Programme National de Périnatalité 1990

République Tunisienne
Ministère de la Santé Publique
Office National de la Famille et de la Population
Enquête Nationale
sur la Mortalité Maternelle
en Tunisie
2009-2010
Pr. Habiba Ben Romdhane
Tunis le :24 Novembre 2011
Stratégie de réduction de la mortalité
maternelle (1990-2000)
Programme National de Périnatalité 1990 :
réduire la mortalité maternelle et périnatale.
Les sources d’information

Les travaux des maternités

L’enquête nationale , 1993-94

Le système de surveillance des décès maternels

L’enquête nationale 2010
Évolution du TMM, HCN
1951-2004 (Travaux et SSDM)
Source: H.Ben Romdhane, octobre 2007
Estimation de l’évolution de la mortalité
maternelle en Tunisie
Source: H.Ben Romdhane, octobre 2007
Mortalité Maternelle en Angleterre et
Pays de Galle 1935-1975
Mortalité Maternelle aux États-Unis
d’Amérique (1930-1974)
Évolution du TMM, HCN
1951-2008 (Travaux et SSDM)
Évolution historique de la mortalité
maternelle en Suède (1751-1980)
Mesure de l’ampleur du problème
L’enquête nationale sur la mortalité maternelle
en 1993-1994 situe le TMM à 68,9 pour 100000
naissances vivantes.

80 % en milieu hospitalier.

87 % des décès évitables.

70,3 % de causes directes.
Tournant qualitatif (2000-2015)

Réajustement de la stratégie du PNP

Objectifs QUALITATIFS
AXES STRATEGIQUES (2000-2015)
la qualité de prise en charge dans les maternités régionales.
L’utilisation des services de périnatalité.
Le partenariat entre les différents niveaux de soins.
Mise en place d’un système de suivi des décès maternels.
Justificatif



En 2005 l’OMS situe le TMM à 120 pour 100000 naissances
vivantes, contre 140 en Algérie, 97 en Libye, 220 au Maroc
et 1000 en Mauritanie.
L’estimation par une enquête complémentaire situe le taux
à 36,5 pour 100000 naissances vivantes en 2006.
Le SSMM ne montre pas une diminution nette de la
mortalité maternelle et le comité national relève toujours
des défaillances au niveau de la déclaration des décès .
Enquête Nationale Mortalité
Maternelle
2009-2010
Objectifs de l’enquête

Mesurer le TMM Tunisie à l'échelle nationale et au niveau
régionale.

Analyser les causes et les déterminants des décès
maternels.

Elaborer des recommandations pour réajuster la stratégie
nationale de réduction de la mortalité maternelle.
Définitions adoptées (1)

Adoption de la définition des décès maternels selon la
CIM10
« Le décès maternel est le décès d'une femme survenu
au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours
après sa terminaison, et quelles qu'en soient sa durée
et sa localisation, pour une cause quelconque déterminée
ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a
motivés, mais ni accidentelle ni fortuite ».
Définitions adoptées (2)

Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :

Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui
résultant de complications obstétricales (grossesse, travail
et suites des couches), d’interventions, d’omissions, d’un
traitement incorrect ou d’un enchaînement d’évènement
résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus.

Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux
résultant d’une maladie préexistante ou d’une affection
apparue au cours de la grossesse sans qu’elle ne soit due à
des causes obstétricales directes mais qui a été aggravé
par les effets physiologique de la grossesse.
Méthodologie (1)

Même méthodologie que l’enquête menée en 1994.

Population de l’étude: tous les décès FAR (femmes nées
entre le 1-1-1959 et 31-12-1993) survenu entre 1-1-2008
au 31-12-2008.

Identification des décès FAR:

les registres de l'état civil (municipalité et délégation).

les registres hospitaliers public et privés.

les informateurs clés.
Méthodologie (2)

Les outils d’investigation:

Listing des décès FAR selon une fiche technique
préalablement conçue : base «décès FAR» par délégation,
gouvernorat.

Un questionnaire autopsie verbale: validé par l’OMS
(8 modules), traduit en arabe et conduit par une sagefemme.

Un questionnaire « décès maternel » conduit en milieu
hospitalier, par un médecin, à partir du dossier médical,
analyse de la cause du décès maternel, son caractère
évitable ou non.
Gestion de l’enquête (1)

Le comité de pilotage


Composé de représentants de l’INSP, de la DSSB, de la
DEP, de l’ONFP du Collège de Gynécologie Obstétrique, de
la Société Tunisienne de Gynécologie Obstétrique et de
l’OMS.
Comité médical pour statuer sur l’évitabilité du décès.
Gestion de l’enquête (2)

Coopération multisectorielle:

État civil: fournir la liste des décès FAR avec les adresses
correspondantes.

Ministère de la santé

Cliniques privées: fournir les informations concernant les
décès maternels.
Gestion de l’enquête (3)

Le comité régional de gestion de l’enquête
Il est chargé de :
 organiser le déroulement de l'enquête dans la région.
 établir la liste des décès des femmes en âge de
reproduction.
 assurer la formation des agents chargés du recueil des
données
 superviser l’enquête auprès des ménages (qualité de
l’information).
 assurer un complément d’enquête si le comité médical le
juge nécessaire.
 assurer le codage des questionnaires.
 établir le caractère maternel du décès.
Déroulement de l’enquête

Pré enquête : 20 AV réalisées, corriger le questionnaire,
tester la faisabilité de l’enquête, difficultés d’ordre
organisationnel.

Séminaires inter régionaux: formation des coordinateurs
régionaux, finalisation de l’AV.

Supervision nationale: une supervision formative par
région effectuée par l’équipe centrale,

Enquête proprement dite: avril- juillet 2010.

Analyse et saisie :

La saisie des données a été réalisée à l’INSP en utilisant le
Logiciel EPIDATA .

L’analyse a été effectuée selon un plan préétabli, des scores
socioéconomiques ont été élaborés par une analyse de
composantes multiples (ACM) en utilisant les variables
relatives aux caractéristiques du ménage.

L’analyse a été faite sur le logiciel R.
Indicateurs

Taux de mortalité maternelle (TMM)= nombre de décès
maternels observés durant une année / les naissances
vivantes de la même année.

Niveau de vie du ménage en trois catégories calculé à
partir d’un score socioéconomique élaboré par une
analyse de composantes multiples.
Résultats(1)

Au total 2002 décès FAR ont été répertoriés (2044
attendus selon l’INS).

Après confrontation des listes, 1816 décès FAR ont été
retenus.

Échec de l’autopsies verbales dans 5% des cas:

Refus de la famille.

Absence d’adresse.
1729 Autopsies verbales réalisées
Répartition des femmes selon le milieu
35%
65%
Urbain
Rural
Répartition des décès maternels
selon le niveau d’instruction
37.8
20.7
14.6
13.4
7.3
2.4
3.7
Répartition des décès maternels
selon l’activité professionnelle
33%
67%
Oui
Non
Répartition des décès maternels selon l’état civil
Mariée
5%
95%
Célibataire
TMM
TMM = 44,8 pour 100000
naissances vivantes pour
l’année 2008 .
Réduction de 35%
TMM=68,9 pour 100000
naissances vivantes en
1994.
Décès maternels par gouvernorat
Décès
maternels 2008
Nombre de
naissance
(1000)
Taux(100000
NV)
District Tunis
18
35,4
50,8
Nord Est
7
25,1
27,9
Nord Ouest
13
19,4
67,0
Centre Ouest
16
28,6
55,9
Centre Est
14
45,9
30,5
Sud Ouest
4
10,9
36,7
Sud Est
10
17,6
56,8
Total
82
183
44,8
Région
TMM selon les régions 1994/2008
120
2008
1994
105.7
100
94
92.3
80
67
60
57.4
50.8
40
50.4
55.9
62.4
56.8
39.9
36.7
27.9
30.5
20
0
Grand Tunis Nord Est
Nord Ouest Centre Est
Centre
Ouest
Sud Est
Sud Ouest
Répartition des décès maternels selon l’âge
l’âge moyen= 33.21
35
30.5
28
30
25
17.1
20
15
13.4
11
10
5
0
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
Répartition des décès maternels
selon le moment du décès
Accouchement
Grossesse
Post abortum
Post partum
10%
51%
33%
6%
Répartition selon le moment du décès 1994/2008
Moment du décès
1994
2008
Au cours de la grossesse
22,1
33
Au cours d’un accouchement
35,7
10
Post partum
33,6
51
Post abortum
6,4
6
Répartition des décès maternels
selon le lieu du décès
45
42.7
40
34.1
35
30
25
20
12.2
15
10
4.9
3.7
5
1.2
0
Hôpital
universitaire
Hôpital
régional
A domicile
En cours de Hôpital local
route
Lors du
transfert
Répartition des décès maternels ayant eu lieu
au cours de la grossesse
Moment du décès
Fréquence
Pourcentage
Premier trimestre de la grossesse
11
40,7
Deuxième trimestre de la grossesse
3
11,1
Troisième trimestre de la grossesse
14
48,1
Total
28
100,0
Décès maternels en cours d’accouchement

90,2 % des accouchements
à l’hôpital

5,9% dans une clinique
privée.

3,9% à domicile (27% en
1994)

Modalités d’accouchement
pour ces décès:



Césarienne : 58,3%.
Voie basse non
instrumentale : 39,5%.
Voie basse
instrumentale :2,2%.
Répartition des causes initiales
des décès maternels
80
67.2
70.3
2008
70
60
50
32.8
40
29.7
30
20
10
0
Causes directes
Causes indirectes
1993
Causes directes de décès
Hémorragie
Toxémie
Thromboembolie
Infection
Rupture utérine
Tentative avortement
Choc anesthésique
5.4
3.8
3.6
14.5
47.3
9
16.4
Causes indirectes de décès
16
14.5
14
11
12
10
8
4.9
6
2.4
4
2
0
Cardiaque
Cancers
Maladies
infectieuses
Autres
Répartition des causes de décès
selon le terme de la grossesse
Premier
trimestre
Deuxième
trimestre
Troisième
trimestre
Causes directes
20
100
41,2
Causes
indirectes
80
0
58,8
Parité et suivi prénatal

Parité:
 1/3 primipare.
 Parité moyenne = 2,86.
 16,6% parité ≥ 5.

Suivi Prénatal:
 86,6% des femmes ont
consulté au moins 1 fois.
 8,5% n’ont pas consulté.

52,7% des femmes ont
consulté 4 fois au plus.

Motif du suivi:
 77,3% à titre préventif.
 7,3% pour une
complication.
Déterminants de la mortalité
maternelle
Déterminants
Statut des
Couverture
Contexte
socioéconomiques
femmes
sanitaire
International
Déterminants sociaux de la MM
Contexte
international
Contexte national
Politique
Sociale
Politique
économique
Ressources
Conventions/P
rogrammes
Coopération
internationale/
Sud -Sud
Stratification sociale
SSE élevé
SSE moyen ou faible
Besoins spécifiques
Couverture sanitaire
Accessibilité
Culturelle
Offre
Financière
Géographique
Qualité
Offre Système
Officiel
Offre Alternative
Disponibilité
Compétence du
personnel
Relation
patient/staff
Orientation de la
formation
Infrastructure
Plateau technique
Normes
procédures
Horaires
de travail
Motivation du
personnel
Staff
Charge de travail
Effectif
Conclusion

Chaque décès maternel doit être considéré comme un
incident critique, pour en tirer des leçons utiles pour
toutes les femmes en âge de procréer, plus
particulièrement les femmes enceintes.

Comprendre l’évènement en le soumettant à une stricte
grille d’analyse permet de disposer d’une information
pertinente pour améliorer la prise en charge clinique et
renforcer le rôle du système de santé dans sa globalité.

Principale cause de décès et évitable dans 90% des
cas, l’hémorragie pose le problème des conditions de
sa survenue et de sa prise en charge.

La césarienne programmée et pratiquée à temps permet
de réduire la mortalité maternelle. Or, en Tunisie, la
césarienne, dont la fréquence est en nette progression,
ne contribue pas à réduire de manière conséquente la
mortalité maternelle et la mortinatalité.

La surveillance des décès maternels nécessite une
coordination entre toutes les structures en rapport
avec la déclaration des décès : les structures
hospitalières, le secteur privé, l’état civil et la
communauté.

Le Registre de MM : un recueil exhaustif des décès
maternels relatifs à une population bien circonscrite
permettrait de disposer de données fiables, de suivre
leur tendance et surtout d’évaluer les interventions.
Trois régions contrastées au plan socioéconomique et
sanitaire peuvent être choisies pour la mise en place
de ces registres de décès maternels.

L’impératif de qualité nécessite la mise en place d’un
continuum de soins pour la prévention des facteurs de
risque et leur prise en charge à temps et correctement.

L’évaluation de la charge de travail de l’ensemble du
personnel travaillant au niveau des maternités.

L’élaboration de normes et de procédures.

Le renforcement des équipements et du plateau technique.

La gestion efficace des banques de sang.
« Health is a Marker of How
Well Policies Meet Human and
Social Needs »
Marmot
Merci
de votre attention