Le traitement conservateur

INTERET DE
L’ECHOGRAPHIE ET DE LA
TOMODENSITOMETRIE
DANS LA PRISE EN CHARGE
DU TRAUMATISMES
FERMES DU FOIE CHEZ
L’ENFANT
INTRODUCTION:
Le traumatisme de l’abdomen chez l’enfant est très
fréquent :
Accidents
de la voie publique (80 % des cas)
Accidents domestiques(9%des cas)
Les sévices (6 % des cas)
•
Souvent rencontré dans un contexte de poly
traumatisme.
•
Parmi l’ensemble des patients qui seront
hospitalisés pour traumatisme de l’abdomen
fermé:
- 30 % auront une lésion d’un organe plein
ou creux intra abdominal
- 4% décéderont soit du traumatisme
abdominal lui-même, soit des lésions associées.

Le foie est le deuxième organe, après la rate, à être
le plus fréquemment atteint lors des traumatismes
abdominaux.

Le diagnostic et la prise en charge de ces
traumatismes ont été facilité par l’échographie et de
la tomodensitométrie:
- Montrent les lésions avec plus de précision
- Permettent de suivre leur évolution.

L’abstention opératoire est devenue une règle
thérapeutique et ceci aux prix d’une surveillance
vigilante en milieu chirurgical
PATIENTS ET MÉTHODE :


Étude rétrospective: les traumatismes fermés du foie
juin 1999 et juin 2009
Le sexe, l’âge, le type d’accident, le mode de
présentation clinique, les modalités diagnostiques, la
gradation du traumatisme selon la classification de
l’American Association for the Surgery of Trauma
(AAST) dite de Moore (tableau I), les lésions
concomitantes et le mode de traitement ont été
évalués.

Le traitement conservateur:

Garder le patient en unité de réanimation.
Surveillance de l’état hémodynamique par un
monitorage continu.
Une numération de la formule sanguine toutes
les huit heures.
Un bilan hépatique tous les cinq jours.
Une échographie tous les 48h.
Le traitement chirurgical a été indiqué en cas
d’instabilité hémodynamique et de
déglobulisation.




Evaluation de la gravité - AAST
Grade
Hématome
Fractur e
I
Sous capsulaire, < 10%
sur face
Sous capsulaire, < 50%
sur face
Capsulaire < 1 cm de
profondeur
Parenchymateuse de 1 à 3
cm de profond eur et < 10
cm de longueur
Parenchymateuse > 3 cm de
profondeur
II
III
IV
V
VI
Sous capsulaire rompu ou
> 50% ou expansif
Parenchymateux romp u
Intraparenchyma teux
expansif ou > 10 cm
Lési ons
vasculaires
Parenchymateuse de 25 à
75% d’u n lobe ou de 1 à 3
segme nts unilobaires
Parenchymateuse > 75%
d’un lobe ou de 1 à 3
segme nts unilobaires
Veine sus
hépatique
Veine cave
rétrohé patique
Avulsion
hépatique
Moore E et coll. J Trauma 1995
RÉSULTATS :

38 enfants: 21garçons et 17 filles.

Une moyenne d’âge: 7 ans et demi (1à13 ans).
La tranche d’âge la plus touchée: de 6 à 13 ans.

un accident de la voie publique:18cas

un accident domestique: 16 cas

Accidents autres: 4 cas

La majorité des patients (75%) présentaient des
douleurs de l’hypochondre droit immédiatement
ou secondairement après le traumatisme.

Trois patients se sont présentés aux urgences en
état de choc.
Dans la totalité des cas, une défense de
l’hypochondre droit était objectivée à l’examen
clinique.

Le diagnostic a été établi par l’échographie dans
la totalité des cas et la tomodensitométrie
abdominale a été réalisé dans 10 cas.
La répartition des lésions hépatique selon le grade et
le traitement
Grade
Traitement
conservateur
Traitement
chirurgical
total
I
II
III
IV
V
VI
TOTAL
11
16
7
2
36
-
11
17
7
2
1
38
1
1
2
Les lésions concomitantes aux lésions hépatiques étaient
surtout crâniennes et thoraciques. (Tableau III)
Traumatisme crânien
12
Lésions thoraciques
12
Lésions spléniques
2
Lésions rénales
2
Lésions du système
locomoteur
7

Traitement conservateur: 36 patients

traitement chirurgical: 2 patients
instabilité hémodynamique: la laparotomie a mis en
évidence un fracas hépatique avec une hémorragie
incontrôlable malgré le tamponnement péri hépatique
et qui a été l’origine de son décès.
une chute du taux d’hémoglobine: une fracture
parenchymateuse du foie avec un hémopéritoine de
moyenne abondance trouvé à la laparotomie.



Sur le plan biologique, la déperdition sanguine était
confirmée dans 9 cas. 4 enfants ont nécessité une
transfusion sanguine (3 à 4 culots
globulaires/patients).

Sur le plan radiologique:
Tous les enfants ont eu un contrôle
échographique après 48h puis tous les cinq jours
avec une régression progressive des lésions
hépatiques et de l’épanchement péritonéal.
Fig 9 : Nature des lésions hépatiques
3%
8%
5%
Contusion
Fracture
Lacération
Autre
84%
Fig 16 : Lésions hépatiques selon la
classification de MOORE
Grade IV Grade V Grade I
3%
8%
3%
Grade III
65%
Grade II
21%



Le scanner était pratiqué soit systématiquement
soit suite à l’existence de lésions hépatiques à
l’échographie abdominale.
Il était réalisé dans 10 cas (26,3%).
Les résultats étaient :
- Lésion hépatique isolée : 2 cas (5,2%)
- Lésion hépatique associée à un
épanchement péritonéal : 8 cas (21,1%).
- Lésion intra abdominale: 8 cas (18,4%)
- Lésion pulmonaire: 1 cas
Image TDM d’une lésion hépatique grade II chez
un enfant de 7 ans : fracture hépatique associée
à une lésion splénique.
Contusion hépatique

La résolution complète des lésions a été
obtenue entre 3 et 6 mois.

Dans cette série le traitement conservateur a été
conclut par un succès dans 92% des cas.
Aucune complication n’est apparue
secondairement. Un seul enfant est décédé
suite à des lésions grade VI malgré
l’exploration chirurgicale, le tamponnement
péri hépatique et la réanimation.
Discussion :

Les traumatismes hépatiques sont rarement
observés en pédiatrie.

La revue de la littérature juge une fréquence
moyenne de 2 ou 3 cas par an
Méthodes thérapeutiques


La règle de base actuelle est donc la surveillance, appelé
traitement non opératoire.
La chirurgie est souvent inutile et dangereuse
Arguments pour la non intervention
– Laparotomie « blanche »chez 50 % des patients opérés
– Les hémorragies veineuses massives sont rares
– Les complications septiques et l’importance des transfusions
sont moins importantes chez les blessés non opérés.
– La mortalité est identique dans les deux groupes

Croce MA, Ann Surg 95; 221 : 744-55
Le traitement non opératoire
MORTALITE








La stabilité hémodynamique
Une réponse satisfaisante à la réanimation
initiale
Absence de lésion abdominale associée
Possibilité de surveillance clinique
rapprochée
Disponibilité de l’écho, de la TDM et de
l’artériographie pour embolisation
Capacité à déclencher à tout moment une
laparotomie en urgence.
Hémopéritoine < 500 ml
Contusions ou hématomes
intraparenchymateux (Grade I à III)
70
60
50
40
30
20
10
0
I à III
IV et V
Duane T et al. J Trauma 2004
Pachter H et al. J trauma 1996



L’imagerie permet de confirmer le diagnostic et
d’établir un inventaire précis du siège, de la
nature et l’extension des lésions.
L’échographie abdominale, complétée par l’étude
vasculaire en Doppler, représente l’examen clé
chez l’enfant.
C’est l’examen de première intention. Elle
confirme le diagnostic en mettant en évidence les
lésions hépatiques, leur topographie, et surtout la
présence d’un hémopéritoine

Cette attitude est fondée sur la bonne sensibilité
de l’échographie (83 à 98%) pour détecter le
liquide intra-abdominal en quantité aussi faible
que 100ml

La tomodensitométrie (TDM) est la technique
d’imagerie qui apporte le plus d’information chez
l’enfant polytraumatisé et ce du fait de pouvoir
explorer non seulement le foie, mais aussi le
crâne et le thorax de ces patients

La TDM est la technique la plus sure pour la
détection, la définition et la description des
lésions hépatiques, de l’hémopéritoine et des
autres anomalies abdominales

Examen de choix pour guider le traitement non
chirurgical d’un TFF
Evolution favorable



Surveillance clinique, biologique et
échographique :
Biquotidienne puis quotidienne, débutée en
réanimation chirurgicale pendant 48h,
poursuivie en milieu chirurgicale avec un repos
strict au lit d’une semaine à 10 jours.
Après sortie, elle est maintenue par la suite
pendant trois à six mois durée d’éviction des
activités sportive.
Contrôle à 6 mois
CONCLUSION


L’hémorragie conditionne le pronostic des
traumatismes graves du foie
Attitude thérapeutique basée sur l’existence d’une
instabilité hémodynamique y compris dans les
lésions de haut grade

L’instabilité hémodynamique conduit le
plus souvent à un geste d’hémostase
chirurgical simplifié

Cette nouvelle approche thérapeutique
(traitement conservateur, packing,
artérioembolisation) a radicalement
transformé le pronostic des traumatismes
graves du foie