FORMATION REFERENTS DOULEUR

CADRE LEGISLATIF :


Code de la santé publique : art. L1110-5
« Toute personne a le droit de recevoir des soins visant
à soulager sa douleur. Celle - ci doit être en toute
circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et
traitée.. »
CADRE LÉGISLATIF

Décret de compétences IDE du 29 juillet 2004 :
« L’IDE participe à la prévention, à l’évaluation et au
soulagement de la douleur et de la détresse
physique et psychique des personnes »
 « Évalue la douleur dans le cadre de son rôle
propre » (article 2-5)
 « Est habilité à entreprendre et adapter les
traitements antalgiques selon des protocoles
préétablis,écrits, datés et signés par un médecin »
(article 8)

CADRE LÉGISLATIF



« Peut sur prescription médicale réinjecter des
médicaments à des fins analgésiques dans des
cathéters périduraux et intra-thécaux ou placés à
proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux
(article 9) »
« L’infirmier exerce sa profession dans le respect
de la vie et de la personne humaine . »
« Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de
sa famille. »
CADRE LÉGISLATIF

Code de déontologie médicale et de la prise
en charge de la douleur :

« En toute circonstance, le médecin doit s’efforcer
de soulager les souffrances de son malade, de
l’assister moralement et éviter toute obstination
déraisonnable dans les investigations ou la
thérapeutique ». art 37
CADRE LÉGISLATIF

Circulaire du 11/02/99 relative à la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les
équipes pluridisciplinaires.


« La mise en place de protocoles de soins repose sur
un travail d’équipe et doit s’intégrer dans l’organisation
des soins.
Ils sont élaborés conjointement par les personnels
médicaux et infirmiers, obligatoirement datés et signés
par le médecin responsable et le cadre de santé du
service, accessibles en permanence dans le service,
revus obligatoirement une fois par an ».
CADRE LÉGISLATIF


Dans certains contextes cliniques où le rapport
verbal n’est pas possible, l’évaluation peut se
fonder sur les manifestations comportementales
observables.
Le personnel médical et paramédical doit être
systématiquement en possession des échelles
d’évaluation de mesure de l’intensité de la
douleur.
CADRE LÉGISLATIF

Le plan de lutte contre la douleur 2006-2010

1.- Améliorer la prise en charge de la douleur des
populations les plus vulnérables :

Pour les enfants et les adolescents, le Gouvernement
souhaite améliorer la prise en charge de la douleur
provoquée par les soins, développer les formes
pédiatriques d’antalgiques et mieux dépister et traiter
les douleurs chroniques.
CADRE LÉGISLATIF

Pour les personnes handicapées, âgées et en
fin de vie, le plan permettra de diffuser des
outils d’évaluation de la douleur et d’aide à la
prescription, ainsi que de réaliser des
formations de sensibilisation dans les
établissements hébergeant des personnes
âgées dépendantes et les services de soins à
domicile. L’accent est mis sur la prise en charge
de la douleur psychologique de ces personnes
et sur leur accompagnement lors de l’annonce
du diagnostic (cancer, maladie d’Alzheimer...).
CADRE LÉGISLATIF

2.- Renforcer la formation pratique initiale
et continue des professionnels de santé.
Dans le cadre du plan, le Gouvernement
souhaite créer un diplôme d’études
spécialisées complémentaire sur la douleur
et les soins palliatifs, mieux intégrer la
douleur au sein du diplôme de médecine
générale et inscrire ce thème dans le cadre
de la formation professionnelle continue
des médecins libéraux.
CADRE LÉGISLATIF

3.- Améliorer les traitements médicamenteux et
les méthodes non pharmacologiques dans des
conditions de sécurité et de qualité. Il est
nécessaire de mieux connaître la consommation
des antalgiques, de simplifier le circuit des
substances exerçant un effet physiologique
similaire à celui de la morphine, de déterminer les
conditions de mise en œuvre des traitements à
domicile, de prévenir les douleurs induites par les
soins et de développer les traitements physiques
ou les méthodes psycho-corporelles.
CADRE LÉGISLATIF

4.- Structurer la filière de soins. Le plan vise à
décloisonner l’organisation régionale de la prise en
charge de la douleur chronique, dans le parcours
de soins, les réseaux de santé, la coopération inter
hospitalière et au sein des établissements sociaux
et médico-sociaux, en valorisant et en renforçant
les structures de prise en charge.
CADRE LÉGISLATIF

Charte des personnes hospitalisées
 2 Mars 2006

Point 2. Les établissements de santé
garantissent la qualité de l’accueil, des
traitements et des soins.
Ils sont attentifs au soulagement de la douleur
et mettent tout en oeuvre pour assurer à
chacun une vie digne, avec une attention
particulière à la fin de vie.
CADRE LÉGISLATIF

L’évolution des connaissances scientifiques et
techniques permet d’apporter dans la quasi
totalité des cas une réponse aux douleurs, qu’elles
soient chroniques ou non, ressenties par des
enfants, des adultes ou des personnes en fin de
vie.
CADRE CONCEPTUEL

Conception de la santé :


« C’est un état de complet bien être physique,
mental et social et qui ne consiste pas seulement
en une absence de maladie et d’infirmité . »
Recommandations de l’OMS :

« La douleur doit être abordée avec la même
détermination que celle dévolue aux autres
soins » .
CADRE THEORIQUE

DÉFINITIONS :
 La douleur


« Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable associée à un dommage tissulaire
présent ou potentiel , ou décrite en termes d’un
tel dommage ».(IASP International Association
for the study of pain).
« La douleur est ce que la personne en dit, et
elle existe chaque fois qu’elle le dit » Mc Caffery
Infirmière canadienne.
CADRE THÉORIQUE

La souffrance
Ce sont les réactions engendrées par la
douleur, c’est l’association de phénomènes à
la fois physiques, moraux et psychologiques
mettant en jeu tous les mécanismes affectifs,
intellectuels et instinctifs qui en fait la
particularité.
CADRE THÉORIQUE

La douleur totale


Cecily Saunders a qualifié de « total pain » les
multiples composantes de la douleur
chronique : physique, psychologique, spirituelle
et sociale.
La prévision de sa continuité conduit à
l’anxiété, à la dépression et à l’insomnie qui, en
retour, accentuent les composantes physiques
de la douleur.
FORMATION DOULEUR
NEUROPHYSIOLOGIE
INTRODUCTION

Pour que la douleur soit perçue il faut
que l'information qui a pris naissance à
la périphérie puisse être transmise par
le système nerveux vers certains
centres du cerveau .
Les voies de la douleur
Les mécanismes neurophysiologiques
permettent un décodage de la douleur :
 La qualité (brûlure, torsion…)
 La durée (brève, continue)
 L’intensité
 La localisation
LES SYSTEMES DE
TRANSMISSION
Les récepteurs
LES RECEPTEURS


Les fibres activées par des stimulations
intenses sont dénommées : Nocicepteurs
Ce sont des terminaison libres d’axones
amyéliniques existantes dans les tissus:
Cutanés
Musculaires
Ligamentaires
viscéraux
La voie périphérique
A la périphérie, le message nociceptif
(perception des stimulations produisant la
douleur):
 résulte de la mise en jeu de terminaisons
libres amyéliniques
 Est véhiculé dans les nerfs par des fibres de
diamètre différent avec ou sans gaine de
myéline
 De nombreux facteurs chimiques modifient
l’activité de ces fibres
LES SYSTEMES DE
TRANSMISSION
Les fibres sensitives
LES FIBRES SENSITIVES
Les messages nociceptifs sont transmis par deux
groupes de fibres sensitives (ou afférentes)

A delta



Myélinisées
De fin diamètre
De conduction lente

C



Amyelinisées
Plus gros diamètre
Conduction plus
lente
LES FIBRES SENSITIVES
Myéline : Substance lipidique (graisseuse) de
coloration blanchâtre entourant les fibres
nerveuses.

Les différences de vitesse de
conduction des fibres A delta et C
expliquent le phénomène de double
douleur, déclenché par l’application d’un
stimuli nociceptif bref mais intense.
La voie centrale
Les fibres afférentes rejoignent le SNC
par les racines rachidiennes
postérieures ou l’équivalent pour les
nerfs crâniens et aboutissent au ni la
corne dorsale de la moelle
Les axones des neurones de la corne
dorsale croisent la ligne médiane et
forment les voies ascendantes
LES MEDIATEURS
PERIPHERIQUES
LES MEDIATEURS

LÉSION
lésés de :






libération par les tissus
Histamine
Sérotonine
Prostaglandines
Leucotriennnes
Ion H+ et K+
…
C’est la soupe inflammatoire
Inflammation et chirurgie
Lésion tissulaire
INFLAMMATION
AA K+ H+ BK
Cerveau
PG
SENSIBILISATION
Nocicepteur
AAE
SP
Moelle
HISTAMINE
DOULEUR
CGRP, SUBSTANCE P
AA = acide arachidonique
BK = bradykinine, PG = prostaglandines
AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P
CGRP = peptide lié au gène de la calcitonine
Mastocyte
SÉROTONINE
Plaquette
D’après Guilbaud G, Besson J-M. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 7-22.
Dickenson AH, Chapman V. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 39-45.
LES MEDIATEURS

Ces substances agissent directement ou
indirectement sur les fibres A delta et C
en abaissant le seuil nociceptif
Hyperalgésie périphérique
siégeant a proximité immédiate de la
lésion

les stimulations douloureuses sont alors
perçues plus intenses que normalement.
ÉTAGE MÉDULLAIRE


Les fibres afférentes primaires gagnent
le système nerveux central par les
racines rachidiennes postérieures.
Dans la moelle, les fibres périphériques
font synapse avec 2 types de neurones:
LES NEURONES

Les neurones nociceptifs
spécifiques

Répondent uniquement à des stimulations
mécaniques et thermiques intenses.
LES NEURONES

Neurones nociceptifs non spécifiques ou
convergents




Répondent à des stimulations mécaniques légères (non
nociceptives ) et à des stimulations nociceptives
mécaniques et thermiques.
Ils sont dits convergents car ils reçoivent des
informations des fibres A alpha, bêta, delta et des fibres
C
Ils reçoivent des informations provenant de territoires
différents (peau, viscères, muscles…) et les envoient à
un axone unique vers le thalamus et le cortex
Cette convergence est la base de la douleur
projetée (Cœlioscopie, IDM…)
Les faisceaux de conduction

Les neurones donnent naissance:

Au faisceau néo-spino-thalamique


Se terminant dans le thalamus latéral
Son rôle est de transmettre l’information avec ses caractères
qualitatifs, topographique


C’est un système d’analyse
Au faisceau paléo-spino-thalamique


Il est responsable de la composante émotionnelle et
végétative de la douleur
Son rôle est de déclencher un comportement d’alarme.

C’est un système qualitatif et plastique
THALAMUS
LES CONTROLES
La transmission spinale du
message nociceptif est soumise à
divers contrôles
Les contrôles segmentaires

Le premier contrôle est assuré au niveau de
la corne dorsale de la moelle. C’est la théorie
du portillon ou « Gate control »

Plus il y a d’information véhiculée, nociceptive et non
nociceptive moins la conduction de l’information est
bonne.


Se frotter la main par exemple.
C’est une théorie critiquée mais elle a permis la
mise à jour ou une réactualisation de certains
traitements tels que la neurostimulation
transcutanée à visée analgésique.
Lene supraspinal


La stimulation localisée de la substance
grisepeut induire une profonde analgésie,
équivalente à l’injection de 50mg de
morphine par voie intramusculaire
Un stimuli nociceptif est lui-même capable
diminuer voire de masquer une douleur
issued’une partie différente et éloignée du
corps, surtout si elle est plus faible.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

Il n’y a pas une mais des douleurs. Elles
peuvent être classées selon :



Le mécanisme physiopathologique
La durée d’évolution
Le type de pathologie en cause (maligne
ou non maligne)
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

1- Mécanisme physiopathologique :

L’origine somatique (qui concerne le corps par
rapport au psychique) : excès de stimulation
nociceptive
 Majorité douleurs aiguës traumatiques,
infectieuses
 Retrouvées aussi dans des douleurs chroniques
liées à des pathologies lésionnelles persistantes
(rhumatologie chronique, cancer)
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR




Rythme mécanique ou inflammatoire
Au niveau périphérique, activation des
messages nociceptifs, augmentation de
l’information transmise aux structures centrales
Se traduit en terme de névralgie de
topographie précise, lancinante
Objectifs thérapeutiques : Agir sur la cause,
limiter les effets excitateurs, interrompre la
transmission du message douloureux.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR
L’origine neurogène ou neuropathique : la
déafférentation, la désafférentation
(douleur liée à l’altération ou une lésion du système
nerveux, origine nerveuse)

2 causes possibles:
 Compression d’un tronc, d’une racine, d’un
plexus (sciatique, tumeur..)
 Atteinte d’un nerf périphérique : section, zona,
amputation, paraplégie, lésion tumorale,
maladies dégénératives…
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR



En terme de brûlures, décharges électriques,
fourmillements par crises paroxystiques +
douleurs fulgurantes sur fond douloureux
permanent
Non perçues la nuit, apparition inconstante
Objectifs thérapeutiques : Insensibles aux
antalgiques et aux AINS, TTT d’action centrale,
antidépresseurs + antiépileptique pour l’accès
fulgurant et techniques de neurostimulation.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

L’origine psychogène
 Diagnostic de non organicité posé = douleur
fonctionnelle (rien de précis ne permet
d’expliquer la douleur)
 Sémiologie psychopathologique = douleur
idiopathique
 Résulte souvent de l’intrication de facteurs
somatiques et psychosociaux
 Objectif thérapeutique : Recherche des
problématiques en cause et prise en charge
pluridisciplinaire
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

2 - Durée d’évolution : douleur aiguë, douleur
subaiguë, douleur chronique

La douleur aiguë






un signal d’alarme de l’organisme et un symptôme
d’appel au diagnostic.
un commencement et une fin
légère, modérée ou sévère
attire l’attention sur le territoire agressé
mécanisme uni factoriel
traces sur le psychisme, la mémoire, sur le
comportement quand elle est négligée méconnue ou
mise en doute.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR
Le retentissement physique s’exprime
- au niveau de l’appareil locomoteur par :




une attitude antalgique
un comportement de fuite
une hyper mobilité
- au niveau du système neurovégétatif par :




une augmentation du débit cardiaque et une élévation de la
tension
une accélération des paramètres vitaux : fréquence respiratoire
et cardiaque
une transpiration abondante
des nausées, des tremblements fins et rapides prédominant aux
extrémités.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

Expression :

cris, pleurs, plaintes, mimique douloureuse avec sourcils en
« oméga », attitudes marquées d’appréhension physique.
 troubles de l’humeur dominés par une anxiété massive
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

La douleur chronique



cercle vicieux sans début ni limite (3 à 6 mois),
perçue comme une destruction
mécanisme plurifactoriel
absence de signes neurovégétatifs, le visage du
douloureux chronique est résigné, stoïque et
révèle l’épuisement et la dépression
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

- au niveau locomoteur:



un ralentissement global
l’apparition fréquente d’attitudes vicieuses
- au niveau du système neurovégétatif:



une constipation
une diminution marquée des réponses sympathiques
initiales
une anorexie
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

- au niveau cortical:





une diminution de la tolérance à la douleur
une tendance à affecter d’une connotation
douloureuse tout autre stress physique, mental ou
moral
un ralentissement intellectuel
l’apparition d’un comportement anormal vis à vis de
la maladie : le douloureux chronique se laisse glisser
peu à peu dans un statut d’handicapé
un rétrécissement du champ de la conscience du
patient à son seul problème douloureux auquel il va
ramener toutes ses autres préoccupations.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR



humeur globalement et fondamentalement
dépressive (à différencier de l’anxiété dans la
douleur aiguë)
A la dépression de ce patient il faut rattacher des
troubles du sommeil et également une irritabilité
marquée vis à vis de lui même et de son impotence.
On peut dire globalement que la douleur
aiguë est un symptôme et la douleur
chronique un syndrome, une véritable
maladie.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR
DOULEUR AIGUË
DOULEUR
CHRONIQUE
MESSAGE
DOULOUREUX
UTILE PROTECTEUR INUTILE
DESTRUCTEUR
MÉCANISME
GÉNÉRATEUR
UNI FACTORIEL
PLURIFACTORIEL
COMPOSANTE
ÉMOTIONNELLE
ANXIÉTÉ
DÉPRESSION
COMPORTEMENT
RÉACTIONNEL
RENFORCE
ABORD MÉDICAL
CLASSIQUE
PLURIDISCIPLINAIRE
OBJECTIF
THÉRAPEUTIQUE
CURATIF
ADAPTATIF
LES DIFFÉRENTS TYPES DE
DOULEUR

3 -Type de pathologie en cause


la douleur chronique liée à une pathologie maligne évolutive
(cancer, sida) se rapproche plus d’une douleur aiguë
persistante (justification morphine)
les douleurs chroniques non malignes liées à une pathologie
séquellaire peu ou pas évolutive (lésion post traumatique,
lombalgie, lésion nerveuse...)
 Les objectifs et l’esprit de la prise en charge seront
différents :


acceptation des limitations dans un cas
dépassement du handicap avec projet de réhabilitation
dans l’autre
LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES
LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES
La douleur est un phénomène complexe
qu’il faut étudier sous l’angle de ses quatre
composantes :

La composante sensori-discriminative
(souffrir dans sa chair) correspond aux mécanismes de
décodage du message nociceptif (nature, localisation,
intensité, durée de la douleur). Analyse qualitative et
quantitative.
LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES
La composante émotionnelle (souffrir avec son



cœur)
exprime la tonalité plus ou moins désagréable
rattachée à la douleur.
Elle englobe les états d’anxiété et de dépression liés
au sentiment de dévalorisation, et à la tendance au
repli sur soi.
Avis psychiatrique indispensable
LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES
La composante cognitive (souffrir avec sa tête)

désigne les processus mentaux susceptibles de
modifier la perception douloureuse : sens donné à la
douleur, anticipation, référence à des expériences
douloureuses antérieures personnelles ou observées
dans l’entourage.
LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES
La composante comportementale (souffrir
avec son corps et son langage)

englobe les manifestations motrices (mimiques,
agitation, prostration) et verbales (plaintes,
gémissements) ainsi que les répercussions sur
l’activité (fatigue due aux troubles du sommeil, à la
pénibilité de toute activité).
LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES

Ces manifestations sont influencées par
les réactions de l’entourage familial,
professionnel ou médical et peuvent
induire des conséquences sur l’évolution
de la douleur.
FORMATION DOULEUR
LES MEDICAMENTS DE LA
DOULEUR
LES MEDICAMENTS DE LA
DOULEUR
Paracétamol : inhibition de la synthèse des
prostaglandines
 Aspirine, AINS : diminution de la synthèse des
prostaglandines
 Antalgique opiacé : activation des récepteurs opioïdes
(µ)
Chaque ttt antalgique possède une action spécifique
(selon origine de la douleur et lieu d’action du ttt),
d’où l’utilisation de combinaisons de ttt dans la
gestion de la douleur

Quelques exemples de ttt
antalgiques










DI-ANTALVIC
PROFENID
EFFERALGAN CODEINE
SKENAN
ASPIRINE
ACTIQ
DOLIPRANE
LARGACTIL
DUROGESIC
OXYCONTIN










NUBAIN
TEMGESIC
ACUPAN
TOPALGIC
RIVOTRIL
LAMALINE
ET… LE CHOCOLAT
LE SUCRE
LE LAIT
LES PLACEBOS
CAS CONCRET DOULEUR
AIGUË
CAS CONCRET DOULEUR
AIGUË





Mr G 82 ans coronarien a subit une résection de
prostate par voie naturelle.
Il sort de SSPI soulagé de sa douleur à la suite d’une
titration de morphine IV d’un relais S/C associé à une
injection de Paracétamol 1g.
Ses paramètres vitaux post opératoires sont en
corrélation avec ceux pré-op.
Il est porteur d’un KT périphérique et d’une sonde
vésicale à double courant.
Un lavage vésical est en cours à base de sérum
physiologique.
CAS CONCRET DOULEUR
AIGUË

L’aide soignante du service vous transmet
que le patient, qui est non communiquant
semble très algique et ce, deux heures après
son passage en chambre.




Quelles sont vos démarches ?
Quelles sont les sites potentiellement
douloureux ?
Quelles actions mettez vous en place en
fonction des différentes possibilités de
diagnostic ?
Quels risques encourt ce patient ?
CAS CONCRET DOULEUR
AIGUË









Je me déplace auprès du patient
J’identifie le site douloureux
Je reconnais sa douleur
J’évalue la douleur à l’aide d’une échelle d’évaluation
validée par le service et adaptée au patient
Je vérifie l’absence d’un globe vésical après bilan des
entrées-sorties
Je vérifie le point de ponction du cathéter
Je vérifie les points d’appuis du patient
J’applique le protocole de prise en charge des
douleurs thoraciques s’il existe
J’informe le médecin référent
CAS CONCRET DOULEUR
AIGUË

Les risques pour ce patient sont :



Le malaise vagal lié à la douleur
Le risque de surdosage aux antalgiques si
la cause n’est pas décelée ni traitée.
Le risque de complication d’IDM si le site
de la douleur n’est pas vérifié…