La manipulation des normes - Surmédicalisation, surdiagnostics

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Colloque 2014
 La fabrique des seuils responsables de surdiagnostics et des
objectifs de traitements vers des normes de plus en plus
basses , facteurs de surtraitements et de iatrogénies
La modification des normes se traduit par la transformation
d’individus en bonne santé en malades, simplement parce que
certaines de leurs constantes biologiques (cholestérolémie,
glycémie, TSH,) ou physiologiques comme la TA sont en dehors
des nouvelles normes souvent définies par un panel d’experts
voulant valoriser l’importance de leur spécialité, et
financièrement liés aux industries de santé.
Cette médicalisation est aussi le produit d’une confusion
entretenue entre facteur de risque et pathologie avérée.
 En outre en fixant des objectifs toujours plus bas (lower is
better) ces experts contribuent à l’alimentation de la
pathologie iatrogène engendrée par des traitements excessifs
voire inutiles.
La promotion des calculateurs de risque sans fondement
clinique en pathologie cardiovasculaire permet de classer la
population de plus de 60 ans a risque élevé et susceptible
d’être traitée pour 80% par des Statines
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Le monde actuel de la médecine, tout particulièrement celui
de la médecine générale, est dominé par la prévention et le
dépistage des maladies chroniques. Cette part importante des
activités de soins pose divers problèmes souvent méconnus.
D’abord celui de la définition de la prévention, et à ce
niveau celui de la distinction entre maladie et facteur de
risque, et de la signification de l’un et de l’autre pour le
patient. Faut-il étiqueter maladie ce qui n’est qu’un facteur
de risque ? Quelle en est la conséquence pour le patient ?
Ensuite celui des critères de définition d’un facteur de
risque ou d’une maladie, de la limite entre le normal et le
pathologique, ceci tout particulièrement quand il s’agit de
critères chiffrés, comme pour les chiffres de tension ou de
cholestérol. Quel est le seuil qui doit conduire à proposer
des actions de prévention, alors qu’il n’est souvent pas de
seuil en dessous duquel le risque est absent ? Un chiffre
suffit-il pour parler de risque, ou ne faut-il pas l’intégrer
dans une vision globale ?
Enfin celui du risque de médicalisation de la société, où à
travers la définition de chiffres porteurs d’un risque, presque
l’ensemble de la population est considérée comme malade
et relevant de soins médicaux.
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Qui fait le diagnostic du cancer ?
c'est le médecin
anatomo-pathologiste
Malgré les avancées exceptionnelles de la biologie
moléculaire, l'anapath utilise toujours sa méthode
traditionnelle, l'analyse au microscope avec ses yeux
et son expérience. Depuis les années 80 est apparue
une technique complémentaire qui a révolutionné
l'anapath : les anticorps, avec l'immunohistochimie.
Ainsi toutes les études de traitement des cancers
effectués avant 1990 sont vraisemblablement
biaisées par un mauvais classement tumoral.
Malheureusement maintenant on dispose d'une
extrême abondance d'anticorps parfois avec un
marketing agressif, qui vraisemblablement
aident au surdiagnostic (exemple de la P16 et
des effets délétères dans le diagnostic des
dysplasies du col). De plus le diagnostic
anapath est menacé par le monopole d'un
industriel. Ainsi le diagnostic anapath semble
aller vers de plus en plus le surdiagnostic,
comme l'ont déjà découvert les
épidémiologistes.
Analyse pluridisciplinaire et rétrospective de cas de
patients en insuffisance rénale bénéficiant d’un
traitement dérogeant au standard médical de la
dialyse.
Ces cas combinent des caractéristiques médicales
et sociales. Ce choix du praticien s’avère nettement
plus complexe que l'idée courante d'abstention
utilisée de façon récurrente dans le débat public.
Ce dont il est question n’est pas seulement de « ne
pas faire », ou de « faire moins », mais surtout de «
faire autrement ».
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Christophe De Brouwer, MD, PhD
Unité de recherche en Santé environnementale et Santé au travail
École de Santé Publique – Faculté de Médecine
Université Libre de Bruxelles
Meryem Bayou, MD
Service de Médecine du travail
Conseil général du Département de Seine Saint-Denis
Jean-Pierre Rézette, MD
Service de Médecine du travail des Hôpitaux de Charleroi.
Unité de recherche en Santé environnementale et Santé au travail
École de Santé Publique – Faculté de Médecine
Université Libre de Bruxelles
*La médecine préventive propose un large
éventail de dépistages de maladies
potentiellement graves. Dépistages du cancer du
sein ou de la prostate, les plus connus, sont ceux
qui connaissent les plus fortes controverses.
*En santé au travail, discipline essentiellement
préventive, d'autres dépistages font l'objet de
discussions, comme l'examen médical
d'embauche ou le suivi médical de travailleurs en
post-exposition aux cancérigènes.
* Le problème n'est pas de dépister, mais celui des faux positifs qui
engagent l'individu dans une spirale d'actes administratifs, voire
médicaux ou chirurgicaux, avec des conséquences majeures psychosociales sur l'emploi, la famille, les revenus et les cercles sociaux,
outre les conséquences médicales.
* Mais c'est souvent la crainte des faux négatifs qui est à la source de
la décision en ce sens que l'employeur estime qu'il paye pour que «
ses travailleurs soient aptes à remplir leurs tâches à 120 % » ! Le
concept de « faute inexcusable » peut renforcer ces comportements
en cascade.
* Les examens de dépistage rencontrent-ils vraiment leurs objectifs,
augmentent-ils la qualité de vie, voire sa durée ? L'exigence
entrepreneuriale est-il efficiente mais aussi éthique ? De ce point
de vue, la faiblesse des bonnes pratiques proposées par l' «
Evidence Base Medicine » en santé au travail ou simplement de
guidelines ayant un base scientifique solide doit être soulignée.
* A travers ce type de questions, on peut essayer de structurer une
approche utile au travailleur.