Généralites

PERSONNES EN DIFFICULTÉ AVEC
L’ALCOOL
Vendredi 06 février 2015
Mme Micheline CLAUDON
Psychologue Alcoologue,
hôpital Bichat, Service du Pr LEJOYEUX
Pr Alain EDDI
Département de médecine générale,
Faculté Paris Diderot
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«A côté d’une alcoologie explicite [...],
l’essentiel de l’alcoologie est assuré
implicitement par des médecins généralistes,
des médecins du travail, et dans les services
hospitaliers et d’urgence»
3
Une enquête sur l'opinion publique à
l'égard de l'alcoolisme (INED, 1953)
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pop_0032-4663_1954_num_9_1_3398
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5
6
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Quelques chiffres
• Consommation d’alcool en France
▫
▫
▫
▫
1980 : 19,5 l d’alcool pur / pers. > 15 ans
1990 : 16 l
2000 : 14,1 l
2010 : 12 l
• La France reste dans le peloton de tête en
Europe avec l’Espagne, le Portugal et l’Italie
mais tendance à être rattrapée par les pays du
Nord
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Quelques chiffres (2)
Inserm, Alcool et santé : bilan et perspectives
• Consommateurs quotidiens : 10 % (23% des
hommes et 8 % des femmes)
• Plusieurs fois/mois : 25 %
• 1 fois par mois : 35 %
• Tous les 2 ou 3 mois : 11 %
• Pas du tout : 19 %
• Jeunes de 17 ans : 80% en ont
consommé au cours des 30 derniers jours
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Quelques chiffres (3)
• 1ére cause de mortalité en nombre d’années de
vie perdues
• 2e cause de mortalité évitable
• 1/4 de la mortalité liée à l’alcool concerne des
consommateurs non-dépendants
• 1/3 des morts sur la route
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2013 : Enquête « Entourage »
Enquête nationale, observationnelle, transversale
•Questionnaire postal envoyé à 10 000 sujets
▫ 7813 répondants
 1018 (13%) déclaraient avoir dans leur entourage
une personne présentant un problème avec sa
consommation d’alcool
W. Hoertel, A. Crochard, F. Rouillon et coll.
L’alcool en France et ses conséquences médicales et sociales : regard de l’entourage et des médecins généralistes
L’Encéphale (2014) S11-S31
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2013 : Enquête auprès des MG
Enquête nationale, observationnelle, transversale
sur un échantillon représentatif des MG exerçant
en France métropolitaine :
•Patients de 18 ans et +,
•consultant pour une consommation excessive
d’alcool
▫ 282 médecins
▫ 10 400 patients
 1 308 (12,9%) avaient un pb d’alcool
W. Hoertel, A. Crochard, F. Rouillon et coll.
L’alcool en France et ses conséquences médicales et sociales : regard de l’entourage et des médecins généralistes
L’Encéphale (2014) S11-S31
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Risque relatif de troubles psychiatriques et somatiques chez les alcoolo-dépendants
comparés aux consommateurs ponctuels
Risque relatif
Anxiété
3,7
Dépression
1,27
Maladie du pancréas
1,33
Accident de voiture
1,06
Retrait de permis
1,64
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Pyramide de Skinner
Alcoolodépendant (3%)
Usager/consommateur nocif (10-15%)
Usager/consommateur à risque (10-15%)
Usager/consommateur simple (60%)
Abstinence (10-15%)
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Les situations à risque
• Consommation en une fois
▫ De plus de 5 verres pour les hommes
▫ De plus de 3 verres pour les femmes
• Pendant la grossesse ou l’allaitement
• Association avec des psychotropes
• Consommation avant la conduite d’un véhicule
(loi : 0,5 g/l sang) ou d’un engin dangereux
• Consommation chez les moins de 16 ans
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Consommateurs paroxystiques
• Alcoolisation aiguë = de l'ivresse au coma
• Accidents : circulation et travail….
• Violence : suicide, violences conjugales…
• Plus volontiers chez les personnes jeunes : utilité de
l'intervention brève et de l'information
• Modification du type de consommation en France : de
quotidienne à paroxystique
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Le binge drinking ou « biture express »
Rueff B. Les malades de l'alcool. John Libbey Paris 1995
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Alcool et grossesse
• Syndrome d’alcoolisation fœtal (SAF)
▫ Retard de croissance
▫ Anomalies du SNC
▫ Dysmorphies cranio-faciales
• Prévention
▫ CDA = 0
▫ Repérage pré- et post-conceptionnel
• Mais… savoir adapter le discours au patient
▫ Consommation = 0 surtout au 1er trimestre
▫ Déculpabiliser si très faible quantité (1 verre) très occasionnellement
20
21
« Dépendant ? Dépendant ?
Est-ce que j’ai une gueule de
dépendant ? »
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Pourquoi consomme-t-on des
drogues ?
•
•
•
•
•
Pour se sentir bien
Pour se sentir mieux
Pour faire mieux
Pour faire comme les autres
Par curiosité
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Qu’est-ce que l’Addiction ?
Addiction : perte de la liberté de s’abstenir (de boire) P. Fouquet
•Dans certaines conditions, n’importe quel individu
peut avoir des comportements d’addiction, quelque soit sa
structure mentale
•… rencontre d’1 produit, par 1 individu donné,
à 1 moment donné de sa vie, dans 1 contexte particulier
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(Alcoolodépendance(s)
• Alcoolodépendance PSYCHIQUE :
▫ Besoin intense de renouveler les prises d'alcool
▫ Sans qu'apparaisse nécessairement un syndrome de sevrage
en cas d'arrêt de consommation
▫ Perte de CONTRÔLE et OBSESSION IDEATIVE
• Alcoolodépendance PHYSIQUE
▫ Troubles physiques d'intensité variable survenant lors de la
suspension de la consommation d'alcool (syndrome de
sevrage)  Seulement 10% des alcoolodépendants
▫ Nécessité d’augmenter les dose pour obtenir les mêmes
effets (phénomène de tolérance)
25
26
Le repérage
Sur quels critères :
l’aspect ?
la déclaration ?
les examens complémentaires ?
les conséquences ?
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Repérage …
• Le « délit de sale gueule »
▫ Clinique = suspicion sur l'apparence : oui, mais danger !
▫ Biologique = VGM, GGT : oui, mais mauvaise sensibilité …
• Les « dommages collatéraux »
▫ Ivresse : oui, mais non spécifique de la dépendance …
▫ Signes physiques de sevrage : oui, mais < 10 % des patients …
▫ Pathologie(s) en rapport avec l'alcool : oui, mais attention …
• La « dénonciation » ou l’« aveu »
▫ Intervention de l'entourage : oui, mais comment s'en servir ?
▫ Déclaration spontanée des patients : oui, mais rare …
▫ CDA : oui, mais problème du déni …
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Consommation déclarée d’alcool (CDA)
• A déterminer pour tous les patients : Grade B
▫ Calculée sur 7 jours
▫ En précisant la consommation de fin de semaine
• Un "verre" = une dose de boisson alcoolique telle qu'elle
est servie dans un café = 10g d’alcool
• Seuils OMS +++
▫ Homme : < 21 "verres" par semaine (210g/sem)
▫ Femme : < 14 "verres" par semaine (140g/sem)
▫ Et pas plus de 4 verres par occasion
▫ Et 1 ou 2j sans boire ?
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Les situations à risque
• Consommation en une fois
▫ De plus de 5 verres pour les hommes
▫ De plus de 3 verres pour les femmes
• Pendant la grossesse ou l’allaitement
• Association avec des psychotropes
• Consommation avant la conduite d’un véhicule
(loi : 0,5 g/l sang) ou d’un engin dangereux
• Consommation chez les moins de 16 ans
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Calcul de la quantité d'alcool
• Densité alcool = 0,8
• Combien de "verres" dans une bouteille de vin à 12° ?
▫ 750ml * 12/100 * 0,8 = 72 g d'alcool
▫ Soit 7 "verres"
• Combien de verres dans une bouteille d'apéritif anisé à 45° ?
▫ 700ml * 45/100 * 0,8 = 250 g d'alcool
▫ Soit 25 "verres"
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Quelques repères
Une bouteille de
vin à 12° (75 cl)
= 7 unités
Une bouteille de
porto à 20° (75
cl)
= 12 unités
Une bouteille ou une
canette de bière à 5° (25
cl)
= 1 unité
Une bouteille de
whisky à 40° (70
cl)
= 24 unités
Une canette de
bière à 10° (50 cl)
= 4 unités
Une bouteille de
pastis à 45° (70
cl)
= 25 unités
Une bouteille de
champagne à
12° (75 cl)
= 7 unités
Une bouteille de
digestif à 40° (70
cl) = 24 unités
Huas D, Rueff B. Abord clinique des malades de l'alcool en médecine générale. Ed Springer 2005
DSM 5 : Substance Use Disorders
Abaissement du seuil d’entrée dans le diagnostic qui n’exige plus que la
présence d’au moins 2 critères, au cours des 12 derniers mois :
A. Utilisation inadaptée d’une substance conduisant à une dégradation ou à une
détresse cliniquement significative
B. Se manifestant par au moins 2 des signes suivants survenant au cours d’une période
d’un an :
1. La substance est souvent prise en quantité plus importante et pendant une période plus longue que prévue.
2. Il y a un désir persistant ou des effets infructueux pour arrêter ou contrôler l’usage de la substance.
3. Beaucoup de temps est passé à se procurer la substance, à la consommer ou à récupérer de ses effets.
4. L’usage répété de la substance aboutit à l’incapacité de remplir des obligations majeures au travail, à l’école ou à la
maison (ex : absences répétées ou mauvaises performances au travail en rapport avec l’usage de la substance, absences répétées en rapport avec la substance, suspensions ou exclusion de l’école ; négligence des
enfants ou du ménage).
5. L’usage de la substance est poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents, causés ou aggravés par les effets de la substance
6. D’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisir sont arrêtées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
7. Usage répété de la substance dans des situations dans lesquelles celui-ci est physiquement dangereux (ex : conduite automobile ou d’une machine malgré l’altération des capacités par la substance).
8. L’usage de la substance est poursuivi malgré l’existence de problèmes physiques ou psychologiques persistants ou récurrents vraisemblablement provoqués ou aggravés par la substance.
9. Tolérance, définie par l’un ou l’autre des signes suivants :
a. Besoin d’augmenter notablement les quantités de substance pour atteindre l’intoxication ou les effets désirés.
b. Effet notablement diminué lors de l’usage continu des mêmes quantités de substance. °
10. Sevrage se manifestant par l’un des signes suivants :
a. Syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
b. La même substance (ou une substance étroitement apparentée) est consommée pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage*
11. Existence d’un craving ou d’un désir fort ou d’une pulsion à consommer une substance.
DSM 5 : Substance Use Disorders
A. Utilisation inadaptée d’une substance conduisant à une dégradation ou à une détresse cliniquement significative
B. Se manifestant par au moins 2 des signes suivants survenant au cours d’une période d’un an :
1.La substance est souvent prise en quantité plus importante et pendant une période
plus longue que prévue.
2.Il y a un désir persistant ou des effets infructueux pour arrêter ou contrôler l’usage de
la substance.
3.Beaucoup de temps est passé à se procurer la substance, à la consommer ou à
récupérer de ses effets.
DSM 5 : Substance Use Disorders
4. L’usage répété de la substance aboutit à l’incapacité de remplir des obligations majeures au
travail, à l’école ou à la maison (ex : absences répétées ou mauvaises performances au travail
en rapport avec l’usage de la substance, absences répétées en rapport avec la substance,
suspensions ou exclusion de l’école ; négligence des enfants ou du ménage).
5. L’usage de la substance est poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels
persistants ou récurrents, causés ou aggravés par les effets de la substance
6. D’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisir sont arrêtées ou réduites à
cause de l’usage de la substance.
7. Usage répété de la substance dans des situations dans lesquelles celui-ci est physiquement
dangereux (ex : conduite automobile ou d’une machine malgré l’altération des capacités par la
substance).
DSM 5 : Substance Use Disorders
8. L’usage de la substance est poursuivi malgré l’existence de problèmes physiques ou
psychologiques persistants ou récurrents vraisemblablement provoqués ou aggravés par la
substance.
9. Tolérance, définie par l’un ou l’autre des signes suivants :
a. Besoin d’augmenter notablement les quantités de substance pour atteindre l’intoxication ou les effets
désirés.
b. Effet notablement diminué lors de l’usage continu des mêmes quantités de substance.
10. Sevrage se manifestant par l’un des signes suivants :
a. Syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
b. La même substance (ou une substance étroitement apparentée) est consommée pour soulager ou
éviter les symptômes de sevrage*
11. Existence d’un craving ou d’un désir fort ou d’une pulsion à consommer une substance.
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Repérage …et intervention brève
• Recommandée par l’OMS (env. 10 min)
▫ Evaluer avec le patient sa consommation d'alcool
(CDA)
▫ Expliquer au patient la notion de « verre d'alcool »
▫ Donner au patient les repères de consommation et les
seuils à ne pas dépasser
▫ Encourager le patient à rester en dessous de ces limites
▫ Lui remettre une brochure donnant quelques conseils
pour diminuer la consommation
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« Alcool : Ouvrons le dialogue »
• Kit complet INPES
▫ 1 guide médecin
▫ 1 affichette
▫ 15 exemplaires de
chacun des 2 livrets
patient
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/detaildoc.asp?numfiche=474
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AUDIT = Alcool Use Disorders Identification Test
• Test de référence
• Auto-questionnaire :
▫ 10 questions portant sur la consommation d’alcool
des 12 derniers mois
▫ Fréquence, quantité, retentissement, signes de
dépendances …
• Interprétation :
▫ Score = 7-12 (H) ou 6-12 (F) : consommation nocive
▫ Score > 13 : dépendance à l'alcool
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DETA = Diminuer Entourage Trop Alcool
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FACE = Fast Alcohol Consumption Evaluation
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Pyramide de Skinner (1)
Alcoolodépendant (3%)
Usager/consommateur nocif (10-15%)
Usager/consommateur à risque (10-15%)
Usager/consommateur simple (60%)
Abstinence (10-15%)
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Le risque alcool
Prévention de
La rechute
Prévention
secondaire
Prévention
primaire
Soins
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Prise en charge adaptée (1)
• Abstinent
▫ De première intention ?
▫ De deuxième intention ? (alcoolodépendant sevré)
• Usager/consommateur « simple »
▫ CDA < seuils OMS, en dehors des situations à
risque, et sans dommages
▫ Votre risque de dommages liés à l’alcool est
faible
Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
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Prise en charge adaptée (2)
• Usager/consommateur « à risque »
▫ CDA > seuils OMS mais sans dommages, ou
consommation lors de situations à risque
▫ Il est recommandé de diminuer la consommation en
dessous des seuils de l’OMS
• Usager/consommateur « nocif »
▫ CDA > seuils OMS et avec dommages
▫ Il est recommandé de diminuer la consommation en
dessous des seuils de l’OMS
Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58
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Prise en charge adaptée (3)
• Alcoolodépendant
▫ Dépendance physique et/ou psychique
▫ Nécessité d’un sevrage
▫ « Après-sevrage » = soutien++, médicaments,
prise en charge des addictions associées…
Batel P. Pour en finir avec l’alcoolisme : réalités scientifiques contre idées reçues. Paris : La découverte, 2006 : 50-58