ACCIDENT, INCIDENT DÉTECTION et GESTION des RISQUES ARBRE des CAUSES ETAPES RECUEIL de L'INFORMATION RECUEIL de L'INFORMATION ORGANISATION de L'INFORMATION RECUEIL de L'INFORMATION ORGANISATION de L'INFORMATION CHOIX et MISE en PLACE des MESURES de PRÉVENTION RECUEIL de L'INFORMATION ORGANISATION de L'INFORMATION CHOIX et MISE en PLACE des MESURES de PRÉVENTION SUIVI Recueil des Faits Quelques conseils pour le recueil des faits: ce qu'il faut éviter: de chercher des responsables ce qu'il faut éviter: Y A QU'A ce qu'il faut éviter: FAUT QU' ON de trouver des solutions immédiatement RECUEIL des FAITS On ne recherche pas les responsabilités RECUEIL des FAITS Rechercher les causes de l'accident sans jamais mettre en CAUSE RECUEIL des FAITS OBJECTIFS FAITS RÉELS : - SANS Interprétation - NI Jugement RECUEIL des FAITS RECUEIL des FAITS RECUEIL des FAITS Individu RECUEIL des FAITS Individu Tâche RECUEIL des FAITS Individu Matériel Tâche RECUEIL des FAITS Individu Tâche BRUIT Matériel Milieu ARBRE des CAUSES Recueil des FAITS ORGANISATION ARBRE des CAUSES ARBRE des CAUSES PLAN de L'ACCIDENT ARBRE des CAUSES PLAN de L'ACCIDENT Se construit à partir du FAIT ULTIME ARBRE des CAUSES PLAN de L'ACCIDENT Se construit à partir du FAIT ULTIME en le notant à DROITE ARBRE des CAUSES RECHERCHE des ANTÉCÉDENTS RECHERCHE des ANTÉCÉDENTS QU'A-T-IL FALLU POUR QUE CE FAIT SE PRODUISE ? CE FAIT A-T-IL ETE NÉCESSAIRE ? CE FAIT A-T-IL ETE SUFFISANT ? LES TROIS REPRESENTATIONS des FAITS ENCHAINEMENT ENCHAINEMENT CONJONCTION CONJONCTION CONJONCTION DISJONCTION DISJONCTION EXERCICES d' APPLICATION PIQUÉ AU DOIGT PAS SOIGNÉ IMMÉDIATEMENT INFECTION PANARIS RECHERCHE DU FAIT ULTIME Piqué au doigt pas soigné immédiatement infection panaris panaris QU'A-T-IL FALLU POUR QUE CE FAIT SE PRODUISE ? panaris Piqué au doigt pas soigné immédiatement infection panaris infection panaris infection - EST- CE NÉCESSAIRE: panaris OUI infection panaris - EST- CE NÉCESSAIRE: OUI - EST-CE SUFFISANT: OUI QU'A-T-IL FALLU POUR QUE CE FAIT SE PRODUISE ? infection Piqué au doigt pas soigné immédiatement infection panaris panaris Piqué au doigt infection Pas soigné immédiatement panaris Piqué au doigt infection panaris Pas soigné immédiatement - EST- CE NÉCESSAIRE: OUI Piqué au doigt infection panaris Pas soigné immédiatement - EST- CE NÉCESSAIRE: OUI - EST-CE SUFFISANT: OUI Piqué au doigt infection Pas soigné immédiatement panaris EXERCICE Mr X PREND ''PEUR'' DANS L'ASCENSEUR Mr X A UN MALAISE ASCENSEUR EN PANNE ENTRE DEUX ÉTAGES Mr X ÉTAIT CARDIAQUE RECHERCHE DU FAIT ULTIME Mr X prend peur dans l'ascenseur Mr a un malaise Ascenseur en panne entre deux étages Mer X était cardiaque Mr X a un malaise QU'A-T-IL FALLU POUR QUE CE FAIT SE PRODUISE ? Mr X a un malaise Mr X prend peur dans l'ascenseur Mr a un malaise Ascenseur en panne entre deux étages Mr X était cardiaque Mr X prend peur Mr X a un malaise Mr X prend peur - EST- CE NÉCESSAIRE: Mr X a un malaise OUI Mr X prend peur Mr X a un malaise - EST- CE NÉCESSAIRE: OUI - EST-CE SUFFISANT: NON Mr X prend peur Mr X prend peur dans l'ascenseur Mr a un malaise Ascenseur en panne entre deux étages Mr X était cardiaque Mr X a un malaise Mr X prend peur Mr X était cardiaque Mr X a un malaise Mr X prend peur Mr X était cardiaque Mr X a un malaise Mr X prend peur Mr X a un malaise Mr X était cardiaque - EST- CE NÉCESSAIRE: OUI Mr X prend peur Mr X a un malaise Mr X était cardiaque - EST- CE NÉCESSAIRE: OUI - EST-CE SUFFISANT: OUI Mr X prend peur Mr X était cardiaque Mr X a un malaise QU'A-T-IL FALLU POUR QUE CE FAIT SE PRODUISE ? Mr X prend peur Mr X prend peur dans l'ascenseur Mr a un malaise Ascenseur en panne entre deux étages Mr X était cardiaque Mr X était cardiaque Mr X a un malaise Mr X prend peur ? Mr X était cardiaque Mr X a un malaise QU'A-T-IL FALLU POUR QUE CE FAIT SE PRODUISE ? Mr X prend peur Mr X prend peur dans l'ascenseur Mr a un malaise Ascenseur en panne entre deux étages Mr X était cardiaque ? Mr X était cardiaque Mr X a un malaise ascenseur en panne ? Mr X prend peur Mr X était cardiaque Mr X a un malaise ascenseur en panne ? Mr X prend peur Mr X a un malaise Mr X était cardiaque - EST- CE NÉCESSAIRE: OUI ascenseur en panne ? Mr X prend peur Mr X a un malaise Mr X était cardiaque - EST- CE NÉCESSAIRE: - EST-CE SUFFISANT: OUI OUI ascenseur en panne ? Mr X prend peur Mr X était cardiaque Mr X a un malaise EXERCICES SUPPLEMENTAIRES CHOIXdes MESURES de PRÉVENTION CHOIX des MESURES de PRÉVENTION Mesures curatives on ne va traiter que l'accident analysé CHOIX des MESURES de PRÉVENTION Mesures préventives on va mettre en place des mesures applicables à l'ensemble de l'entreprise CHOIX des MESURES de PRÉVENTION CIBLE PRIVILÉGIÉE CRITÈRES de CHOIX STABILITÉ La mesure de prévention envisagée ne risque-t-elle pas de perdre son effet avec le temps ? CONFORMITÉ AVEC LA RÈGLEMENTATION La mesure de prévention proposée est conforme avec la réglementation ? NON DÉPLACEMENT DU RISQUE La mesure de prévention envisagée et localement bénéfique, n'aura-t-elle pas des répercutions néfastes ailleurs ? DÉLAI D' APPLICATION La mesure de prévention envisagée peut-elle s'appliquer sans délai ? COÛT FINANCIER Le coût financier des mesures de prévention proposées est déterminant dans la prise de décision finale ACCEPTABILITÉ DES OPÉRATEURS La mesure de prévention proposée va-t-elle être acceptée par les opérateurs ? ( intérêt de les faire participer à ce choix) PORTÉE de la MESURE La mesure de prévention envisagée a-t-elle uniquement une application locale, ou est-elle susceptible de résoudre des problèmes de sécurité ailleurs ? MATRICE de DECISION Mesures préconisées Stabilité Conformité avec la réglementation Non déplacement du risque Délai d’application Côut financier Acceptabilité par les opérateurs Portée de la mesure CHOIX SUIVI des MESURES SUIVI des MESURES Travaux Observations Responsable Début Fin non réalisé, différé .... Mesures prises