Orifice secondaire

IMAGERIE DES
LESIONS
ANOPERINEALES DE
LA MALADIE DE
CROHN (LAPMC)
DR A.Benhaddou- Dr H.Khalil
INTRODUCTION
• Lésions fréquentes : 50%
• Atteinte AP isolée ou associée à des lésions
intestinales (colorectales +++) : plus graves
• Précédent, accompagnent ou surviennent
secondairement aux lésions intestinales
• Caractère chronique, gênant, récidivant
• Gravité potentielle = destruction
sphinctérienne
• Intérêt de l’imagerie =lésions complexes
(abcès et fistules)
• Echographie endocavitaire / IRM
• Les examens d’imagerie ont des objectifs
précis
ANATOMIE
IMAGERIE
Echographie endocavitaire
TECHNIQUE
• Fréquence de la sonde : 5 à 10 MHz
• Sondes mécaniques rotatives axiales ou
électroniques sectorielles
• Rarement sédation si douleurs
• Injection d'eau oxygénée dans les trajets fistuleux
par le ou les orifice(s) secondaire(s)
• L'exploration par voie endovaginale, si sténose
anale infranchissable
LIMITES
• L’exploration des zones à distance du canal
anal, fosses ischio-rectales, les espaces
supralévatoriens ou le petit bassin
• Sténose
• Intolérance
• Opérateur dépendante
AVANTAGES
Disponibilité,
Accessibilité
Étude fine
Echoanatomie normale
Fosses IA
SI
Sous muqueuse
SE
Le muscle pubo-rectal = limite supérieure du sphincter anal.
U ouvert en avant, discrètement hyperéchogène et hétérogène
Résultats
• Fistule : bande hypoéchogène, souvent centrée sur
des spots hyperéchogènes (bulles d’air).
• Orifice primaire : defect hypoéchogène de la sous
muqueuse, s’étendant parfois SI voire à l’espace
intersphinctérien.
• Orifice secondaire : visible s’il est à proximité de
la marge anale.
• Collections : formations hypoéchogènes bien
limitées + renforcement postérieur +/- air
EEA : abcès antérieur, intersphinctérien, du canal anal (flèches).
EEA : Trajet fistuleux situé au niveau du quadrant antérieur droit
(flèche).
Echographie endocavitaire en
trois dimensions (3D)
• Récente, perspective d’avenir
• Temps d’acquisition court et analyse 3D
• Sa comparaison à l’endo-IRM n’a pas
encore été évaluée clairement dans les
LAPMC
Echographie endo-anale 3D. Coupe du canal anal. Fistule transsphinctérienne haute avec diverticule sus-lévatorien (flèche jaune).
IRM
•
•
•
•
•
Examen non invasif et non irradiant,
Multiplanaire du pelvis et du périnée
Bonne différenciation tissulaire.
3D
Antennes : de surface+++/ endocavitaire
• IRM  indications particulières+++
INDICATIONS DE L’IRM
Examen clinique impossible ( sténose anale)
Fistules récidivantes, complexes, hautes
Orifice primaire non reconnaissable
Orifice secondaire à distance de la marge anale ou
antérieur par rapport à la marge anale
Suivi des fistules traitées
Abcès
TECHNIQUE:
Patient en décubitus dorsal.
Antennes de surface « réseau phasé »
Simple canule de lavement pour déplisser le canal anal et
matérialiser l’axe du canal pour positionner les coupes
Coupes coronales obliques dans l’axe de la canule,
Coupes axiales obliques perpendiculaires à l’axe de la
canule
Coupes sagittales
Séquence en pondération T2 : la plus informative,
Séquences T1 Fat Sat et –et +Gado : Détecter les trajets
des lésions suppuratives.
LIMTES
• Coût de l’examen
• Disponibilité machine
• Fistules non productives
BUT DE L’IRM:
Fistules:
Cartographie pré-opératoire du trajet fistuleux / aux
sphincters :  T2 axial et coronal
Préciser pour chaque trajet fistuleux :
* Position orifices I et II
* Caractère simple ou complexe
* Type du trajet selon la classification de Parks
* Caractère actif ou quiescent  T2 FAT SAT / T1 FAT SAT + GADO
Suivre l’efficacité du traitement et prévoir le temps
opératoire suivant
BUT DE L’IRM:
Abcès:
 Topographie par au plan des releveurs
 Communication avec des trajets fistuleux
État de la paroi ano-rectale
Appareil sphinctérien
Organes de voisinage
Extensions à distance.
COUPE CORONALE T2
COUPE AXIALE T2
COUPE AXIALE T1 FAT SAT GADO
COUPES SAGITTALES T2
FISTULE
T2 : Les trajets fistuleux en hypersignal cerclé par un
hyposignal périphérique.
T2 fat-sat: hypersignal franc
T1+ gado et fat-sat: hyposignal des composantes
centrales liquidiennes ou nécrotiques, hypersignal de
la paroi rehaussée par le gadolinium.
Trajet fistuleux non actif : hyposignal T1 et T2
ORIFICE PRIMAIRE:
C’est l’élément du trajet fistuleux le plus proche de
la lumière digestive,
Le plus difficile à visualiser avec précision en IRM
n’utilisant pas d’antennes endo-rectales.
Situation précisée selon la position horaire.
ORIFICES SECONDAIRES:
• Identifiés par l’examen clinique de la peau.
• l’orifice secondaire peut manquer si :
• Refermés ou masqués par un tissu de
régénération
•Abcès non encore évacué
IRM : siège fistule / choix du point
d’incision
Les fistules périnéales sont dites complexes:
Multiples;
Uniques mais avec de nombreuses branches;
Possèdent des diverticules borgnes ou des collections irrégulières;
Fistule extra-sphinctérienne;
Prolongement en fer à cheval;
Trajet haut
Atteinte d’un organe adjacent (vagin, vulve, vessie, prostate, uretère,
scrotum …)
Extension à distance ou supra-lévatorien;
Atteinte associée du rectum
Coupe frontale de l’ano-rectum. Fistule simple transsphinctérienne inférieure
ABCÈS
T2: hyperintenses
T1 + gado: distinction entre les zones de tissus
inflammatoires non collectées en hypersignal, les
tissus fibreux cicatriciels périphériques et les
collections liquidiennes en hyposignal
L’air présent dans les collections apparaît en
hyposignal sur toutes les séquences.
Conclusion 1
• LAP de la MC : fréquentes, svt négligées
responsables de situations irrémédiables.
• IRM ou échographie endoanale +++
• Indications + complémentaires qu’opposées.
• L’IRM ano-périnéale : importants progrès
grâce aux antennes de surface en réseau
phasé.
Conclusion 2
• Autorise une analyse précise de l’appareil
sphinctérien et à distance.
• Fistule anale simple : Pas d’intérêt
• l’IRM rend des services inestimables chez les
patients atteints de maladie de Crohn ayant des
fistules complexes, ou déjà opérés.
• La diffusion de ces techniques dépend de la
disponibilité et du caractère opérateurdépendant qui implique une formation étendue
et approfondie des gastroentérologues et
radiologues.
REFERENCES
1-Imagerie des lésions anopérinéales de la maladie de crohn
Marc BARTHET , Valérie JUHAN , Mohamed GASMI, Jean-Charles GRIMAUD
2-Maladie de crohn – Examen clinique et explorations
P. ATIENZA
3-Apport de l’échographie endo-anale dans les affections proctologiques non tumorales
Henri DAMON, Luc HENRY, Pierre-Jean VALETTE, François MION
4-Pourquoi et comment réaliser une IRM de fistule(s) ano-périnéale(s)
CA CUENOD, N S IAUVE, L F OURNIER, C G RATALOUP, A H ERNIGOU
5-Maladie de Crohn anopérinéale
D. BOUCHARD, J. DENIS
6-Description et intérêt de l’IRM dans le cadre des fistules anopérinéales
Pedro Fernandez, Laurent Abramowitz
7-IRM des suppurations ano-périnéales
CA Cuenod (1), V de Parades (2, 3), N Siauve (1), P Marteau (3), C Grataloup (1), A Hernigou
(1), A Berger (4), PH Cugnenc (4), G Frija (1)
8--Place de l’imagerie dans la prise en charge actuelle dans la prise en charge actuelle de la
de la maladie de maladie de Crohn.
E.Frampas, A.Bourreille, G.Meurette, N.Regenet, F.Léauté, B.Dupas.
The End