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30 septembre 2009 Prise en charge de la grippe A / H1N1 Pr Th. MAY Pr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT On avait prévu… Une grippe H5 avec des oiseaux On a une grippe H1 avec des cochons On avait prévu… Une attaque venant d’Asie Elle est arrivée par l’Ouest On avait prévu une grippe tueuse "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré) On a un plan national de prévention et de lutte pandémie grippale « la pandémie de l’indécence » (Pr Marc GENTILINI) Transmission de la grippe A(H1N1) « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l’éternuement Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare) La grippe : une maladie contagieuse Réplication virale Voies aériennes supérieures ET Voies respiratoires inférieures Incubation : 1-3 j Portage viral : - 24 h avant les symptômes - 4-5 j après le début des symptômes Plus important chez l’enfant Prolongé chez l’immunodéprimé Contagiosité = période de portage EPIDEMIOLOGIE Circulation du virus au 1er septembre 2009 Situation au 25/09/09* dans le Monde 500 456 432 400 366 358 368 338 350 300 281 250 231 200 156 150 94 100 50 71 Semaine épidémiologique 2009 S54 S53 S52 S51 S50 S49 S48 S47 S46 S45 S44 S43 S42 S41 S40 S39 S38 S37 S36 S35 S34 S33 S32 S31 S30 S29 S28 S27 S26 S25 S24 S23 S22 S21 0 S20 0 S19 23 30 21 19 22 25 26 S18 0 102 67 S17 N décès confirmés A(H1N1)2009 pour la semaine Tous les continents touchés (191 pays et territoires) 3 917 décès > 300,000 cas confirmés Quelques millions de cas Pas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux souvent surchargés++ Facteurs de risques se confirment 450 Dynamique de l’épidémie 1ère Vague épidémique : Mexique, USA, Canada Puis extension vers Amérique latine, Asie et Japon, Océanie et Europe (UK, Espagne, France…) Hémisphère Sud – Vague épidémique synchrone dans les pays tempérés : Argentine, Chili, Australie, Nouvelle Zélande, Af. du Sud – Vague non synchrone dans la zone intertropicale : Thaïlande, Malaisie, Brésil Mais l’hiver austral n’a pas la même rigueur Vagues limitées dans l’hémisphère nord – Royaume Uni, Espagne, USA… Quelle pandémie en France ? Difficile de prévoir le scénario Dynamique de l’épidémie ne peut être prédite (date de début, nbre de vagues…) Le + probable : 1ère vague de 10% et 2ème, 3ème vague avec taux d’attaque final de 25 à 30 % + de cas d’hospitalisation et de décès qu’avec une grippe saisonnière La vaccination ne pourra modifier le scénario que si 70% de la population est vaccinée Données INVS au 22/09/09 En médecine de ville, semaine du 14 au 20/09 – Environ 165 000 consultations – Taux d’hospitalisation < 1% Surveillance virologique 243 épisodes de cas groupés confirmés en France métropolitaine 6 décès en France Métropolitaine, 23 DOM et les POM 4000 décès dans le monde Visite pour grippe dans les associations SOS Médecins Passages SAU pour grippe et % hospitalisation Épisodes de cas groupés confirmés 243 épisodes CLINIQUE Symptômes des 320 1er cas français prouvés virologiquement Symptômes Nb de cas % Toux 294 88 Fièvre > 38°C 286 86 Myalgies 158 48 Asthénie 131 40 Céphalées 86 27 Écoulement nasal 83 26 Maux de gorge 72 22 Frissons 57 18 Douleurs articulaires 23 7 Conjonctivite 18 6 Dyspnée 20 6 Vomissements 18 5 Diarrhée 14 4 Nausées 11 4 Caractéristiques des hospitalisations Données INVS Au 22/09/2009 Données sur les pathologies associées aux décès Mortalité dans le monde au 16/07/09 - 193 décès dont 16 femmes enceintes Unités de Soins Intensifs Taux d’USI : Nombre de patients en USI/Nombre de patients hospitalisés Pays/province Australie (*) Nouvelle Zélande Royaume Uni Canada Costa Rica Nouvelle Galles du Sud Queensland Global Ecosse Global Québec % 14,8 % 13,3 % 12-15 % 10,3 % 11 % 20 % 18 % 15 % Taux d’USI : aux environs de 30% au pic épidémique en Australie Létalité Létalité (décès confirmés / cas confirmés à la même date) – – – – 25-09-2009 : 3 917 décès; 300 000 cas (1,3%) Ininterprétable Grandes variations (en juillet : Philippines : 0,1%; Jamaïque : 5,1%) Estimation sur enquêtes Lieu Nombre de Nombre de cas confirmés décès confirmés Létalité calculée Nombre de cas estimés Létalité estimée NYC / mai 2009 1 291 47 3,64% 500 000 0,01% Royaume Uni / 23-07-09 11 159 30 0,27% 166 159 0,02% • • Estimations sur modélisation : 0,4% [0,3 – 1,8] Fraser et coll. Estimations sur excès de mortalité (à venir) Cas et décès 50% des cas chez les 10 – 30 ans 65% des décès chez les 20-50 ans 9000 7000 Nombre de Cas 50 Décès Nombre de cas 6000 40 5000 30 4000 3000 Nombre de décès 8000 60 20 2000 10 1000 0 0 0-4 5-9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 + Distribution par classe d’âge de 27 503 cas confirmés et 222 décès confirmés (documentés pour l’âge) au Mexique et létalité par classe d’âge au 21/09/2009 (Source MinSa) La grippe en Australie Pays de 21 millions d’habitants Les pics durent environs 3 semaines / région 4.500 cas hospitalisés (20 hospitalisations/100.000 habitants) x 5 passages au SAU / grippe saisonnière x 2,5 hospitalisation nourrissons x 2 hosp adultes 170 décès (4 % des hospitalisations) D’après D. DWYER – ICAAC 2009 Expérience australienne Durée moyenne de séjour : 3 jours 10 % > 7 jours Séjour en réa : 42 ans de moyenne d’âge, 51 % femmes 2/3 comorbidité 5 pneumonies virales / 1 bactérienne ¾ sous ventilation mécanique Femmes enceintes: 4 % des hospitalisations 2,5 % des décès 30% prélèvements + pour influenza dont 75% H1N1v, 23% H3N2 et 1% H1N1 La grippe en hôpital pédiatrique canadien 80 enfants Moyenne âge : 6 ans (25 jours–18 ans) 66 % FDR Evolution simple : 31 % Complications : 64 % (n=55) – dont 32 pneumopathies, 9 aggravations tare, 4 convulsions, 2 TSS, 2 déshydratations Tamiflu : 49 % (39), antibiotiques 80 % (64) 13 séjours en réa (âge moyen 5.5 ans) – 70 % : FDR – 4 détresse respiratoire, 3 choc, 2 décompensation cardiaque, 2 convulsions – Durée séjour : 2j (1-12), 1 décès (10 ans, ATCD encéphalopathie) D’après E. LAUNAY – ICAAC 2009 Estimation de l’impact de l’épidémie en France (selon un taux d’attaque de 10%) 6400 9600 64000 . Létalité 1 / 1 000 à 1/10 000 Soins intensifs 15 à 20% des hospitalisés Hospitalisations 1% (jusqu’à 2% ) Consultations 6,4 M Taux d’attaque Inconnu 10 à 15% Population Générale D’après les données de l’INVS (D. Levy-Bruhl) PRISE EN CHARGE Chronologie pandémie H1N1 Prise en charge en ville 23/07 Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009 Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant) Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS) Recommandations pour les médecins http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html Définition des cas possibles Ne fait plus référence à un voyage en zone exposée ou contact avec un cas Syndrome respiratoire aigu à début brutal – Signes généraux : fièvre > 38°C ou courbature ou asthénie – Et signes respiratoires : toux ou dyspnée ≠ Enfant de moins d’un an = fièvre > 39°C Prise en charge Adulte ou enfant > 1 an Examen par médecin, en consultation ou visite – Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de complications Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATB Port de masques anti-projections Repos domicile Recommandations d’isolement jusqu’à fin symptômes – Si “infection sévère, à début brutal” ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt) Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral Cas complexe : appel au centre 15 – Si signes de gravité Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ via le 15 Indication du traitement antiviral Patient à risque de complications : âge > 65 ans, SSR, USLD surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation d’un prlt nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR – mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage Indication du traitement antiviral Patient avec syndrome grippal caractérisé Et forme grave = hospitalisation – Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité T° < 35° ou >38.5 ° malgré antipyrétique, pulsations > 120, Fréq resp > 30, troubles vigilance, détresse respiratoire TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés Age < 6mois et 6-12 mois avec FDR – Via centre 15 consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ – Prélèvement – Mise en route traitement antiviral par établissements de soins TAMIFLU 5 mg gélule en préparation hospitalière ou suspension buvable 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours Contacts étroits Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d’hôpital ou d’internat … Contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train Contage avéré < 48H + Facteur de risque => TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage Nourrissons contacts : conduite à tenir Nourrisson < 1 an non malade Traitement antiviral 0-5 mois avec FDR Hospitalisation Préemptif Hospitalisation en présence du moindre signe d’aggravation par rapport à son état de base 0-5 mois sans FDR Non Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre ± symptômes respiratoires pour mise en route rapide d’un ttt ARV curatif 6-11 mois avec FDR Préemptif Hospitalisation en présence du moindre signe d’aggravation par rapport à son état de base Non Conseiller de reconsulter rapidement en cas de fièvre ± symptômes respiratoires pour mise en route éventuelle d’un ttt ARV curatif 6-11 mois sans FDR Entourage familial Cas index Prophylaxie autres personnes Oui Prélèvement et traitement antiviral curatif Oui Oui non Femmes enceintes contacts : conduite à tenir Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour pendant 10 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO. Quelques données sur le Tamiflu Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition Qui prélever ? Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d’un diagnostic virologique de confirmation doit être restreint : aux patients présentant des signes de gravité : le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU– Centre 15. Le prlt naso-pharyngé sera réalisé à l’hôpital. aux patients traités et présentant une aggravation clinique ; à trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG aux nourrissons et aux femmes enceintes aux soignants en contact avec des sujets à risque Quel examen virologique réaliser ? Test antigénique de détection rapide : sensibilité 50 % pas d’utilisation RT-PCR : test diagnostique de référence Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques Rôles des acteurs sanitaires Médecins libéraux – 1ère ligne de prise en charge – Rappel des mesures d’hygiène – Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés – Distribution à l’entrée du cabinet de masques anti-projections pour patients grippés Fiche de recommandations pour les malades http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdf Masque anti-projection (type chirurgical) Masque évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive – Porté par le patient contagieux, dès 1er symptômes – A jeter dès mouillé ou souillé – Délivré par pharmacies d’officine gratuitement sur prescription médicale Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2) Masque filtrant protégeant le porteur contre risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne et risque transmission par gouttelettes – Durée de protection : 3 à 8 h – Après mise en place : ne plus le toucher, ne pas réutiliser – Port recommandé pour professionnels de santé au contact des malades – Lieux de distribution diffusés par DDASS Mesures d’hygiène au cabinet Mesures d’hygiène au cabinet Rôles des acteurs sanitaires Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ – Consultation ou hospitalisation – Prise en charge des cas présentant des signes de gravité Réalisation prélèvement naso-pharyngé Prescription traitement antiviral – Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, etb siège de SAMU uniquement Rôles des acteurs sanitaires Pharmacies d’officine – Sur prescription médicale exclusivement – Boîte de 50 masques anti-projections gratuite – ± traitement antiviral selon évaluation du médecin – Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge par assurance maladie (Rbst 35%) 25 € la boîte de 10 LA VACCINATION Vaccin H1N1 Les 1er vaccins pandémiques ont été développés à partir des souches H5N1 avec une AMM en 2008, les vaccins H1N1 seront enregistrés après modification du dossier Des adjuvants (MF059, ASO3) pour réduire la dose d’antigène (3,75 ou 7,5 µg hémaglutinine vs 15), augmenter le nombre de doses vaccinales et procurer une immunité face à des souches mutées – MF059 : déjà utilisé dans vaccin saisonnier FLUAD®ou GRIPGUARD ® - ASO3 : squalene ou émulsion lipidique proche de celui utilisé dans le vaccin CERVARIX® Vaccins grippaux A (H1N1) Laboratoire Type vaccin Adjuvant Dérivé des vaccins pandémiques H5N1 FOCETRIA (Novartis) Ag de surface Cultivé sur oeuf MF59 + PANDEMRIX (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf AS03 + CELVAPAN (Baxter) Virion entier Cultivé sur cellules vero non + Q-Pan H1N1 (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf AS03 - HUMENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf ASF03 - PANENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf non - Vaccins avec adjuvant PANDEMRIX® (GSK) – AMM accordée, disponible vers le 10 octobre – Probablement 1 dose chez enfant > 9 ans et adulte (dossier avec 2 doses) – ½ dose entre 6 mois et 9 ans – Flacon multidose (10) – Conservateur : 5 µg de thiomersal – Adjuvant : AS03 – C.I : allergie à l’oeuf FOCETRIA® (Novartis) – – – – – AMM accordée, disponible vers le 10 octobre Probablement 1 dose chez nourrisson et adulte (dossier avec 2 doses) Flacon multidose (10) et quelques flacons monodose (2%) Adjuvant : MF59 CI : allergie à l’œuf HUMENZA® (Sanofi Pasteur) – AMM pas avant fin 2009 Réponse Ac selon 4 schémas de vaccination avec adjuvant (7,5 µg HA + MF59C – NOVARTIS) Clark T et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0907650 Tolérance locale et générale après une injection de vaccin avec adjuvant (MF59C – NOVARTIS) Clark T et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0907650 Vaccin sans adjuvant Indications – Femme enceinte – Nourrisson 6 à 23 mois – Transplantés, maladies dysimmunitaires CELVAPAN® (Baxter) – AMM vers le 1er novembre – Monodose PANENZA (Sanofi Pasteur) – AMM vers le 15 novembre – Multidose (10) – CI : allergie à l’oeuf Recommandations du HCSP Septembre 2009 Réaliser le plus tôt possible le vaccin saisonnier, au moins 3 semaines avant la 1ère injection du vaccin pandémique Réaliser 2 doses de vaccins pandémiques avec un intervalle d’au moins 21 jours (…) susceptible d’être modifié au vu des données d’efficacité immunologique Recommandations du HCSP Septembre 2009 Privilégier les vaccins ne contenant pas d’adjuvant chez femmes enceintes, enfant de 6-23 mois, sujets atteints de maladie de système ou immunosuppression secondaire à une affection risquant d’être réactivée par un vaccin avec adjuvant : allogreffés de moelle, autogreffe < 2 ans, hémopathies lymphoïdes, patients sous corticoïdes, Ac monoclonaux, Fludarabine, chimiothérapie, anti TNF, Interféron, maladies auto-immunes touchant des organes centraux Tableau récapitulatif des indications Vaccin Catégorie de population Non-adjuvé Adjuvé 1er trimestre Recommandé Non recommandé 2 et 3è trimestre Recommandé Si non-adjuvé indisponible < 6 mois Contre-indiqué Contre-indiqué 6-23 mois avec FR Recommandé Si non-adjuvé indisponible 6-23 mois sans FR Recommandé Nonrecommandé Recommandé Non recommandé Grossesse Nourrissons Transplantés, maladies de système, pathologies liées à des troubles immunologiques Autres personnes recommandé Remarques - Si non-adjuvé indisponible, report au 2 ou 3ème trim. - Si non-adjuvé indisponible et FR, prendre contact avec médecin traitant Vaccination de l’entourage Si CI** : vaccination de l’entourage Si non-adjuvé indisponible ou si CI** : vaccination de l’entourage Recommandations de stratégie vaccinale (Arbitrage 1er ministre-24/9/09) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Personnels de santé de réa néonatale et pédiatrique Personnels médical et para-médical des Etb de santé et secteur ambulatoire exposé Femmes enceintes 2ème trimestre Entourage nourrissons < 6 mois Personnels chargés de l’accueil de la petite enfance Nourrissons 6-23 mois avec FDR Sujets de 2-64 ans avec FDR Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire Nourrissons 6-23 mois sans FDR Personnels d’accueil des pharmacies Autres Personnels des établissements médico-sociaux > 65 ans avec FDR 2-18 ans sans FDR > 18 ans sans FDR Et si le vaccin arrive trop tard L’arrivée du vaccin un mois après le début de la pandémie aura un impact très limité sur son évolution La vaccination gardera un intérêt pour limiter la diffusion d’une deuxième vague si 70% de la population est vaccinée, et protéger les personnes à risque Vaccination contre le pneumocoque La grippe est un facteur de risque élevé de pneumopathie bactérienne Renforcer vaccination antipneumococcique chez sujets à risque – – – – – PNEUMO 23 + rappel si délai > 5 ans Insuffisant respiratoire et cardiaque Syndrome néphrotique Patient alcoolique avec hépatopathie chronique Splénectomisé, drépanocytaire VIH avec CD4 > 200/mm3 Pas de recommandations au-delà de ces sujets à risques DISPOSITION DANS LE CADRE DU PLAN NATIONAL DE LUTTE CONTRE UNE PANDÉMIE GRIPPALE Mise en place selon Instruction Nationale – Appui au dispositif de permanence des soins – Maintien à domicile des patients – Préservation de l ’hôpital Organisation des soins en ambulatoire Un découpage du département en plusieurs territoires grippe – basé sur les territoires de permanence des soins Implantation de structures “dédiées grippes” au sein de ces territoires – Centre de Coordination Sanitaire et Sociale, Structure d’Hébergement Intermédiaire, Centre de Consultation – activés par le préfet de département Les Centres de Coordination Sanitaire et Sociale (CCSS) Objectif – Renforcer la coordination de l’ensemble des acteurs (professionnels et structures) – Plate forme téléphonique Missions – Assurer la coordination sanitaire et sociale (soins IDE, kiné, portage de repas..) – Centraliser les besoins en masques et antiviraux – Être un relais d ’information entre les professionnels et la DDASS Organisation – 1 CCSS / territoire grippe – au niveau du site du CCSS, une structure d’hébergement intermédiaire et un centre de consultation. Les Centres de Consultations Objectifs – Apporter un appui au dispositif libéral – Disposer d’un lieu de consultations pour patients grippés Organisation – Ouverture progressive des centres sur le département en fonction de la saturation des cabinets libéraux – Coordination par les CCSS Mobilisation des professionnels Base du volontariat mais selon mode de la réquisition pour couverture juridique Indemnisation : – revenu de substitution médecins libéraux : 3C de l ’heure, soit 66 € bruts infirmier libéraux : 9 AMI de l ’heure, soit 28,35 € bruts – revenu complémentaire pour les professionnels retraités, salariés, étudiants ou élèves intervenant en dehors de leurs obligations de service, de stage ou de scolarité médecins, internes : 1,5 C de l ’heure, soit 33 € bruts infirmiers, étudiants : 4,5 AMI de l ’heure, soit 14,17 € bruts Plan départemental de vaccination Le Préfet établit un Plan départemental de vaccination Chef de projet : le chef du SIDPC équipe opérationnelle – Composition : Préfecture, DDASS, Inspection d’Académie, … Modalités d ’organisation de ces instances ; répartition entre les acteurs, constitution des groupes de travail suivants : centres de vaccination, équipes de vaccination, publics « captifs », financement et logistique, programmation-convocations, communication-information Organisation des centres de vaccination Plusieurs centres de vaccination/dépt Équipe de vaccination constituée de 15 personnes : – Remise d’un questionnaire, vaccination, traçabilité – 360 vaccinations toutes les 4 heures Équipe mobile pour les scolaires, étb médicosociaux, … Appel à candidature par le Préfet, sinon réquisition Population convoquée par des bons adressés par les CPAM Questionnaire préalable à la vaccination A/H1N1 d’un adulte Oui Non 1 Avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière au cours des 3 dernières semaines ? 2 Avez-vous eu une réaction grave lors d’une vaccination ou fait l’objet d’une contre-indication à une vaccination ? 3 Avez-vous une allergie aux protéines de l’œuf (ne pas signaler les intolérances digestives à la consommation d’œufs) ? 4 Avez-vous actuellement de la fièvre ? 5 Etes-vous actuellement malade ou avez-vous récemment été malade ? (ne pas signaler les affection courantes : rhume, eczéma… mais n’oubliez pas de signaler une grippe ou une suspicion de grippe) 6 Avez-vous fait ou faites-vous l’objet d’un suivi médical particulier ? 7 Avez-vous pris un traitement pendant plus de 30 jours ces derniers mois (en dehors d’une contraception) ? 8 Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou pensez-vous l’être ?
