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Apports
de l’imagerie dans
les suppurations
anopérinéales
de l’adulte
L. Henry*
L
es abcès de la marge
anale et les fistules
ano-périnéales basses
constituent une pathologie fréquente (1), souvent traitée en ambulatoire, et qui ne nécessite
a priori pas d’imagerie
complémentaire.
* Service de radiologie, pavillon H,
Hôpital Edouard-Herriot, place d’Arsonval,
69437 Lyon Cedex 03.
Par contre, le caractère récidivant d’une
suppuration, son association à une maladie inflammatoire chronique intestinale
ou la présence d’atypies à l’examen clinique doivent faire suspecter une atteinte
plus complexe, où l’examen clinique
peut être pris en défaut et où l’imagerie
peut aider à la description des lésions.
Celle-ci paraît fondamentale pour guider
le chirurgien, dont le traitement présente
deux risques : celui de faire une exploration et une excision incomplètes des
lésions suppurées, et celui d’aller trop
loin dans une exploration inutile. Le premier exposera à la récidive de la suppuration, le deuxième, à une incontinence
anale.
Les fistules anopérinéales représentent le
type même du problème pouvant bénéficier des techniques d’imagerie. Une fistule est habituellement constituée d’un
orifice primaire ou interne au niveau de
la muqueuse anale sur la ligne pectinée
en général, rectale plus rarement, d’un
orifice secondaire ou externe au niveau
des plans cutanés superficiels à proximité
de l’orifice anal et d’un trajet fistuleux
qui relie ces deux orifices, appelé trajet
principal.
Dans les fistules “simples”, l’orifice
interne est situé sur la ligne pectinée, le
trajet est inter- et/ou transphinctérien et
l’orifice externe dans les quadrants postérieurs des plans cutanés (2). Leur traitement en un ou deux temps ne présente
pas de risque fonctionnel sur la continence
anale.
Dans les fistules “complexes”, l’orifice
interne peut être plus haut situé, l’orifice
externe peut être situé dans les quadrants
antérieurs, voire à distance de l’orifice
anal, le trajet principal peut être suprasphinctérien, voire extra-sphinctérien,
selon la classification classique de Parks
(3). Sur ce trajet, qui peut avoir une topographie en fer à cheval autour du sphincter, peut se greffer un trajet secondaire,
en général borgne, dont la mise à plat
91
chirurgicale doit être réalisée pour éviter
les récidives. Le traitement de ces fistules est souvent long, nécessitant plusieurs temps opératoires, et expose le
patient au risque d’incontinence anale.
Les techniques d’imagerie doivent permettre l’individualisation des orifices et
des trajets fistuleux. La fistulographie, le
scanner, l’endosonographie, l’IRM sont
autant de techniques qui diffèrent par
leur facilité de mise en œuvre et par leurs
performances.
La fistulographie
Cet examen consiste à mettre en place un
petit cathéter dans l’orifice fistuleux
externe pour injecter un produit de
contraste iodé et réaliser des radiographies sous diverses incidences. S’il s’agit
d’un examen relativement facile à mettre
en œuvre, sa rentabilité par rapport à
l’examen clinique n’a jamais pu être
démontrée (4), et ceci pour diverses raisons :
– fuite de produit de contraste à la peau,
– remontée de produit de contraste
depuis l’anus jusque dans le rectum, ne
permettant donc pas d’éliminer un orifice
primaire de topographie rectale,
– non-opacification d’un trajet secondaire,
– absence d’information sur la topographie du trajet fistuleux par rapport au
massif sphinctérien et aux muscles releveurs de l’anus.
L’examen tomodensitométrique
Il réalise des coupes axiales transverses
par rapport au tronc, d’épaisseur variable
(de 2 à 10 millimètres). Les performances sont également décevantes
compte tenu du faible contraste existant
entre le liquide purulent et le tissu musculaire de l’appareil sphinctérien. Cette
technique doit donc nécessairement être
sensibilisée par l’injetion de produit de
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contraste dans l’orifice fistuleux externe,
et présente en conséquence les mêmes
limites que la fistulographie. Par rapport
à ce dernier examen, l’avantage théorique est de situer le trajet fistuleux par
rapport au massif sphinctérien, mais la
mise en œuvre du cathétérisme de l’orifice
sphinctérien sur une table de scanner se
révèle souvent être un exercice délicat.
Le scanner reste performant pour la mise
en évidence d’un abcès para-anal ou
pararectal (5).
Le scanner volumique n’a pas, à ce jour,
fait l’objet d’évaluation. Cependant,
compte tenu des performances et du
caractère non irradiant de l’IRM, le scanner ne semble pas représenter une technique d’avenir.
L’imagerie par résonance
magnétique (IRM)
Cette technique s’est rapidement imposée
comme technique de référence pour la description des fistules ano-périnéales. A celà,
on peut trouver plusieurs explications :
– la région explorée est immobile, indépendante des mouvements respiratoires,
– les séquences d’acquisition appropriées
permettent de montrer les différentes
structures avec des intensités de signal
différentes, et ainsi de créer un contraste
entre les lésions suppurées, dont le signal
est de type liquidien, et les éléments du
massif sphinctérien, dont le signal est de
type tissulaire musculaire,
– la mise en œuvre est simple, les protocoles d’exploration facilement reproductibles ; l’examen est indolore et non
irradiant.
Les séquences
Les séquences d’acquisition utilisées
sont des séquences en écho de spin avec
pondération de type T2 : les liquides de
suppuration apparaissent en hypersignal
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
dans un massif musculaire en hyposignal. Les séquences avec suppression de
graisse permettent de diminuer l’intensité
du signal de la graisse para-anale et ainsi
d’augmenter le contraste des fistules
trans-sphinctériennes. Les injections
intraveineuses de gadolinium en séquence pondérée T1 permettent de révéler les
tissus inflammatoires qui contiennent le
liquide purulent ; cette information serait
importante pour guider avec précision les
tissus devant faire l’objet d’excision.
Le patient est en décubitus dorsal.
L’antenne utilisée est soit l’antenne corps
entier, soit une antenne superficielle placée au contact des fesses du patient en
regard de la région coccygienne. Des
antennes endo-anales ont été utilisées par
certains auteurs (6) : elles augmentent la
résolution spatiale des images, mais présentent l’inconvénient de leur diamètre,
qui peut poser des problèmes de tolérance
et de faisabilité, notamment en cas de
maladie de Crohn. Ces antennes ne sont
pas disponibles sur tous les appareils
d’IRM à ce jour.
Les plans d’acquisition
Le plan de coupe sagittal ne présente pas
d’intérêt pratique, hormis peut-être dans
les cas de fistules recto- ou ano-vaginales, toujours difficiles à visualiser.
Les résultats
Ils ont été appréciés par les différents
auteurs (6, 7, 8, 9, 10, 11) par comparaison des données de l’IRM avec les données de l’exploration chirurgicale. Les
résultats sont comparables et sont résumés dans le tableau I.
◗ L’orifice interne : c’est l’élément de la
fistule le plus difficile à visualiser avec
précision. La définition varie d’ailleurs
d’une équipe à l’autre. Lunniss (9), qui le
définit comme l’élément du trajet fistuleux le plus proche de la lumière anale,
Les plans utilisés sont transverse et coronal, respectivement perpendiculaire et
parallèle à la direction du canal anal, qui
est en général oblique en haut et en
avant. Afin de faciliter ce repérage et
aussi pour matérialiser le canal anal, on
met en place, en début d’examen, une
sonde anorectale en latex avec un ballonnet insuflé de 20 ml d’air qui, mis en
traction, repère la jonction ano-rectale.
Tableau I. Corrélation entre les données de l’IRM et les constatations chirurgicales pour chacun des éléments de
fistule anopérinéale.
Trajet
principal
Orifice
interne
Trajet
secondaire
Concordance
globale
Lunniss 1992
(16 patients)
12/11
12/10
14/13
14/16
Tissot 1994
(18 patients)
14/18
11/15
7/7
13/18
Lunniss 1994
(35 patients)
25/27
21/26
20/21
28/35
Hussain 1996
(28 patients)
25/28
20/28
7/7
18/28
Grandjean 1996
(24 patients)
20/24
20/24
13/12
21/24
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l’ensemble de la fistule est sous tension
avec une quantité importante de pus,
celle-ci donnant, en IRM, un signal non
équivoque.
Enfin les contre-indications de l’IRM peuvent être absolues, comme le port d’un stimulateur cardiaque ou la présence de certains clips chirurgicaux sur anévrysme
intracrânien, ou relatives, comme la claustrophobie, qui pourra bénéficier, le cas
échéant, d’une prémédication efficace.
Figure 1. Fistule anopérinéale trans-sphinctérienne haute avec trajet secondaire.
A : IRM coupe coronale montrant le trajet principal para-sphinctérien sur toute sa hauteur dans la fosse ischioanale (flèches) et un trajet en fer à cheval inter-sphinctérien (têtes de flèche). B : IRM coupe axiale passant
par la partie en fer à cheval de la fistule permettant de visualiser l’extension antérieure gauche (flèche courbe)
de ce trajet secondaire.
R : rectum ; I : ischion ; R : releveurs de l’anus.
en décrit un trop grand nombre (faux
positifs qui ne seront pas retrouvés en
chirurgie). Tissot (7), qui le définit
comme un hypersignal au contact de la
lumière anale, diminue la sensibilité mais
atteint ainsi une spécificité voisine de
100 % pour cet élément du diagnostic.
◗ Le trajet fistuleux (figure 1) : les corrélations entre les données de l’IRM et
les constatations chirurgicales sont de
80 % pour les différentes équipes et atteignent 100 % pour les trajets en fer à cheval (figures 1 et 2). Les auteurs qui ont
suivi le devenir des lésions décrites en
IRM et non retrouvées en chirurgie ont
pu constater un taux de récidive d’environ 50 %. Ces récidives sont mises sur le
compte de la partie de suppuration visualisée en IRM et non retrouvée en chirurgie, et donc non traitée. Ces données
remettent de plus en plus en cause la chirurgie comme méthode de référence pour
la description topographique précise des
lésions au profit de l’IRM.
Les limites de la méthode
Chez certains patients, les trajets fistuleux peuvent être difficiles à visualiser,
probablement parce qu’ils ne contiennent
que peu de liquide au moment de l’exploration. Dans ces cas, l’injection intraveineuse de gadolinium, en montrant la
paroi du trajet fistuleux, représente un
apport intéressant.
D’autres auteurs (12) ont essayé de sensibiliser la technique en instillant, avant
l’examen, une solution salée par l’orifice
externe de la fistule (fistulo-IRM).
Un point qui n’a jamais fait l’objet d’évaluation est le moment de la maladie pendant lequel est réalisé l’examen IRM. En
effet, la maladie fistuleuse respecte en
général un cycle comportant une phase
douloureuse sèche, qui laisse la place à
une phase de soulagement avec écoulement de pus par l’orifice externe. Il paraît
logique de penser que l’IRM sera d’autant plus performante si elle est réalisée
pendant la phase douloureuse, quand
93
Les indications
Elles varient en fonction des équipes chirurgicales ou proctologiques. En effet, l’IRM
peut aider un clinicien à prendre une décision thérapeutique et à en évaluer les
risques en fonction de la topographie des
lésions. D’un autre côté, lorsqu’un geste
chirurgical local est envisagé, le chirurgien
peut se guider sur les données de l’IRM
pour l’exploration et le traitement des
lésions.
Dans un cas comme dans l’autre, les
indications sont représentées par :
– les fistules récidivantes,
– les suppurations sur maladie de Crohn
connue,
– les fistules cliniquement suspectes de
complexité : orifice externe antérieur ou
à distance de la marge anale, antécédents
de diarrhée inexpliquée (10 % des maladies de Crohn se révèlent par une suppuration anopérinéale),
– suivi des fistules complexes traitées en
plusieurs temps chirurgicaux (excision et
drainage élastiques, puis sphinctérotomie) (8).
L’IRM permet de savoir si le drainage a été
efficace et si le deuxième temps opératoire
peut être réalisé ou reporté, voire si une excision complémentaire doit être envisagée.
L’endosonographie
Plusieurs types de sondes d’échographie
endocavitaires sont disponibles :
– Les sondes mécaniques, rotatives, don-
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Explorations fonctionnelles
et/ou du sphincter interne, n’est pas toujours facile, peut-être à cause de l’effet
de compression de la sonde elle-même.
L’EEA ne fournit pas une image très précise des plans cellulo-graisseux des fosses
ischio-anales et ischio-rectales. Les composantes para-sphinctériennes et les trajets
secondaires des fistules ano-périnéales
seront donc plus difficiles à identifier.
L’IRM s’est révélée être plus performante
dans la description de ces trajets (6).
L’échographie endo-vaginale peut aider à
préciser la topographie des fistules anoou recto-vaginales (13), notamment en
sensibilisant la technique par injection
intra-rectale de sérum stérile via un
cathéter préalablement mis en place.
Ces fistules sont habituellement difficiles
à mettre en évidence par l’IRM.
Figure 2. Suppuration inter-sphinctérienne en fer à
cheval. A : IRM coupe axiale passant par la partie
basse du sphincter. Les abcès de petite taille sont
individualisables par leur hypersignal. Leur caractère communicant n’est pas évident. B et C : échographie endo-anale en coupe axiale du même patient à
mi-hauteur du canal (B) et dans sa partie basse (C)
visualisant l’abcès en fer à cheval (têtes de flèches
blanches) en dehors et au contact du sphincter interne (têtes de flèches noires).
nant des coupes axiales, perpendiculaires
à l’axe anorectal sur 360°. Elles sont
montées sur un transducteur qui peut être
rigide, aveugle (exploration de l’anus et
du rectum), ou souple, de type écho-coloscope (exploration du rectum et du
côlon).
– Les sondes électroniques, sectorielles,
mono- ou biplan, qui donnent une vue
axiale sur un angle de 120 à 160° et/ou
une vue longitudinale de la paroi anale.
Ces sondes sont commercialisées pour
l’exploration de la prostate.
Seules les sondes mécaniques ont fait
l’objet d’évaluation dans l’exploration
des pathologies ano-rectales, en particulier pour les suppurations.
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 03, mars 1998
– Un troisième type de sonde a été proposé pour explorer la région anorectale,
les sondes endo-vaginales, en général
électroniques et sectorielles (13).
L’échographie endo-anale (EEA) reste
aujourd’hui la technique d’imagerie de
référence pour individualiser les sphincters interne et externe de l’anus. L’EEA
va donc fournir une cartographie très précise de la composante juxta-anale de la
suppuration (14) : trajet inter-sphinctérien d’une fistule (longitudinal, ou transversal en fer à cheval) (figure 2), qui va
donner une image hypo-échogène de
type liquidien. L’individualisation de
l’orifice interne, qui repose sur l’identification d’un défect de la sous-muqueuse
94
Conclusion
Les examens paracliniques ne sauraient
être prescrits pour toutes les suppurations
ano-périnéales. Il paraît prudent d’y
avoir recours en cas de suspicion de problème complexe (suppurations récidivantes, maladie de Crohn, orifice externe
à distance de l’anus...).
Les examens de première intention doivent être l’IRM et/ou l’endosonographie
anale en fonction du plateau technique
disponible.
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Mots clés : Fistule anale - IRM Echographie endo-anale.
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