Indicateurs de qualité en réanimation

Indicateurs de qualité en
réanimation
Damien LIPP
DESC Réanimation
Médicale 2ème année
Marseille décembre 2004
Définitions
• Qualité
Aspects de la qualité
Normes
Recommandations
Indicateurs
Structures
+++
+
+
Procédures
++
+++
++
Résultats
+
++
+++
Relations entre domaines ou aspects de la qualité et les outils utilisés
D’après Donabedian
Définitions
• Institute of medicine: « La qualité des soins délivrés
est proportionnelle à la satisfaction des patients et à
leur conformité avec l’état de l’art »
• Assurance-qualité, amélioration continue de la
qualité
–
–
–
–
–
Concepts empruntés au monde de l’industrie
Importés dans la sphère médicale depuis 30 ans
Exigence du public
Exigence des tutelles politiques (accréditation)
Le corps médical doit rendre des comptes
Indicateurs de qualité
• Intérêt:
– Garantir la qualité des soins malgré un accroissement de leur
complexité et de leur technicité, particulièrement en USI
– Obligation légale d’évaluation de la qualité des soins (ordonnance
96-346 du 24 avril 1996, décret n°97-1165 du 16 décembre 1997
relatif aux conditions de réalisation et d’évaluation)
• Le niveau de performance d’une USI ne peut être mesuré
directement (absence de Gold Standard)
• De même la comparaison des performances de 2 USI est
difficile (problèmes de Case-mix)
• L’intérêt est plutôt une évaluation en interne dans le temps
(tableau de bord)
Définitions
Indicateurs de qualité
Faciles à mesurer (RUM)
Valides
Pertinents
Définis a priori
Problème fréquent
Indicateurs de qualité
« Structures »
Adéquation
structures/besoins
Ex: Ratio IDE/patient
Indicateurs de qualité
« Résultats »
Indicateurs de qualité
« Procédures »
Evaluation directe ou
comparative
Evaluent la sur ou sousutilisation des procédures
Ex: Ratio de mortalité
standardisés
Ex: Existence et/ou
respect des protocoles
Structures
• Structures matérielles: Présence d’une unité de
soins continus, d’un SAU, d’un service de postréanimation…
• Ressources humaines: ETP-PH/Nb lits, Senior de
garde/Nb de lits, Pourcentage de gardes effectuées par des
médecins du service, IDE/patient…
• Ressources matérielles: fibroscopie, Nb respi/Nb
de lits…
Procédures
1. La durée de séjour
• Diminue régulièrement en USI
• Indicateur « politique »
• Limites:
• A analyser dans des groupes de patients
stratifiés en fonction de la pathologie sousjacente et de l’âge
• Ne peut en l’état être considérée comme un
indicateur de qualité validé
2. Durée du sevrage de la
ventilation mécanique
• La ventilation mécanique est une procédure
fréquente en réanimation, ainsi que son sevrage
• L’évaluation systématique et quotidienne des critères
de sevrage ventilatoire est associée à une diminution
de la durée de la ventilation mécanique (4.5 vs 6j)
Ely et al., NEJM 1996; 335: 1864-9
3. Notification des incidents
•
•
•
•
Mesure essentielle du contrôle de qualité en USI
Prévention des récidives, « retour d’expérience »,
Peu d’études disponibles
Limites
– Déclaration volontaire
– Incidents de moindre gravité sous-déclarés
– Craintes de sanction?
• Intérêt particulier: Extubation non programmée des
patients, E.I liés aux médicaments, au défaut de
formation, d’information, de communication.
4.Taux d’infections nosocomiales
• Problème fréquent en
réanimation
• Etude EPIIC 1995:
prévalence: 10-32% en
EUROPE
• Morbidité/ mortalité
attribuable; Coûts induits
• Bon indicateur de qualité
des procédures (hygiène
et désinfection, lavage
des mains, pose de
cathéters…)
5.Taux de réadmissions
• Reflet des dysfonctionnements liés à une sortie anticipée,
aux complications secondaires (encombrement);
association (Rosenberg et al, Chest 2000; 118:492-502)
à une mortalité 1.5 à 10 fois supérieure, une DMS
hospitalière prolongée (35-47j vs 16-21j).
• Habituellement 4 à 10%
• Indicateur de qualité complémentaire encore trop peu
étudié et évalué, controversé. Valeurs extrêmes
péjoratives, reflétant:
– Une sortie prématurée
– Une réanimation abusivement prolongée
6. Autonomie des patients
• Caractère légal
– Limites:
• Patients inconscients ou inaptes à comprendre les
informations délivrées
• Verbalisation impossible (patients intubés)
• Mesure?
• Cas particulier de la fin de vie (advanced
directives)
7. Gestion
Culture
•Normes partagées
par une équipe
Culture constructive +
Autoréalisation
Accomplissement
Encouragement
Affiliation au groupe
Bien-être
•Usure « Burn-out »
Absentéisme
Turn-over
Organisation
•Actions rationalisant
le travail collectif
Coordination
Communication
Résolution de conflits
Réaction aux aléas
Apprentissage org.
Relation au patient
8. Elaboration de protocoles
• Recommandations d’autant plus efficaces qu’elles
ont été établies en interne
• Adaptation sur le terrain de recommandations basées
sur les preuves
• Impact sur le devenir des patients
• Intérêt financier
9. Activités de recherche
• Reflet du dynamisme d’un service
• Pas d’études
10. Autres
• Caractère justifié des admissions (ou refus) et
sorties des patients (registre?)
• Utilisation de la VNI
• Transfusions
• Synchronisation, respect des délais
• Surveillance de l’utilisation des médicaments
• Dons d’organes
Indicateurs de résultat
• L’évaluation des résultats est basée sur la
comparaison à un référentiel
Résultat observé
Résultat attendu
• Problèmes
– La référence (benchmarking)
– Quels résultats et pour qui? (performance clinique,
économique…)
– Résistance éventuelle du corps médical
1. Mortalité observée/prédite
• Standardised mortality ratio (SMR)
• Mortalité prédite basée sur des scores (APACHE
III, SAPS II, MPM II): moyenne des probabilités
individuelles de mortalité des patients
• Mortalité O/P: Indicateur « phare » des résultats
• Limites:
– Mortalité O<P pour les patients les plus graves
– Pas d’explication des variations constatées
– Calibration? (région –époque)
• Population européenne (SAPS II, MPM II)
• Population nord-Américaine (APACHE III)
– Types de patients (M/C, diagnostic, case-mix);
– Prédiction d’une mortalité Hospitalière et non en USI
1. Mortalité observée/prédite
Mortalité O/P (SAPS II):
Influence des pathologies
Performance SMR
• Question: les différences mortalité O/P:
– Reflètent une réalité?
– Reflètent les différences entre les 2
populations?
• Réponse: personnalisation des scores?
(pays, service, pathologie)
• Question: Une mortalité standardisée basse
est-elle forcément synonyme de qualité?
2. Coûts
• Rapport budget/activité
• Evalués dans un groupe homogène de
malades
• Doivent prendre en compte:
– Charge en soins (score Omega)
– DMS
– Diagnostics, degré de sévérité
3. Niveau de satisfaction des
patients/familles
• Intérêt moindre que dans d’autres secteurs
économiques (le patient n’est pas un client).
– Limites: Patients inconscients, sédatés, tr. des fonctions
supérieures, pertinence des réponses
• Niveau de satisfaction des familles (questionnaires)
– Cas particulier de la fin de vie
Conclusion
• Les indicateurs de qualité utilisables en réanimation
sont nombreux, peu sont standardisés ou validés
• « Est considérée comme hautement performante une
unité qui gère les admissions et sorties des patients
avec rapidité et efficacité, dont les taux de mortalité
ajustée en fonction de la gravité sont faibles et dont
le pronostic fonctionnel des survivants est
satisfaisant » A.Frutiger
• Tableau de bord de la SRLF (srlf.org)
Bibliographie
Aegerter P., boumendil A., Retbi A., Minvielle E., Dervaux B., Guidet B. Peut-on mesurer la
performnace des services grâce à l’IGS II? Réanimation 2003; 12; 31s-41s.
Clergue F., Sotirov N. Gestion des événements indésirables et sentinelles. Réanimation 2003; 12;
49s-54s.
Dervaux B., Leleu H., Minvielle E., Aegerter P., Guidet B. Mesure de la performance économique en
réanimation. Réanimation 2003; 12; 42s-46s.
Dodek P.M., Heyland D.K., Rocker G.M., Cook D.J. Translating family satisfaction data into quality
improvement. Crit Care Med 2004; 32; 9; 1922-1927.
Frutiger A. Les indicateurs de qualité en réanimation. in Management en réanimation: évaluation,
organisation et éthique. 2000, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS.
Guidet B. Introduction à l’analyse de la performance en réanimation. Réanimation 2003; 12; 16s20s.
Bibliographie
Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A., Zimmerman J.E., Bergner M., Bastos P.G., Sirio C.A.,
Murphy D.J., Lotring T., Damiano A., Harrell F.E. The APACHE III Prognostic System Risk
Prediction of Hospitality for Critically III Hospitalized Adults. Chest 1991; 100; 6; 1619-1636
Le Gall J. R. La performance en réanimation. Le point de vue du réanimateur. Réanimation 2003; 12;
62s-64s.
Loirat P., Vinaier I., Reynaert D. Qualité: du concept à la pratique. Réanimation 2003; 12; 55s-58s.
Minvielle E., Dervaux B., Retbi A., Aegerter P., Boumendil A., Jars-Guincestre M.C., Tenaillon A.,
Guidet B. Evaluation de la culture et de l’organisation des services de réanimation. Réanimation
2003; 12; 25s-30s.
Saulnier F., Hubert H., Beague S., Durocher A. Mortalité standardisée et performances: intérêt et
limites, in Management en réanimation: évaluation, organisation et éthique. 2000, Editions
scientifiques et médicales Elsevier SAS.
Recommandations de la SRLF Tableau de bord en réanimation. Réanimation 2003; 12; 75s-84s.