la note concernant les ICD du 1er
septembre 2006
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8 prévention des infections à
Clostridium difficile

- dédier un stéthoscope par patient
 - thermomètre électronique avec protection UU
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