État de mal convulsif : stratégie thérapeutique
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État de mal convulsif : stratégie thérapeutique PY ROMAN 06 2004 État de mal convulsif (EMC) • Incidence : 41 pour 100 000 habitants • Mortalité : 10 à 21% • Évolution spontanée vers troubles neurovégétatifs,puis raréfaction des signes moteurs avec évolution vers EM larvés • 20 000 cas par an en France définition • OMS : état caractérisé par une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable • Conférence de consensus : 5 à 10 minutes de manifestations motrices continues ou une succession de trois crises sans reprise de conscience Étiologies (1) • EMC compliquant une épilepsie préexistante (30%) : – – – – – Inobservance thérapeutique Ivresse aiguë ou sevrage alcoolique Infection Surmenage, privation de sommeil Prise de médicaments à risque convulsivant Étiologies (2) • EMC inauguraux : – affections systémiques : hyponatrémie, hypoglycémie, hypocalcémie, surdosage médicamenteux, IMV, Sd de sevrage… – affections cérébrales : AVC (40%), tumeurs, infections, traumatismes Problématique • Reconnaître l’état de mal • Débuter le traitement précocément • Pas d’escalade thérapeutique inutile • Ne pas oublier la cause Stratégie thérapeutique • • • • Urgence Hospitalisation Transport médicalisé Mesures générales : prévention des traumatismes, LVAS, oxygénothérapie, lutte contre l’hyperthermie, contrôle de la glycémie • Perfusion avec 2 voies veineuses dont 1 glucosé • 100 mg de thiamine Antiépileptique idéal • • • • • Administrable IV Pénétration cérébrale rapide Bonne tolérance Bon index thérapeutique Demi-vie d’élimination ni trop longue ni trop courte • Pas d’interaction médicamenteuse • Relais oral possible AUCUN antiépileptiques • Benzodiazépine d’action rapide – Risque de dépression respiratoire, hypoTA, trouble de conscience • Phénobarbital – Risque de dépression respiratoire, trouble de conscience • Phénytoine – Trouble du rythme, hypoTA antiépileptiques Diazépam Délai action 1-3 min Durée Dose action 15- 30 min 10-20 mg Vitesse d’injection 2-5 mg/min 6-8 h 0,3-0,5 mg/min VALIUM Clonazépam 1-3 min RIVOTRIL 1-2 mg antiépileptiques Délai action Durée action 10-30 min 12-24 h 18-30 mg/kg Fosphénytoine 10-30 PRODILANTIN min 12-24 h 18-30 mg/kg Phénytoine DILANTIN Phénobarbital GARDENAL < 20 min 6-12 h Dose 10-20 mg/kg Vitesse d’injection mg/kg < 50 < 150 < 100 Traitement • PREMIER TEMPS 0 à 30 MINUTES – Benzodiazépine d’action rapide (valium ou rivotril) + – dose de charge d’un produit d’action prolongée (gardenal ou prodilantin) En cas d’échec compléter une fois la posologie de la benzodiazépine Traitement • DEUXIEME TEMPS 30 à 50 MINUTES – Compléter la posologie de l’antiépileptique d’action prolongée Traitement • TROISIEME TEMPS 50 à 80 MINUTES – Soit antiépileptique d’action prolongée non utilisé – Soit anesthésie barbiturique après IOT par NESDONAL 5 mg/kg puis 0,25 à 1 mg/kg/h sous monitorage EEG pour s’assurer de la burst suppression – Autres produits proposés : Xylocaine, propofol et dépakine bibliographie • 14ème conférence de consensus en réanimation et en médecine AFAR 1996; 15; 106-109 • LOWENSTEIN NEJM 1998; 338; 970-976 • PAYNE CC CLINICS 1997; 13; 17-38 • Recommendations of the epilepsy foundation of America’s working group of status epilepticus JAMA 1993; 270; 854859 • TREITMAN NEJM 1998; 339; 792-798
