IST cegidd

Infections sexuellement transmissibles
(hors VIH et hépatites virales)
Docteur Marie ANDRE
Médecin CeGIDD
CHRU de Nancy
Principes fondamentaux (1)
► Privilégier
les traitements mono doses
d’efficacité immédiate et rapide
pour rendre le patient non contagieux
► Utiliser des antibiotiques efficaces en se
basant sur l’état actuel des résistances
bactériennes (un taux d’échec > à 5% n’est
pas tolérable)
► Traiter en urgence sans attendre
Principes fondamentaux (2)
► Dépister
les autres IST
► Traiter systématiquement certaines IST
dont la fréquence d’association est élevée
► Traiter systématiquement les partenaires
simultanément avant d’autoriser la reprise
des rapports sexuels même protégés
► Rappeler les messages de prévention contre
les comportements sexuels à risque
► Vérifier le statut vaccinal VHB
Principes fondamentaux (3)
► Revoir
le patient à J7 pour vérifier la
guérison, communiquer les résultats et
adapter éventuellement le traitement
C trachomatis
(sérotypes D-K)
Infection à Chlamydia
trachomatis Sérovar L1, L2
et L3
Maladie de Nicolas-Favre
(LVG)
Nb de cas
2 500
• Augmentation plus marquée chez
les sujets asymptomatiques dans
les 2 sexes
2 000
Femmes
1 500
• Augmentation des cas en 10 ans :
vraie progression et
accroissement des pratiques de
dépistage
1 000
500
Hommes
Symptômes :
Présence
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
Absence
Réseau Rénachla
C trachomatis (sérotypes D-K)
► Augmentation
du nombre de tests réalisés et
des diagnostics d’infection à Chlamydia
trachomatis, progression du dépistage des
patients asymptomatiques
► On ne peut conclure qu’il s’agit d’une plus
grande diffusion de l’infection à Chlamydia
trachomatis
C trachomatis (sérotypes D-K)
►
Fréquence élevée de portages asymptomatiques
Chez l’homme :
► 20 à 50% des UNG
► Complications: prostatite, orchiépididymite, arthrite réactionnelle
► Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (conjonctivite + arthralgies
+signes cutanéo-muqueux)
► Kératoconjonctivite
► Chez la femme
► Cervicite, salpingite +++
Ce sont les complications qui posent un pb de SP
► - Algies Pelviennes Inflammatoires chroniques
► - GEU (40% des GEU seraient dues à CT)
► - stérilité tubaire (responsabilité=70%)
► Transmission au nouveau-né: kérato-conjonctivite, pneumopathie
►
C trachomatis (sérotypes D-K)
► Prélèvements
à effectuer :
-PCR AUTO-PRELEVEMENT vaginal pour dépistage
systématique chez les jeunes femmes, à l’endocol
si cervicite
-PCR URINAIRE (1er jet 2 heures après dernière
miction) : pour dépistage systématique chez
hommes jeunes, urétral si symptomatique
C trachomatis (sérotypes D-K)
► Recommandations
thérapeutiques :
► Azithromycine 1 gr po en dose unique
► Doxycycline 100 mg po 2 fois par jour 7 jours
► Femme
jeune : contrôler à 6 semaines puis entre
3 et 6 mois
► Nouveau né : ophtalmie, pneumopathie
Erythromycine 50mg/kg /jour 14 jours
C trachomatis (sérotypes D-K)
► alternative
► érythromycine
(cp 500 mg): 2 g/j 7J
ou
► ofloxacine (Oflocet, cp 200 mg): 1 cp x 2
fois/jour 7J
C trachomatis (sérotypes D-K)
► Cas
particuliers
► Femme
enceinte : azithromycine ou érythromycine
► contrôle par un PCR à S3 systématique
► VIH+, idem VIH-
Autres mesures
► examiner
et PCR chez tous les partenaires
► abstinence sexuelle 7 jours après la DU
d’azithromycine ou les 7 jours de doxycycline
Infection à Chlamydia trachomatis
Sérovar L1, L2 et L3 (1)
► Ré-émergence
► HSH
de la LVG dans les années 2000
++, VIH ++
Infection à Chlamydia trachomatis
Sérovar L1, L2 et L3 (2)
►
Phase 1aire
–
–
–
–
►
génitale, brève
incubation = 3 à 30j
papule, pustule, érosion
ano-rectites avec ténesme, douleur, écoulement
• Phase 2aire (J10 à J30 après phase 1)
– lymphadénopathie ou bubon, inguinal et/ou fémoral, 2/3 unilatéral
– fistulisation en pomme d ’arrosoir
►
• Phase 3aire
– sd génito-ano-rectal, torpide
– granulome pelvien, lymphoedème
Infection à Chlamydia trachomatis
Sérovar L1, L2 et L3 (3)
-PCR Chlamydia trachomatis sur prélèvement
rectal et envoi par le laboratoire au centre de
référence et sérotypage (Bordeaux)
-Génotype L2b+++
-Indications du sérotypage : symptomatiques,
VIH+, et PrEP
Infection à Chlamydia trachomatis
Sérovar L1, L2 et L3 (4)
► Doxycycline
200 mg/jour pendant 21 jours
Ou
► Erythromycine 500mg x4/jour pendant 21
jours
► Dépistage des partenaires
Infection à gonocoque
Infection à gonocoque (1)
►
►
►
►
►
►
Neisseria gonorrhoeae
diplocoque gram négatif intra-cellulaire
responsable de 10% des urétrites
- incubation = 2-5 J
- écoulement 90-100% (purulent ++ 70%)
- 1% asymptomatiques
responsable de cervicites chez la femme, 70% asymptomatiques
complications homme: prostatite, orchiépididymite,
septicémies avec lésions cutanées et arthrites (monoarthrite)
complications femme: salpingite, endométrite
transmission au nouveau-né: rare, conjonctivite
Infection à gonocoque (2)
► Sur-représentation
► 1/3
des HSH : 60%
sont VIH+
► Fellation non protégée dans 60% des cas
► Portage pharyngé dans 15% des cas,
le plus souvent asymptomatique (80%)
Infection à gonocoque (3)
►
►
►
L’examen direct de l’écoulement avec la culture immédiate
est l’examen de référence
La culture permet de réaliser un antibiogramme ++
La place des techniques d’amplification génique
-n’est pas remboursé par la SS
-ne permet pas d’antibiogramme
Rapport d’orientation HAS Décembre 2010 propose la PCR
pour dépistage et pour localisation oro-anale.
Infection à gonocoque (4)
► Évolution
constante de la sensibilité +++
-> les thérapeutiques doivent être réactualisées
+++
► Dès 1957, résistance à la pénicilline de bas niveau
► Vers 1975, résistance = pénicillinase (10%)
► Années 1980, résistance aux cyclines (20%)
► 2000, résistance ou diminution de sensibilité
aux fluroquinolones dans 40% en 2006
Infection à gonocoque (5)
Afssaps, 2005
► Gonococcie
urétro-génitale non compliquée
► Ceftriaxone
(Rocéphine, amp 500mg): 250 mg IM
► CONTRÔLE
CLINIQUE à J7
DU
ou
► Céfixime (Oroken, 200mg): 2 cp en DU
Infection à gonocoque (6)
alternative (allergie b-lactamine…)
► spectinomycine
DU
(Trobicine, amp 1g): 2g IM
ou
► ciprofloxacine
(Ciflox, 500mg): 1 cp en DU
(sous contrôle bactériologique)
Infection à gonocoque (7)
► Dans
tous les cas, il faut associer un
traitement anti-chlamydia (car association
dans 15 à 40%)
► Soit azithromycine (Zithromax, cp 250mg):
4cp DU
► Soit doxycycline (cp 100 mg): 2 cp/j pendant
7 jours
Infection à
trichomonas vaginalis
Infection à trichomonas vaginalis (1)
Vaginose, urétrite
► Asymptomatique ou méatite discrète chez
l’homme
►
Infection à trichomonas vaginalis (2)
► Prélèvement
urétral et culture milieu spécial
Diamond ou Roiron
►
Traitement : métronidazole (FLAGYL) 2gr dose
unique
Infection à Mycoplasme
Infection à Mycoplasme (1)
Fréquemment présente à l’état commensal
► 3 types M. genitalium, M. hominis et ureaplasma
spp
► RECHERCHER :
Si urètrite chronique ou récidivante
Endométrite et salpingite
► Par culture (hominis, ureaplasma spp) et PCR
(genitalium) , cervical et premier jet d’urine
►
Infection à Mycoplasme(2)
Traitement
► M. genitalium
-Azithromycine 500 mg à j1
250 mg j2 à J5
► M hominis et urealyticum
-Cyclines
syphilis
Treponema pallidum,
spirochète
Syphilis (1)
► Précoce
< à 1an
Signes généraux
- primaire : chancre (j0)
- fièvre, 38°C
- céphalées
- secondaire :
- polyadénopathies
* éruption : roséole + 6 semaines, - hépato-splénomégalie
Atteintes viscérales
* syphilide papuleuse
- Foie, cytolyse et cholestase
- anomalies NFS
« grande simulatrice »
- méningite
- uvéite, papillite
dans l’année
- Rein, syndrome néphrotique
- arthrites, périostites, synovites
* atteinte muqueuse, alopécie,
- latente précoce
Syphilis (2)
► Syphilis
► Peut
tardive :
toucher tous les organes
► Attention à la neurosyphilis
► PL avec TPHA/VDRL si signe neurologique,
ophtalmologique, allergie à la pénicilline +/VIH positif
Syphilis
Syphilis
Syphilis (3)
Diagnostic biologique
► Tests
tréponémiques de dépistage et de
confirmation de première ligne :
TPHA, FTA-ABS, ELISA
► Tests
non tréponémiques : VDRL, RPR : permet le
suivi des patients après traitement
FTA-abs +j5-j7
TPHA +J7-j10
VDRL +J10-J15
Syphilis (5)
►
FAUSSES SÉROLOGIES DE LA SYPHILIS, VDRL + ISOLÉ
Causes infectieuses
► Bactériennes: lèpre, tuberculose, leptospirose, borréliose,
► scarlatine…
► Virales: varicelle, oreillons, MNI, hépatite, rougeole, VIH
► Parasitaires: trypanosomiase, paludisme
Causes non infectieuses
► Grossesse
► Toxicomanie IV
► Hépatopathie chronique
► Gammapathie monoclonale
► Lupus
► Syndrome des anticardiolipides
► Cancers…
Syphilis (6)
Interprétation selon le contexte
► Existence
de syphilis latente tardive avec TPHA
positif et VDRL négative, larvée par un traitement
antibiotique instauré pour une autre indication :
Dans le doute il faut traiter.
► Si
présence d’un chancre ou suspicion de syphilis
très précoce , si la sérologie est négative,il faut
savoir re-contrôler la sérologie après 15 jours
Syphilis (7)
►
►
►
►
►
►
►
RÉPONSE SÉROLOGIQUE APRES TRAITEMENT
VDRL à M3, 6, 12 et 24 mois c’est le test qu’il faut suivre
++++
Il faut également demander le TPHA (médico-légal)
Échec : attendre au moins 6 mois +++
Définition: absence de diminution du taux du VDRL
quantitatif d’au moins 4 dilutions (soit par un facteur 16) à
6 mois
Une syphilis primaire se négative en 1 an
Une syphilis secondaire se négative en 2 ans
Syphilis (8)
►
►
►
Traitement :
SYPHILIS PRECOCE
une injection IM d’Extencilline 2,4 MU, surveillance 30
minutes
(si allergie pénicilline, Doxycycline 200mg 14 jours)
►
Prévention de la réaction d’Herxheimer par paracétamol la
veille et les trois premiers jours de ttt chez femme enceinte
et syphilis secondaire profuse
►
TTT du partenaire systématique si rapport avant 6
semaines , si rapport supérieur à 6 semaines se référer à la
sérologie du partenaire.
SYPHILIS (9)
► SYPHILIS
TARDIVE
► injection IM d’Extencilline 2,4 MU par semaine, 3
semaines (soit 3 injections)
► Neurosyphilis
péni G IV 20 MU/j, 10 à 14 jours
Herpes (1)
► Primo-infection
ou récurrence
► HSV1
ou HSV2
► Diagnostic clinique
► Traitement
: valaciclovir (Zélitrex) : 500mg 2x/j
pendant 5 jours si récurrence ou 10 jours si primoinfection
► > ou = à 6 récurrences par an :
Zélitrex 500mg par jour
Herpes (2)
Herpes (3)
Condylome (1)
► HPV
(human papillomavirus)
► Localisation externe, ou interne (col, anus)
► Risque de dégénrescence
 FCV réguliers, et examen proctologique
annuel si ATCD de condylomes ou de
dysplasie du col, ou si rapports anaux
Condylome (2)
Condylome (3)
Condylome (4)
► Traitement
: Imiquimod (Aldara) +/- laser
CO2
► Surveillance 3, 6 mois après TTT
► Pas
de protection par préservatif contre le
cancer du col confirmé mais port du
préservatif conseillé
► Période de sécurité de 3 mois après
guérison clinique
Vaccin
Papillomavirus Humain (1)
Mise au point (2)
Papillomavirus
99,7% des cancers du col de l’utérus
contiennent de l’ADN de Papillomavirus humain
Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont
responsables, en Europe, d’environ 74%
des cancers du col de l’utérus.
Mise au point (3)
Cancer du col de l’utérus :
touche la femme jeune
Age
Incidence croissante du cancer du col de l’utérus
à partir de 20 ans : Pic d’incidence à 40 ans
Exbrayat C. InVS 2003; 109.
Mise au point (4)
Vaccin Papillomavirus Humain
►
GARDASIL®, Vaccin Papillomavirus Humain [Types 6,
11, 16, 18]
►
Cervarix® Vaccin Papillomavirus Humain [Types 16 et
18]
►
Recombinant, adsorbé
►
Vaccin innovant recommandé en mars 2007 par le
Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF)
HPV
Haut Conseil de la santé publique
►
avis relatif à la révision de l’âge de vaccination contre les infections à
papillomavirus humains des jeunes filles (28 septembre 2012)
►
la vaccination des jeunes filles contre le papillomavirus peut être
pratiquée entre les âges de 11 et 14 ans
►
toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans,
peut être mise à profit
►
l’âge de rattrapage est limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus). Cette
vaccination n’est plus sous-tendue par la notion de l’âge de début de
l’activité sexuelle, même si le vaccin sera d’autant plus efficace que les
jeunes filles n’auront pas encore été infectées par les papillomavirus
ciblés par la vaccination.
Merci de votre attention