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TRAUMATOLOGIE DU MEMBRE SUPERIEUR TRAUMATISME DE LA CLAVICULE C.H.U. PARIS-OUEST PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3- Luxations sternoclaviculaires C.H.U. PARIS-OUEST Rappel anatomie • Os long en S italique • Seul « lien » avec le squelette axial • Deux articulations – acromioclaviculaire – sternoclaviculaire • Physiologie du membre supérieur C.H.U. PARIS-OUEST Rappel anatomie C.H.U. PARIS-OUEST PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3- Luxations sternoclaviculaires C.H.U. PARIS-OUEST Rappel • • • • • • Traumatisme très fréquent réputation de bénignité 5% de l ’ensemble des fractures jusqu ’à 40 % des fractures de l’épaule 2 hommes pour 1 femme Incidence augmente (pratique sportive) C.H.U. PARIS-OUEST Mécanisme • Indirect – chute sur le bras – choc sur le moignon de l ’épaule • 1/3 moyen dans 3 cas sur 4 – contrainte anatomique (courbure: zone fragilité) • Déplacement stéréotypé: C.H.U. PARIS-OUEST Mécanisme Poids du corps Deltoïde Gd pectoral C.H.U. PARIS-OUEST Sterno-cleidomastoidien Classifications • Allman: descriptive, peu d’implication TTT C.H.U. PARIS-OUEST Classifications • Neer: fracture du 1/3 externe C.H.U. PARIS-OUEST Classifications • Type 1 – – – – – extra-ligamentaires les plus fréquentes pas de rupture ligamentaire peu ou pas déplacées ttt orthopédique C.H.U. PARIS-OUEST Classifications • Type 2 – – – – désinsertion ligamentaire déplacement important évolution pseudarthrose chirurgie à discuter C.H.U. PARIS-OUEST Classifications • Type 2 – fracture de Latarjet – avulsion des insertions ligamentaires C.H.U. PARIS-OUEST Classifications • Type 3 – intra articulaire acromioclaviculaire C.H.U. PARIS-OUEST Clinique • Dg facile • douleur + impotence fonctionnelle • recherche complications – neuro-vasculaires (étirement du plexus) – ouverture ou souffrance cutanée – atteinte pleuro pulmonaire • Confirmer par une radio de clavicule de Face C.H.U. PARIS-OUEST Indication thérapeutique • Fractures du tiers moyen – essentiellement orthopédique • anneaux en 8 • écharpe simple – 4 à 6 semaines C.H.U. PARIS-OUEST Indication thérapeutique • Fractures du tiers moyen – Indications chirurgicales: RARES • atteintes vasculonerveuses • fractures ouvertes • atteinte bilatérale avec volet thoracique – Discutées • raccourcissement > 20 mm • absence de contact cortical C.H.U. PARIS-OUEST Indication thérapeutique • Fractures du tiers moyen – Montage classique par plaque vissée C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • • • • Sous AG Installation DD ou 1/2 assis Contrôle points d’appui Champage: – Pack hanche – sternum et cou – mb sup C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Temps opératoires – Voie d ’abord et exposition du foyer de fracture – Nettoyage du foyer – Réduction de la fracture – Ostéosynthèse – Lavage - Fermeture – Immobilisation post opératoire C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Incision: • Exposition: – rugine courbe: face inférieur – Écarteurs contre-coudés • Nettoyage du foyer de fracture – curette fine C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Réduction par davier • Ostéosynthèse – plaque vissée 3.5 ou 4.5 – chantournable – section en 1/3 tube C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Réduction par davier • Ostéosynthèse – centromédullaire • embrochage 20 - 25/10 • de DH-DD ou DD-DH C.H.U. PARIS-OUEST Indication thérapeutique • Fractures du tiers externe – Neer I et III: • orthopédique: écharpe – Neer II: • indication chirurgicale proposée • formelle en cas de gd déplacement C.H.U. PARIS-OUEST Indication thérapeutique • Fractures du tiers externe – classiquement: cerclage haubanage. – Parfois vissage acromio claviculaire – en cours d ’évaluation: stabilisation arthroscopique C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • • • • Sous AG Installation 1/2 assis Contrôle points d’appui Champage: – Pack hanche – sternum et cou – mb sup C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Amplificateur de brillance • Même temps opératoires C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • 1/3 externe – brochage/haubanage • abord du foyer • 2 broches • Cerclage au travers d ’un tunnel réalisé à l ’aide d ’une mèche C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • 1/3 externe – brochage simple • 2 - 3 broches • percutané: pas d ’abord du foyer de fracture C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • 1/3 externe – Vissage direct – de dehors en dedans – ponte l ’AC C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • 1/3 externe – Vissage indirect – coracoclaviculaire C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • 1/3 externe – Fixation sous arthroscopie – Tight Rope C.H.U. PARIS-OUEST Indication thérapeutique • Fractures du tiers interne – orthopédique C.H.U. PARIS-OUEST Évolutions-complications • Pseudarthrose – non exceptionnelle, douloureuse – > 6 mois – ttt chirugical: décortication et ostéosynthèse +/greffe • cal vicieux – fréquent mais peu symptomatique C.H.U. PARIS-OUEST PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3- Luxations sternoclaviculaires C.H.U. PARIS-OUEST Rappel • • • • Près de 50 % des traumatismes de l ’épaule sujet jeune 5 hommes pour une femme sport: rugby et judo • mécanisme: abaissement brutal de la scapula par rapport à la clavicule (chute sur moignon de l ’épaule) C.H.U. PARIS-OUEST Classification • Stade I – stade entorse – étirement du ligt Acromioclav sup • Stade II – rupture du ligt – étirement des ligts coracoclaviculaires C.H.U. PARIS-OUEST Classification • Stade III à V – rupture des ligaments acromioclav et coracoclaviculaires – IV: incarcération ds deltoide (irréductibilité) – V: désinsertion large de la sangle musculaire C.H.U. PARIS-OUEST Classification • Stade VI – rare – luxation inférieure – sous acromion C.H.U. PARIS-OUEST Clinique • Douleur palpation • mobilité antéro-post – tiroir AP • Mobilité verticale – touche de piano C.H.U. PARIS-OUEST Clinique • Dg confirmé par le bilan radiographique • COMPARATIF +/- poids aux poignets C.H.U. PARIS-OUEST Indication thérapeutique • Stade I et II – ttt orthopédique – écharpe simple • Stade III: – ttt chirurgical discuté • Stade IV et V – indication chirurgicale préférable C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Luxation AC – – – – – – Sous AG ou ALR 1/2 assis contre appui thoracique bras libre dans le champ abord en épaulette Contrôle scopique C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Objectif: – réduire la luxation – Stabiliser la réduction – Permettre la cicatrisation les ligaments C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Réduction de la luxation – soit par manœuvre externe – soit lors de l’abord C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Stabiliser la réduction • Ostéosynthèse similaire aux fractures 1/3 externe – en s’appuyant sur acromion • Brochage acromio-claviculaire • Haubanage • Vissage C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Stabiliser la réduction – en s’appuyant sur la coracoïde • Vissage coracoclavivulaire • Cerclage coraco claviculaire • Laçage sous arthroscopie: Tight rope C.H.U. PARIS-OUEST Techniques chirurgicales • Réparation tendineuse parfois associée – suture du ligt acromioclaviculaire supérieur – pour les ligaments coracoclaviculaires • suture directe difficile • ligamentoplastie – – – – C.H.U. PARIS-OUEST transfert du LAC (Weaver) autogreffe tendineuse: DIDT ligt artificiel transposition de la coracoïde (Dewar barrigton) Évolutions-complication • • • • Douleur résiduelle Esthétique Perte de force Arthrose acromio-claviculaire C.H.U. PARIS-OUEST PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3- Luxations sternoclaviculaires C.H.U. PARIS-OUEST Rappel • • • • Lésions rares Dg difficile traumatisme violent mécanisme indirect – choc latéral – compression C.H.U. PARIS-OUEST Classification • Disjonction Antérieure – les plus fréquentes • Disjonction postérieure – les plus graves C.H.U. PARIS-OUEST Clinique • Dg difficile – douleur, œdème,palpation douloureuse • Complications: postérieure +++ – neurovasculaires – viscérales: dysphagie, gène respiratoire • Radio: interprétation difficile • Intérêt du TDM C.H.U. PARIS-OUEST Indication thérapeutique • Disjonction antérieure – réduction orthopédique sous AG – instable mais bien tolérée • Disjonction postérieure – Réduction en urgence – Chirurgien vasculaire/thoracique sur place – stable C.H.U. PARIS-OUEST CONCLUSION • Traitement orthopédique largement indiqué • Fracture de clavicule – plaque vissée: indication très limitée • Luxation acromioclav. et fracture 1/3 externe – Chirurgie dans les formes les plus graves – Nombreuses techniques d ’ostéosynthèse C.H.U. PARIS-OUEST
