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Fin de vie aux Urgences
Philippe Le Conte,
Service d’Accueil et d’Urgences
CHU de Nantes
Introduction
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Urgences :
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Porte d’entrée de l’hôpital
Seul lieu lisible pour toutes les détresses de la cité
Ouverture 24H/24, 7 jours/7
70% des décès en France à l’hôpital ou en
institution
Peu de données épidémiologiques
Introduction (2)
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Epidémiologie de la mort aux urgences
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Décès à niveau de soins maximum
Décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives
(LATA)
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Caractéristiques des patients
Conditions de prise de décision de LATA
Critères utilisés
Ressenti des soignants
Particularités des urgences
Recommandations de la Société Francophone de
Médecine d’Urgence
Applications locales
Epidémiologie des décès aux
urgences
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USA : 0.3% (National Center for Health Stats 1995)
Etude multicentrique (Roupie et col, SRLF)
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54 centres, recueil pendant 1 mois (Avril 1997)
Décès : 0.2% des passages représentant 7% de la mortalité
hospitalière
LATA : 63% des patients
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Abstention de soins
Arrêt soins actifs
Décision
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44%
56%
Urgentiste seul :
Urgentiste et autre médecin :
Famille informée :
Famille impliquée
60%
40%
73%
9%
Epidémiologie des décès aux
urgences (2)
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Etude rétrospective (Nantes, 2002)
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92 patients en 3 mois (0.5%)
17% des décès hospitaliers
LATA : 80%
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Fin de vie (cancer, Ins resp chron.) : 63 %
Affection aiguë (AVC massif, ACR) : 37%
Analyse multivariée patients non-traumatiques
Classe de Knaus C et D : OR : 4.16 [1.1 – 20]
Epidémiologie des décès aux
urgences (3)
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Tardy et col (Intens Care Med 2002)
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Analyse rétrospective des patients en fin de vie
décédés aux urgences
Etude rétrospective unicentrique sur 3 ans
Inclusion de 56 patients (35% des décès)
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Cancer (39%)
Maladie neurologique (39%)
Maladie cardio-pulmonaire (22%)
Classe C ou D de Knaus : 100%
Fin de vie mentionnée par le médecin traitant : 12.5%
Epidémiologie des décès aux
urgences (4)
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Lieu de vie antérieure
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Domicile :
Institution :
Hôpital :
48%
32%
20%
Interrogations des auteurs :
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Les urgences sont elles un lieu digne pour y mourir ?
Quelles raisons pour une admission à ce stade de la
maladie ?
Dysfonctionnement hospitalier avec déficit de lits de
court séjour ?
Décision de LATA aux
Urgences (1)
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Peu de travaux dans la littérature
Wrenn Am J med 1991
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37 patients dans un service d’urgence
Initiation de la décision par le médecin (65%)
Implication de la famille (89%)
Patients âgés, en fin de vie
Décision de LATA aux
Urgences (2)
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Etude prospective unicentrique (Nantes)
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Choix des critères dans liste pré-définie
119 patients sur une période de 5 mois
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Age : 75 + 13 ans
Réanimation préalable : 80%
6 + 2 critères utilisés
Diagnostic principal et irréversibilité de
l’affection aiguë, autonomie préalable.
Décision de LATA aux
Urgences (3)
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Décision
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Arrêt des soins actifs : 37%
Non mise en place : 63%
Intervenants
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MD et IDE : 39%
Plusieurs médecins : 31%
Médecin seul : 29%
Adhésion de la famille dans 72% des cas
Famille non joignable (9%) ou non impliquée (19%)
Décision de LATA aux
Urgences (4)
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Délais et devenir :
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Admission – décision : médiane : 3 H
Décision – décès : médiane : 16 H
83.9% des patients sont restés aux urgences
4% de patients vivants à un mois
Commentaires
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Situation clinique fréquente
Implication insuffisante des IDE
Absence de procédure écrite
Ressenti des soignants
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Enquête Urgences CHU Nantes Juin 2002 (C. Robin)
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73 réponses sur 130 IDE et AS
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Flou sur les définitions de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques
actives
Décisions transcrites de façon trop sommaire
Implication insuffisante des soignants dans la décision (50%)
Sentiment fréquent de « malaise » dans les LATA
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Prise de décision : 53%
Application : 38%
Demande de recommandations écrites et de prescriptions claires
Particularités aux urgences
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Patient inconnu
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Tableau clinique grave
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Mode de vie
Autonomie antérieure
Souhaits
Pathologie aiguë et chronique
Evolution d’une pathologie chronique
Affection aiguë (AVC, ACR, EP massive…)
Fréquence de la réanimation initiale
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Pré et intra hospitalière
Particularités aux urgences (2)
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Nécessité de rechercher les informations
nécessaires
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Médecin traitant, spécialiste, dossier hospitalier
Peu de personne de confiance
Contact avec la famille
24h/24, 7J/7
Prise en charge simultanée de plusieurs
patients
Recommandations SFMU
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Responsabilité de l’urgentiste
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Chaîne éthique
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Donner à chaque maillon toute sa place
Attitude et comportement
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Dimension éthique malgré l’urgence
Savoir faire de toute l’équipe
Communication et dialogue
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« Chaîne de confiance »
Recommandations SFMU
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Prendre du temps
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Arrêt et abstention thérapeutiques
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Agir vite sans précipitation
Place de la réanimation d’attente
Aboutissement d’une démarche éthique
Collégialité de la décision
Mesures d’accompagnement et soins palliatifs
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Toujours prodigués
Recommandations SFMU
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Replacer la mort dans le processus de la
vie
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Processus naturel, dernière étape de toute
existence terrestre
Enseignement – formation
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Compétences éthiques
Mise en place d’un enseignement
spécifique
Application locale
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Création d’un groupe de travail
Elaboration de
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recommandations locales à partir des
textes SRLF et SFMU
Feuille spécifique de prescription de LATA
Approbation par le comité d’éthique
hospitalier
Mise en place depuis Juin 2003
Conclusion
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Situation fréquente dans les services
d’urgence français
Mise en place d’un PHRC national
Nécessité de mise en place de
recommandations locales issues de
celles de la SRLF et de la SFMU
Modifications de la loi ?