Aucun titre de diapositive - le site de la promo 2006-2009

>
Les Accidents avec
Exposition aux risques
Viraux (AEV)
Docteur Richard FERRER
Service des urgences
> Définition
Toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une
muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose,
abrasion, plaie,…) avec du sang, un liquide biologique
contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de
contenir des virus.
> Les infections transmissibles
Virus de l’hépatite B (VHB)
Virus de l’hépatite C (VHC)
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
> Les liquides à risque
VIH
VHB
VHC
Sang et dérivés
X
X
X
Liquides teintés sang
X
X
X
Sperme + séc. vaginale
X
X
X
Péritonéal
X
X
X
Synovial
X
X
Céphalo-rachidien
X
X
Amniotique
X
X
Péricardique
X
X
X
X
Liquide :
Salive
Source: Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux
véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.
X
> Risques de transmission
Exposition au sang
Exposition percutanée
Contact muqueux ou
peau lésée
VIH
0,32%
0,04%
VHC
2à3%
Non quantifié
VHB
2 à 40 %
Non quantifié
Source: Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux
véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.
> Incidence des AEV chez le personnel
infirmier(e) en France (1)
Enquête multicentrique 1999-2000
32 hôpitaux volontaires: 102 unités de soins
 1506 personnes
Nombres d’actes à risque : 109 413 (pour 4 semaines d’activité)
• Nombre moyen d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6,4
• 184 AEV  0,12 AEV/infirmier(e)/année d’activité
• Gestes les plus dangereux:
• Interventions sur chambres implantées.
• Prélèvements artériels.
Source: BEH n°51/2002
> Incidence des AEV chez le personnel
infirmier(e) en France (2)
Mécanisme des piqûres:
Prés de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé:
• Recapuchonnage: 7,5%.
•
Désadaptation manuelle d’une aiguille: 2,5%.
•
Elimination différée des aiguilles: 20%.
Fréquence des AEV liés à l’usage du conteneur (25%):
• Difficulté d’introduction, matériel saillant d’un conteneur trop plein.
Précautions standards:
•
•
Conteneur n’est pas à portée de main : 47%.
Port des gants: 82/117 = 46%
 39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application
des précautions standards.
> Incidence des AEV chez le personnel
infirmier(e) en France (3)
Impact matériel sécurisé sur AEV
 89 unités de soins, 46 piqûres
actes
N piqûres
matériel non sécurisé
38
matériel sécurisé
8
N piqûres/100 000 actes
17.8
4.4
Evolution du risque d’exposition aux AEV
N IDE
N AEV
AEV/infirmier(e)/an
Source: BEH n°51/2002
1990
1992
2000
518
183
0.35
363
98
0.27
1506
184
0.12
> Non déclaration des AEV (1)
Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003
Par questionnaire anonyme, auprès des soignants
419 soignants inclus
• 213 (51%) personnels médicaux.
• 206 (49%) personnels para-médicaux.
 146 (34,8%) déclarent avoir été victimes d’un AEV dans les 4 dernières années.
• Médecins: 37,6% - Non médecins: 32%.
• Unités :
• Anesthésie-réa-urgences: 57,7%.
• Chirurgie: 52,7%.
• Médecines: 27%.
• Médico-techniques: 14,6%.
> Non déclaration des AEV (2)
71/146 sujets (48,6%) n’ont pas déclaré l’AEV en accident du travail
• Médecins: 67,6%.
• Para-médicaux: 32,4%.
Raisons de non déclaration des AEV
• Manque de temps: 31,6%.
• Procédures trop compliquées : 27,4%.
• AEV trop fréquents: 17,9%.
• Non connaissance des procédures de déclaration: 9,5%.
• Ennui de devoir déclarer: 6,3%.
• Non gravité de l’accident: 5,3%.
• Angoisse du suivi sérologique ou absence d’envie d’être traité : 2%.
> Conduite à tenir (1)
Mesures immédiates
Piqûre ou blessure ou contact peau lésée:
• Laisser saigner - Nettoyage à l’eau et au savon - Rincer.
• Désinfecter par contact ou immersion pendant au moins 5 minutes avec:
• Antiseptique:
• dérivé chloré:
• Soluté de Dakin pur ou eau de Javel diluée à 10% ou à défaut
• Polyvidone iodée : Bétadine Dermique pure ou
• Chlohexidine alcoolique à 0,5% ou Alcool 70°.
Projection muqueuse ou yeux:
• Rincer abondamment au moins 5 minutes: sérum physiologique ou eau.
> Conduite à tenir (2)
Appréciation du risque
Eléments à prendre en compte:
• Délai entre exposition et consultation.
• Sévérité de l’exposition.
• Nature du liquide biologique.
Essayer de préciser :
• Facteurs de risque sujet source: Antécédents,
clinique et arguments épidémiologiques.
Statut sérologique sujet source:
• Sérologie après accord de la personne, prescrit par le médecin
responsable.
> Conduite à tenir (3)
Evaluation du risque
Exposition à haut risque:
• Piqûre profonde, par dispositif intravasculaire ou aiguille
creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle.
Exposition à risque intermédiaire:
• Coupure par bistouri, piqûre superficielle avec aiguille creuse
ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle.
Exposition à risque faible:
• Erosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine ou
creuse et de petit calibre (intra-musculaire, sous-cutanée) ou
contact cutanéo-muqueux sans blessure.
> Conduite à tenir (4)
Aux urgences
Appréciation du risque:
• A l’issu de l’évaluation : Indication ou pas de traitement post-exposition:
• VIH: Antirétroviraux dans les 4 heures.
• VHB: Si absence anticorps Anti-HBs  Gammaglobulines anti-HBs dans
les 12 heures qui suivent l’AEV.
• VHC: Pas de traitement dans l’urgence. Si séroconversion: RIBAVIRINE +
INTERFERON.
Déclaration d’accident du travail
Sérologies + bilan préthérapeutique:
• Hépatite B, Hépatite C et VIH.
• NFS, Plaquettes, transaminases, test grossesse.
En fin de consultation:
• Liste médecins référents.
> Conduite à tenir (5)
Consultation médecin référent
Dans les 72 heures après l’accident
Sérologies sujet source
Appréciation du risque:
• Evaluation: Indication ou poursuite traitement post-exposition pour le
VIH.
• pour VHB: Sérovaccination.
• pour VHC: Pas de traitement.
Suivi sérologique:
• Suivi sérologique: à M1, M3, M6.
> La primo-infection du VIH
Paramètres biologiques
Source: Ministère de l’emploi et de la solidarité, République Française, Diagnostic
précoce, traitement antirétroviral après exposition et dépistage de l’infection par le VIH.
Rapport du groupe de travail sur le diagnostic précoce de l’infection par le VIH au
Directeur général de la santé. Diagnostic précoce, Novembre 1997.
> TRAITEMENT POST-EXPOSITION (1)
Inhibiteurs analogues nucléosidiques
de la transcrisptase inverse
Combivir®
(Lamivudine/zidovudine)
1 comprimé, 2 fois/jour au cours
des repas
Videx®
(Didanosine)
1 gélule/jour à jeun strict
Effets indésirables les plus
fréquents
Recommandations et
commentaires
Anémie (baisse des globules
rouges) Leucopénie et
neutropénie (baisse des globules
blancs dont
neutrophiles) Céphalées Asthén
ie, troubles digestifs.
- Suivi sanguin pour surveiller
l'apparition éventuelle d'anémie
ou de neutropénie.
Troubles digestifs - Troubles
hépatiques et risque de
pancréatite aiguë en association
avec d4T (arrêt
immédiat) Neuropathies
périphériques (fourmillements et
diminution de la sensibilité au
niveau des pieds et des mains).
- Vigilance en cas d'apparition de
neuropathies périphériques.
- Prendre à jeun strict, et à
distance
des
autres
médicaments.
- Risque de pancréatite, surtout
en cas de consommation
d'alcool.
> CYCLE DE RÉPLICATION DU VIH
1. Attachement
8. Sortie
2. Pénétration
CD4
3. Décapsidation
4. Transcription
inverse
Protéase
5. Intégration
7. Assemblage
6. Production
de virus
NOYAU
> TRAITEMENT POST-EXPOSITION (2)
Inhibiteurs de protéase
Kalétra®
(Lopinavir + Ritonavir)
3 capsules, 2 fois/jour au cours
ou juste après un repas.
Effets indésirables les plus
fréquents
Recommandations et
commentaires
- Diarrhées.
- Troubles cutanés.
- Asthénie.
- Lipodystrophie.
- Hyperglycémie.
- Hypertriglycéridémie.
- Hypercholestérolémie.
- Contre indiqué en cas
d’insuffisance hépatique sévère.
- Contient déjà du ritonavir,
comme booster.
- A conserver au frais.
- A prendre à 1h de distance du
Videx.
> CYCLE DE RÉPLICATION DU VIH
1. Attachement
8. Sortie
2. Pénétration
CD4
3. Décapsidation
4. Transcription
inverse
Protéase
5. Intégration
7. Assemblage
6. Production
de virus
NOYAU
> Précautions universelles
Porter des gants
• Pour tout risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang, une
lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé, et systématiquement
si l’on est atteint de lésions cutanées.
Pansement
• Protéger une plaie par un pansement.
Se laver les mains
• Immédiatement avec du savon en cas de contact avec du sang (puis désinfecter),
et se laver les mains après tout soin.
Porter un masque
• des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspiration
trachéo-bronchique, soins de trachéotomie, endoscopies, cathétérisme, chirurgie,…)
Faire attention
• Lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement
contaminés.
> Précautions universelles
Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles
• Ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous
vide à la main.
Utiliser un conteneur
• Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur
spécial.
Décontaminer immédiatement
• les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique
avec de l’eau de Javel fraîchement diluées à 10% (ou un autre désinfectant efficace).
Ces mesures de bases doivent être complétés
• Par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de
sécurité adapté.
Accident avec Exposition aux
risques Viraux
Urgences…. Vous n’avez que 4 heures
Si un traitement anti-VIH post-exposition doit être débuté
Immédiatement réaliser les soins locaux
Si Piqûre ou blessure ou contact peau lésée:
• Nettoyage: eau + savon.
Si projection (muqueuses, yeux)
• Rincer
Rincer abondamment au moins 5 minutes avec eau ou sérum
physiologique
• Désinfecter par contact ou immersion pendant
au moins 5 minutes avec:
Soluté de Dakin pur ou eau de Javel diluée à 1/10 ou à défaut
Polyvidone iodée : Bétadine Dermique pure ou Alcool 70°.
Dans la première heure
Réaliser le bilan sérologique du patient source
• avec son accord
• prescrit par le médecin responsable du malade
Se rendre au service des urgences