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Par contre, le caractère récidivant d’une
suppuration, son association à une mala-
die inflammatoire chronique intestinale
ou la présence d’atypies à l’examen cli-
nique doivent faire suspecter une atteinte
plus complexe, où l’examen clinique
peut être pris en défaut et où l’imagerie
peut aider à la description des lésions.
Celle-ci paraît fondamentale pour guider
le chirurgien, dont le traitement présente
deux risques : celui de faire une explora-
tion et une excision incomplètes des
lésions suppurées, et celui d’aller trop
loin dans une exploration inutile. Le pre-
mier exposera à la récidive de la suppu-
ration, le deuxième, à une incontinence
anale.
Les fistules anopérinéales représentent le
type même du problème pouvant bénéfi-
cier des techniques d’imagerie. Une fis-
tule est habituellement constituée d’un
orifice primaire ou interne au niveau de
la muqueuse anale sur la ligne pectinée
en général, rectale plus rarement, d’un
orifice secondaire ou externe au niveau
des plans cutanés superficiels à proximité
de l’orifice anal et d’un trajet fistuleux
qui relie ces deux orifices, appelé trajet
principal.
Dans les fistules “simples”, l’orifice
interne est situé sur la ligne pectinée, le
trajet est inter- et/ou transphinctérien et
l’orifice externe dans les quadrants pos-
térieurs des plans cutanés (2). Leur trai-
tement en un ou deux temps ne présente
pas de risque fonctionnel sur la continence
anale.
Dans les fistules “complexes”, l’orifice
interne peut être plus haut situé, l’orifice
externe peut être situé dans les quadrants
antérieurs, voire à distance de l’orifice
anal, le trajet principal peut être supra-
sphinctérien, voire extra-sphinctérien,
selon la classification classique de Parks
(3). Sur ce trajet, qui peut avoir une topo-
graphie en fer à cheval autour du sphinc-
ter, peut se greffer un trajet secondaire,
en général borgne, dont la mise à plat
chirurgicale doit être réalisée pour éviter
les récidives. Le traitement de ces fis-
tules est souvent long, nécessitant plu-
sieurs temps opératoires, et expose le
patient au risque d’incontinence anale.
Les techniques d’imagerie doivent per-
mettre l’individualisation des orifices et
des trajets fistuleux. La fistulographie, le
scanner, l’endosonographie, l’IRM sont
autant de techniques qui diffèrent par
leur facilité de mise en œuvre et par leurs
performances.
La fistulographie
Cet examen consiste à mettre en place un
petit cathéter dans l’orifice fistuleux
externe pour injecter un produit de
contraste iodé et réaliser des radiogra-
phies sous diverses incidences. S’il s’agit
d’un examen relativement facile à mettre
en œuvre, sa rentabilité par rapport à
l’examen clinique n’a jamais pu être
démontrée (4), et ceci pour diverses rai-
sons :
– fuite de produit de contraste à la peau,
– remontée de produit de contraste
depuis l’anus jusque dans le rectum, ne
permettant donc pas d’éliminer un orifice
primaire de topographie rectale,
– non-opacification d’un trajet secondaire,
– absence d’information sur la topogra-
phie du trajet fistuleux par rapport au
massif sphinctérien et aux muscles rele-
veurs de l’anus.
L’examen tomodensitométrique
Il réalise des coupes axiales transverses
par rapport au tronc, d’épaisseur variable
(de 2 à 10 millimètres). Les perfor-
mances sont également décevantes
compte tenu du faible contraste existant
entre le liquide purulent et le tissu mus-
culaire de l’appareil sphinctérien. Cette
technique doit donc nécessairement être
sensibilisée par l’injetion de produit de
* Service de radiologie, pavillon H,
Hôpital Edouard-Herriot, place d’Arsonval,
69437 Lyon Cedex 03.
Apports
de l’imagerie dans
les suppurations
anopérinéales
de l’adulte
L. Henry*
Les abcès de la marge anale et les fistules
ano-périnéales basses
constituent une patholo-
gie fréquente (1), sou-
vent traitée en ambula-
toire, et qui ne nécessite
a priori pas d’imagerie
complémentaire.
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Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
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contraste dans l’orifice fistuleux externe,
et présente en conséquence les mêmes
limites que la fistulographie. Par rapport
à ce dernier examen, l’avantage théo-
rique est de situer le trajet fistuleux par
rapport au massif sphinctérien, mais la
mise en œuvre du cathétérisme de l’orifice
sphinctérien sur une table de scanner se
révèle souvent être un exercice délicat.
Le scanner reste performant pour la mise
en évidence d’un abcès para-anal ou
pararectal (5).
Le scanner volumique n’a pas, à ce jour,
fait l’objet d’évaluation. Cependant,
compte tenu des performances et du
caractère non irradiant de l’IRM, le scan-
ner ne semble pas représenter une tech-
nique d’avenir.
L’imagerie par résonance
magnétique (IRM)
Cette technique s’est rapidement imposée
comme technique de référence pour la des-
cription des fistules ano-périnéales. A celà,
on peut trouver plusieurs explications :
– la région explorée est immobile, indé-
pendante des mouvements respiratoires,
– les séquences d’acquisition appropriées
permettent de montrer les différentes
structures avec des intensités de signal
différentes, et ainsi de créer un contraste
entre les lésions suppurées, dont le signal
est de type liquidien, et les éléments du
massif sphinctérien, dont le signal est de
type tissulaire musculaire,
– la mise en œuvre est simple, les proto-
coles d’exploration facilement repro-
ductibles ; l’examen est indolore et non
irradiant.
Les séquences
Les séquences d’acquisition utilisées
sont des séquences en écho de spin avec
pondération de type T2 : les liquides de
suppuration apparaissent en hypersignal
dans un massif musculaire en hyposi-
gnal. Les séquences avec suppression de
graisse permettent de diminuer l’intensité
du signal de la graisse para-anale et ainsi
d’augmenter le contraste des fistules
trans-sphinctériennes. Les injections
intraveineuses de gadolinium en séquen-
ce pondérée T1 permettent de révéler les
tissus inflammatoires qui contiennent le
liquide purulent ; cette information serait
importante pour guider avec précision les
tissus devant faire l’objet d’excision.
Les plans d’acquisition
Le plan de coupe sagittal ne présente pas
d’intérêt pratique, hormis peut-être dans
les cas de fistules recto- ou ano-vagi-
nales, toujours difficiles à visualiser.
Les plans utilisés sont transverse et coro-
nal, respectivement perpendiculaire et
parallèle à la direction du canal anal, qui
est en général oblique en haut et en
avant. Afin de faciliter ce repérage et
aussi pour matérialiser le canal anal, on
met en place, en début d’examen, une
sonde anorectale en latex avec un ballon-
net insuflé de 20 ml d’air qui, mis en
traction, repère la jonction ano-rectale.
Le patient est en décubitus dorsal.
L’antenne utilisée est soit l’antenne corps
entier, soit une antenne superficielle pla-
cée au contact des fesses du patient en
regard de la région coccygienne. Des
antennes endo-anales ont été utilisées par
certains auteurs (6) : elles augmentent la
résolution spatiale des images, mais pré-
sentent l’inconvénient de leur diamètre,
qui peut poser des problèmes de tolérance
et de faisabilité, notamment en cas de
maladie de Crohn. Ces antennes ne sont
pas disponibles sur tous les appareils
d’IRM à ce jour.
Les résultats
Ils ont été appréciés par les différents
auteurs (6, 7, 8, 9, 10, 11) par comparai-
son des données de l’IRM avec les don-
nées de l’exploration chirurgicale. Les
résultats sont comparables et sont résu-
més dans le tableau I.
◗L’orifice interne : c’est l’élément de la
fistule le plus difficile à visualiser avec
précision. La définition varie d’ailleurs
d’une équipe à l’autre. Lunniss (9), qui le
définit comme l’élément du trajet fistu-
leux le plus proche de la lumière anale,
Trajet Orifice Trajet Concordance
principal interne secondaire globale
Lunniss 1992 12/11 12/10 14/13 14/16
(16 patients)
Tissot 1994 14/18 11/15 7/7 13/18
(18 patients)
Lunniss 1994 25/27 21/26 20/21 28/35
(35 patients)
Hussain 1996 25/28 20/28 7/7 18/28
(28 patients)
Grandjean 1996 20/24 20/24 13/12 21/24
(24 patients)
Tableau I. Corrélation entre les données de l’IRM et les constatations chirurgicales pour chacun des éléments de
fistule anopérinéale.
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en décrit un trop grand nombre (faux
positifs qui ne seront pas retrouvés en
chirurgie). Tissot (7), qui le définit
comme un hypersignal au contact de la
lumière anale, diminue la sensibilité mais
atteint ainsi une spécificité voisine de
100 % pour cet élément du diagnostic.
◗Le trajet fistuleux (figure 1) : les cor-
rélations entre les données de l’IRM et
les constatations chirurgicales sont de
80 % pour les différentes équipes et attei-
gnent 100 % pour les trajets en fer à che-
val (figures 1 et 2). Les auteurs qui ont
suivi le devenir des lésions décrites en
IRM et non retrouvées en chirurgie ont
pu constater un taux de récidive d’envi-
ron 50 %. Ces récidives sont mises sur le
compte de la partie de suppuration visua-
lisée en IRM et non retrouvée en chirur-
gie, et donc non traitée. Ces données
remettent de plus en plus en cause la chi-
rurgie comme méthode de référence pour
la description topographique précise des
lésions au profit de l’IRM.
Les limites de la méthode
Chez certains patients, les trajets fistu-
leux peuvent être difficiles à visualiser,
probablement parce qu’ils ne contiennent
que peu de liquide au moment de l’ex-
ploration. Dans ces cas, l’injection intra-
veineuse de gadolinium, en montrant la
paroi du trajet fistuleux, représente un
apport intéressant.
D’autres auteurs (12) ont essayé de sen-
sibiliser la technique en instillant, avant
l’examen, une solution salée par l’orifice
externe de la fistule (fistulo-IRM).
Un point qui n’a jamais fait l’objet d’éva-
luation est le moment de la maladie pen-
dant lequel est réalisé l’examen IRM. En
effet, la maladie fistuleuse respecte en
général un cycle comportant une phase
douloureuse sèche, qui laisse la place à
une phase de soulagement avec écoule-
ment de pus par l’orifice externe. Il paraît
logique de penser que l’IRM sera d’au-
tant plus performante si elle est réalisée
pendant la phase douloureuse, quand
l’ensemble de la fistule est sous tension
avec une quantité importante de pus,
celle-ci donnant, en IRM, un signal non
équivoque.
Enfin les contre-indications de l’IRM peu-
vent être absolues, comme le port d’un sti-
mulateur cardiaque ou la présence de cer-
tains clips chirurgicaux sur anévrysme
intracrânien, ou relatives, comme la claus-
trophobie, qui pourra bénéficier, le cas
échéant, d’une prémédication efficace.
Les indications
Elles varient en fonction des équipes chirur-
gicales ou proctologiques. En effet, l’IRM
peut aider un clinicien à prendre une déci-
sion thérapeutique et à en évaluer les
risques en fonction de la topographie des
lésions. D’un autre côté, lorsqu’un geste
chirurgical local est envisagé, le chirurgien
peut se guider sur les données de l’IRM
pour l’exploration et le traitement des
lésions.
Dans un cas comme dans l’autre, les
indications sont représentées par :
– les fistules récidivantes,
– les suppurations sur maladie de Crohn
connue,
– les fistules cliniquement suspectes de
complexité : orifice externe antérieur ou
à distance de la marge anale, antécédents
de diarrhée inexpliquée (10 % des mala-
dies de Crohn se révèlent par une suppu-
ration anopérinéale),
– suivi des fistules complexes traitées en
plusieurs temps chirurgicaux (excision et
drainage élastiques, puis sphinctéroto-
mie) (8).
L’IRM permet de savoir si le drainage a été
efficace et si le deuxième temps opératoire
peut être réalisé ou reporté, voire si une exci-
sion complémentaire doit être envisagée.
L’endosonographie
Plusieurs types de sondes d’échographie
endocavitaires sont disponibles :
– Les sondes mécaniques, rotatives, don-
Figure 1. Fistule anopérinéale trans-sphinctérienne haute avec trajet secondaire.
A: IRM coupe coronale montrant le trajet principal para-sphinctérien sur toute sa hauteur dans la fosse ischio-
anale (flèches) et un trajet en fer à cheval inter-sphinctérien (têtes de flèche). B : IRM coupe axiale passant
par la partie en fer à cheval de la fistule permettant de visualiser l’extension antérieure gauche (flèche courbe)
de ce trajet secondaire.
R: rectum ; I: ischion ; R: releveurs de l’anus.
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nant des coupes axiales, perpendiculaires
à l’axe anorectal sur 360°. Elles sont
montées sur un transducteur qui peut être
rigide, aveugle (exploration de l’anus et
du rectum), ou souple, de type écho-colo-
scope (exploration du rectum et du
côlon).
– Les sondes électroniques, sectorielles,
mono- ou biplan, qui donnent une vue
axiale sur un angle de 120 à 160° et/ou
une vue longitudinale de la paroi anale.
Ces sondes sont commercialisées pour
l’exploration de la prostate.
Seules les sondes mécaniques ont fait
l’objet d’évaluation dans l’exploration
des pathologies ano-rectales, en particu-
lier pour les suppurations.
– Un troisième type de sonde a été pro-
posé pour explorer la région anorectale,
les sondes endo-vaginales, en général
électroniques et sectorielles (13).
L’échographie endo-anale (EEA) reste
aujourd’hui la technique d’imagerie de
référence pour individualiser les sphinc-
ters interne et externe de l’anus. L’EEA
va donc fournir une cartographie très pré-
cise de la composante juxta-anale de la
suppuration (14) : trajet inter-sphincté-
rien d’une fistule (longitudinal, ou trans-
versal en fer à cheval) (figure 2), qui va
donner une image hypo-échogène de
type liquidien. L’individualisation de
l’orifice interne, qui repose sur l’identifi-
cation d’un défect de la sous-muqueuse
et/ou du sphincter interne, n’est pas tou-
jours facile, peut-être à cause de l’effet
de compression de la sonde elle-même.
L’EEA ne fournit pas une image très pré-
cise des plans cellulo-graisseux des fosses
ischio-anales et ischio-rectales. Les com-
posantes para-sphinctériennes et les trajets
secondaires des fistules ano-périnéales
seront donc plus difficiles à identifier.
L’IRM s’est révélée être plus performante
dans la description de ces trajets (6).
L’échographie endo-vaginale peut aider à
préciser la topographie des fistules ano-
ou recto-vaginales (13), notamment en
sensibilisant la technique par injection
intra-rectale de sérum stérile via un
cathéter préalablement mis en place.
Ces fistules sont habituellement difficiles
à mettre en évidence par l’IRM.
Conclusion
Les examens paracliniques ne sauraient
être prescrits pour toutes les suppurations
ano-périnéales. Il paraît prudent d’y
avoir recours en cas de suspicion de pro-
blème complexe (suppurations récidi-
vantes, maladie de Crohn, orifice externe
à distance de l’anus...).
Les examens de première intention doi-
vent être l’IRM et/ou l’endosonographie
anale en fonction du plateau technique
disponible.
Références
1. Saino P. Fistula in ano in a defined population.
Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir
Gynaecol 1984 ; 73 : 219-24.
2. Barwood N., Clarke G., Levitt S., Levitt M.
Fistula in ano : a prospective study of 107 patients.
Aust N Z J Surg 1997 ; 67 (2-3) : 98-102.
3. Parks A.G., Gordon P.H., Hardcastle J.D. A clas-
sification of fistula in ano. Br J Surg 1976 ; 63 : 1-12.
4. Kuijpers H.S., Schulpen T. Fistulography for
fistula in ano. Is it useful ? Dis Colon Rectum
1985 ; 28 : 103-4.
Figure 2. Suppuration inter-sphinctérienne en fer à
cheval. A: IRM coupe axiale passant par la partie
basse du sphincter. Les abcès de petite taille sont
individualisables par leur hypersignal. Leur caractè-
re communicant n’est pas évident. B et C: échogra-
phie endo-anale en coupe axiale du même patient à
mi-hauteur du canal (B) et dans sa partie basse (C)
visualisant l’abcès en fer à cheval (têtes de flèches
blanches) en dehors et au contact du sphincter inter-
ne (têtes de flèches noires).
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5. Schratter-Sehn A.U., Lochs H., Vogelsang H.,
Schurawitzki H., Herold C., Schratter M.
Comparison of transrectal ultrasonography and
computed tomography in the diagnosis of periano-
rectal fistulas in patients with Crohn’s disease.
Gastroenterology 1992 ; A691.
6. Hussain S.M., Stoker J., Schouten W.R., Hop
W.C.J., Laméris J.S. Fistula in ano : endoanal
sonography versus endoanal MR imaging in clas-
sification. Radiology 1996 ; 200 : 475-81.
7. Tissot O., Bodnar D., Henry L., Dubreuil A.,
Valette P.J. Etude des fistules anopérinéales en
IRM. J Radiol 1996 ; 77 : 253-60.
8. Grandjean J.P., Davillé O., Henry L., Milox B.,
Tissot O., Valette P.J. Exploration par résonance
magnétique des fistules anales complexes.
Résultats préliminaires à propos de 28 cas. Ann
Chir 1997 ; 51 (4) : 314-7.
9. Lunniss P.J., Barker P.G., Sultan A.H.,
Armstrong P., Reznek R.H., Bartram C.I., Cottam
K.S., Phillips R.K. Magnetic resonance imaging of
fistula in ano. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 708-
18.
10. Beckingham I.J., Spencer J.A., Ward J., Dyke
G.W., Adams C., Ambrose N.S. Prospective evalua-
tion of dynamic contrast enhanced magnetic reso-
nance imaging in the evaluation of fistula in ano.
Br J Surg 1996 ; 83 : 1396-8.
11. Spencer J.A., Ward J., Beckingham I.J.,
Adams C., Ambrose N.S. Dynamic contrast-
enhanced MR imaging of perianal fistulas. AJR
1996 ; 167 : 735-41.
12. Myhr G.E., Myrvold H.E., Nilsen G., Thoresen
J.E., Rinck P.A. Perianal fistula : use of MR ima-
ging for diagnosis. Radiology 1994 ; 191 : 545-9.
13. Alexander A.A., Liu J.B., Merton D.A., Nagle
D.A. Fecal incontinence : trans-vaginal US eva-
luation of anatomic causes. Radiology 1996 ;
199 : 529-32.
14. Phang P.T., Wong W.D. The use of endoluminal
ultrasound for malignant and benign anorectal
deseases. Current Opinion in Gastroenterology
1997 ; 13 : 47-53.
Mots clés : Fistule anale - IRM -
Echographie endo-anale.
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