Education pour la santé
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Education pour la santé Les concepts et représentations PLAN 1. 2. 3. 4. 5. La santé et la maladie La santé publique La santé communautaire La promotion de la santé La prévention 1. Les concepts de santé et de maladie • Professionnels et usagers des soins de santé ont chacun leurs représentations de la maladie et de la santé. • Ces représentations = souvent différentes voire contradictoires. • Il est essentiel que le soignant décode les représentations de la maladie de son patient pour améliorer la compliance de celui-ci au diagnostic et au traitement. • Important de reconnaître le « façonnement » par des représentations "savantes" mais essentiel de prêter une oreille attentive aux savoirs profanes, qui peuvent contribuer à une meilleure prise en charge du patient et de la maladie. Le concept de santé • La santé est un concept neutre que chacun est appelé à définir. • Quelles représentations avons –nous ? • Finalité : s’entendre sur une définition collective de la santé. • Moyen : donner 5 mots évoquant le mieux possible votre définition de la santé. Le concept de santé Définitions • OMS (1946) définition de la santé comme étant : « un état complet de bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmité"… » • Autres définitions *… • La santé holistique • La santé doit être envisagée dans une vision globale de l'être humain considéré comme un tout en osmose avec son environnement : Santé holistique. (Cf. le concept du Yin et du Yang, on soigne une personne malade et pas seulement un organe). • Du grec holos : tout, entier, complet. • La santé holistique est simplement une approche globale à la santé (ou à la maladie) qui prend soin de l’être humain sous toutes ses facettes. • Par ex. : lors d’une consultation selon ce concept, on questionnera autant l’aspect physique, psychologique, nutritionnel qu’environnemental. • Le but : la santé de l’individu et de la population, qui doivent se rendre acteurs pour l’atteindre; pour prendre soin du corps, l’information reste le meilleur outil. Le concept de santé peut être défini comme : un ensemble d’équilibres portant sur Alimentation saine * Environnement sain * Équilibre psychoémotionnel sain * Le concept de santé La santé serait donc : • la possibilité de bien et de mal être • une organisation du système social • un processus dynamique dans l’espace et le temps • impliquant une dimension politique • incluant les individus et les groupes • des normes, valeurs, cultures, connaissances, représentations et un imaginaire social. MODELE MEDICAL / MODELE EDUCATIONNEL • L'objet principal : la maladie • Traitement individuel. • Conception dualiste du corps et de l'esprit. • Patient passif. • Intervention • L'objet principal : la santé • Prévention des maladies et promotion de la santé =la priorité • La maladie = composante psychologique ET physique • Soignant =personne ressource • Patient actif Le concept de maladie • Définie par le Larousse comme étant " l'altération de la santé, des fonctions des êtres vivants". • Concept a évolué en fonction des cultures, des religions (punition divine), des époques… Isabelle Aujoulat Dr en santé publique La maladie • L’enjeu du processus d’adaptation psychosociale à la maladie est de se sentir suffisamment en vie pour pouvoir mener une vie normale… • la compliance : finalité de la relation éducative et enjeu pour les soignants = pas de sens en tant que tel pour les patients… • M.Toombs (1993), «ce qui importe le plus au patient, ce sont les effets que sa maladie va avoir sur sa vie de tous les jours». La maladie «(L’important) c’est d’abord d’être conscient des risques qu’on court. Et deuxièmement, c’est qu’en le faisant bien, ça ne vous gêne pas, ça vous permet de vivre normalement. (...) Le fait des piqûres me permet de vivre comme tout le monde ! Les gens sont étonnés : Tiens, mais tu es diabétique ? Mais oui ! Mais je vis comme tout le monde... Je gère ça très bien.» (Laure, 60 ans, diabétique) La maladie «Toute la question, c’est d’être confrontée à ses limites. Ces situations (de maladie) t’imposent des limites. Ils (les médecins) te disent : “ne fais pas ci, ne fais pas ça, repose-toi !”... Et là, tu te sens déjà figée. Quand tu réussis d’une manière ou d’une autre à faire ci ou ça justement (aller à l’encontre des prescriptions), c’est là que tu prends conscience de ne plus être dans la catégorie des morts où ils t’avaient déjà placée, mais d’être encore vivante !» (Monique, 45 ans, atteinte du syndrome de Job) Le concept de maladie Tendances nouvelles: • Approche psychosomatique • Approche écologique • Approche anthropologique • Émergence des médecines dites parallèles : acupuncture, homéopathie, ostéopathie, phytothérapie, naturopathie, radiesthésie… Le concept de maladie La Charte de Ljubljana, (adoptée par les États membres européens de l'OMS le 19 juin 1996) • Elle envisage la réforme des systèmes de santé en Europe. • Elle est centrée sur le principe selon lequel les systèmes de santé ont avant tout pour objectif d'améliorer l'état de santé et la qualité de vie des individus. • Écologie de la santé = tout ce qui contribue à l’état naturel de l’être humain dans toutes ses dimensions. Principes fondamentaux de la charte • Un élément moteur : les valeurs fondamentales (dignité, équité, solidarité, éthique professionnelle) : la santé • Un acteur : l’individu • Un pôle de convergence: la qualité • Un mode de financement viable • Un élément fondamental : les soins de santé primaires* • Un objectif 2. La santé publique La santé publique • • • • Historique et textes législatifs Définition Les principes Acteurs: – – – – – – Les niveaux national et régional les professionnels de santé les différentes institutions (CNAM, CNAF…) Les citoyens. Les associations Les assurances privées et mutuelles • Objectifs • Champs d’intervention et actions Historique Historique • Au Moyen-âge : prise en charge des malades par un système d'assistance réalisé par les paroisses (Hôtel Dieu). • Dès le 18ème siècle, mais surtout au 19ème, développement de l'hygiène et prévention des maladies épidémiques. • 1902 : Charte de l'hygiène publique : hygiéniste, populationnelle et préventive… Réglementation et organisation sanitaire au niveau départemental (dispensaires AT tuberculeux et vénérien) et communal. Ce texte rend obligatoire la vaccination contre la variole, la déclaration des maladies infectieuses, la désinfection des locaux, la surveillance des sources d'eau potable. Aide Médicale Gratuite. Aide aux vieillards et infirmes. • 1945 : naissance de la Sécurité Sociale. • Première partie du 20ème siècle = préoccupations sociales et sanitaires. – Hygiène alimentaire. – Hygiène des lieux de travail et prisons. – Prophylaxie des maladies infectieuses • Début des années 80 : nouveau virage. Les pays industrialisés traversent une série de crises sanitaires : épidémie de sida, la crise de la vache folle… • Problématiques jugées disparues ou ayant perdu leur acuité resurgissent : tuberculose, résistance aux ATB, persistance des infections nosocomiales, lutte contre les dépendances… • Prise de conscience de l’impact des facteurs environnementaux sur la santé. • Parallèlement, poids croissant des dépenses de santé oblige les pouvoirs publics à redéfinir des priorités de santé. • Nécessité de développer une politique de santé publique moderne et performante en matière de prévention et d’éducation pour la santé • La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (création du réseau de santé) complète le dispositif en matière de prévention (réduire les risques éventuels pour la santé, améliorer les conditions de vie, réduire les inégalités sociales et territoriales de santé) et d’éducation pour la santé (création de l’INPES, établissement public, pour exercer une fonction d’expertise et assurer le développement de l’EPS) Loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Cette loi définit des objectifs nationaux de santé publique exprimés en résultats sur l’état de santé de la population: La loi du 9 août 2004 • Elle définit des plans et des programmes nationaux, des orientations stratégiques dans des domaines jugés prioritaires. • Elle donne les instruments d’action. • Elle organise le partenariat des acteurs du réseau de la santé (région=niveau optimal du partenariat). • Elle permet l’évaluation des actions menées Les principes • Le principe de connaissance (=meilleures réponses aux besoins) • Le principe de réduction des inégalités (= connaître les déterminants responsables des inégalités de santé et lutter contre) • Le principe de parité et de protection de la jeunesse (spécificités de santé hommes/femmes et santé des nourrissons, enfants, ado.) • Le principe de précocité (prévention) • Le principe d’efficacité économique (ressources nécessaires) • Le principe d’intersectorialité (interventions de tous les acteurs concernés) • Le principe de concertation (entre prof. de santé, acteurs éco. et milieu associatif) • Le principe d’évaluation (des actions menées//aux résultats attendus) Concrètement… 1. Identification des problèmes de santé et leur importance 2. Analyse des connaissances disponibles 3. Définition d’objectifs 4. Actions 5. Evaluation Intervention du 23 janvier 2008 Définition de la santé publique Santé publique • Ensemble de connaissances et de techniques spécifiques, propres à préserver, à améliorer, à promouvoir la santé, à prévenir et combattre les maladies par une action collective concertée. • Discipline autonome qui s'occupe de la santé globale des populations sous tous ces aspects : curatif, préventif, éducatif et social. • Introduit les dimensions d'organisations administrative, politique et économique. Les acteurs de santé publique Santé publique: les acteurs 1 L’État* • Elabore les lois précisant les orientations prioritaires* • Répartit le budget (dépenses de santé) • Organise la prévention (niveau national et européen) Les collectivités territoriales Le département • • • • Chargé de l’action sociale et protection de la famille Élabore un règlement (salubrité, conditions de vie….) Finance certaines actions sur fonds propres Exerce des activités en matière de vaccination, de lutte contre la tuberculose, la lèpre, le sida et les infections sexuellement transmissibles. La commune • Peut exercer la responsabilité de la politique de résorption de l’insalubrité dans l’habitat • Idem que département en matière de politique sanitaire Santé publique: les acteurs 2 • Les professionnels de santé: – Formés – Permettent l’accès aux services rendus • Les différentes institutions (CPAM, CRAM, CNAM…). • Les associations (Comité d'Éducation pour la Santé, INPES, ligue nationale contre le cancer, les comités de lutte contre le tabac…) • Les assurances privées et les mutuelles. EPIDEMIOLOGIE La révolution de la santé • Selon l’OMS, le système de soins français est l’un des meilleurs au monde. • Plus longue espérance de vie à la naissance après les Japonais. • Chiffres flatteurs, mais réalité plus contrastée : Des inégalités sociales et territoriales de santé persistent (alors que l’état de santé moyen de la population s’améliore, la France se situe dans le peloton de queue des pays industrialisés). • une mortalité prématurée élevée*, beaucoup de DC évitables avant 65 ans surtout chez les hommes : cancers liés à l’alccol, au tabac • un taux de suicide qui augmente, notamment chez les jeunes, • 7 000 à 8 000 morts par an sur les routes • 18 000 morts par an par accident domestique, • 90 000 décès par an liés à la consommation d’alcool ou de tabac Natalité • En 2006, la France devient le premier pays d’Europe en matière de fécondité : 2 enfants par femme • 63 millions 735 Français • 830 000 naissances en 2006 (contre 530 000 décès) • Forte implication des femmes dans la vie active avec un taux d’activité de 80 % pour les femmes de 25 à 49 ans En France, 22% de P.A de plus de 60 ans Espérance de vie : 77 ans pour les hommes et 84 ans pour les femmes Allongement de l’espérance de vie Vieillissement de la population Coût de la santé des P.A : croissance attendue entre 2000 et 2050 = augmentation de 40 % Les objectifs Santé publique • Réduire les mortalité et morbidité évitables et augmenter l'espérance de vie. • Réduire les incapacités évitables et ainsi améliorer la qualité de vie des personnes en situation de handicap. • Réduire les inégalités face à la santé et prendre en compte dans leur globalité les déterminants de santé. Les actions Les actions en santé publique Prévention * Promotion de la santé * Planification sanitaire * Santé publique Education pour la santé * Santé publique • Planification sanitaire* (qui détermine les besoins à partir de l'épidémiologie): obligation de formation continue pour les professionnels de santé, ... • La prévention : consultations de prévention de pré-ado. en classe de 5ème, prévention et gestion des crises sanitaires… • La promotion de la santé : santé au travail et santé environnementale … • L'éducation pour la santé : éducation nutritionnelle, lutte contre l’obésité… Prévention, éducation et promotion de la santé ? • Utilisation de ces termes : parfois un peu imprécise… • Essayer de les clarifier est utile : – Pour mieux communiquer – Pour mieux agir Deux niveaux distincts : 1. Celui du cadre d’intervention PREVENTION PROMOTION 2. Celui des méthodes d’intervention : (dont fait partie) l’éducation pour la santé. Promotion et prévention EDUCATION POUR LA SANTE PROMOTION PREVENTION Outils communs • Observation et diagnostic des besoins • Réglementation, sécurisation de l’environnement • Planification des ressources et organisation des acteurs Les champs d’actions Santé publique Cinq plans nationaux sont prévus pour la période 2004-2008 concernant : La lutte contre le cancer La lutte contre la violence, les comportements à risques et les conduites addictives La santé et l’environnement La qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques La prise en charge des maladies rares. Le plan de lutte contre le cancer Soins* Prévention* Dépistage* Accompagnement * Cancer = 1 décès sur 4 et 1ère cause de mortalité avant 65 ans Santé publique Le plan de lutte contre la violence, les comportements à risques et les conduites addictives Violences Routière Conduites addictives Suicides Agression Drogues Toxicomanie Alcool Santé publique Le plan de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement Milieu du travail Environnement collectif : Agents chimiques Biologiques Physiques Santé publique Le plan de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Accompagnement social Accès aux prêts et assurances Maintien à domicile Insertion professionnelle Maintien dans l ’emploi Retour vers l’emploi Associations de patients et d’usagers Santé publique Le plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares • 3 à 4 millions de personnes atteintes, en France, d'une maladie dite "rare". • Environ 5000 maladies recensées, + 200 à 300 nouvelles chaque année… • Personnes en marge de notre système de santé. • Errance diagnostique, manque d'information, quasi-absence de réponse thérapeutique, prise en charge sanitaire et sociale très insuffisante = situations humaines insupportables. Les enjeux Santé = préoccupation première des citoyens, des élus, des pouvoirs publics. Etat de santé des Français : 2 paradoxes : • En France : l’espérance de vie est une des meilleures au monde, mais la plus faible en Europe pour les moins de 65 ans. Ces morts prématurées sont presque toutes évitables car liées à des comportements individuels ou collectifs modifiables. • Ensemble des soins en partie accessibles à la majorité mais toujours inégalités de santé liées aux conditions sociales, géographiques ou aux handicaps. Les enjeux • • • • • • Progrès médicaux, vieillissement de la population, croissance des dépenses de santé, crises de sécurité sanitaire, défis de la bioéthique, renforcement des droits des malades et des usagers... Nécessité de corriger le système de santé: • Cesser d’opposer soins et prévention : un même acte médical = à la fois visée curative et préventive. • Développer l’organisation de la prévention en fonction des différents groupes de population (les cibler, les rassembler et les organiser en un système cohérent) • Renforcer l’approche collective qui prend en compte l’ensemble des déterminants de santé. Prendre en compte l’ensemble des déterminants de santé : pour adapter au mieux demande de soins et activités des professionnels, les pouvoirs publics doivent intervenir sur l’environnement : • Physique : lutte contre la pollution, amélioration des infrastructures routières, des conditions d’habitat… • Professionnel : amélioration des conditions de travail… • Social : en favorisant l’adoption de comportements souhaitables par et pour l’individu et la collectivité. 3. La santé communautaire Alma Ata - 1978 La santé communautaire • Définition de la santé communautaire. • Conceptions. • OMS, 1978, déclaration d'ALMA ATA. • Les soins de santé primaires : définition et principes. • Objectif. Définition • La santé communautaire peut se définir comme « l'art et la science d'améliorer l'état de santé de la population, de prévenir la maladie et de promouvoir l'efficacité des services de santé par la coordination des efforts communautaires ». • L’OMS à Alma Ata en 1978 : Nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la santé et du développement ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde. • But : Permettre à tous l'accès aux soins de santé primaire (curatifs, préventifs et promotionnels) et en encourager le recours (financièrement, culturellement, géographiquement). Les soins primaires 5 principes : • Distribution équitable (éducation pour tous) • Participation communautaire (agriculture, élevage, production alimentaire, approvisionnement en eau, fournitures de vaccins ou de médicaments…) • Prédominance de la prévention • Technologie appropriée • Approche multisectorielle 3 types de communautés • Une idée sociodémographique : groupe de population avec propriétés communes (âge, sexe, CSP, habitat…) : la ménagère de – de 50 ans. • Une idée ethnique et culturelle : appartenance ethnique, culturelle, voire religieuse. • Une idée de réseaux de solidarité : formels ou informels • La 1ère définition celle retenue en SP. • Intérêt : passer de l’approche individuelle du soin à une démarche plus globale. • Mais limites pour résoudre tous les problèmes liés à notre société moderne • En France, les tentatives de santé communautaire sont restées limitées… • Concept canadien peut être difficile à transposer dans notre culture et dans l’organisation de notre système de santé. • On parle plutôt de santé collective 4. La promotion de la santé De la déclaration d’Alma Ata (1978)… … à la charte de Bangkok (2005). • Définition : C’est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et de l’améliorer . • Buts : – Agir sur les déterminants de santé – Contribuer à la réduction des inégalités en matière de santé, promouvoir les droits fondamentaux de l’homme et le développement social PROMOTION DE LA SANTE La charte d’Ottawa. 1986 • • • • • • • • Affirme que la santé exige des conditions et des ressources préalables : la paix, un logement, une éducation, de la nourriture, des revenus, un écosystème stable, des ressources durables, la justice sociale et l’équité. La charte d’Ottawa • Cinq axes : - Politique - Environnemental - Communautaire - Éducatif - Institutionnel Tous doivent œuvrer ensemble à la création d’un système de soins servant les intérêts de la santé. PROMOTION DE LA SANTE • Déclaration de Jakarta (1997) Témoigne des préoccupations grandissantes quant au processus de mondialisation de l’économie et de ses effets sur la santé. • Déclaration de Mexico (2000) Met l’accent sur la responsabilité sociale de la santé, la capacité communautaire en matière de santé, et la consolidation de la promotion de la santé dans toutes les politiques de santé. • Objectif : la santé pour tous = réalité pour l’an 2000… • Cette charte : confortée en 2001, par le lancement du Plan National d’Éducation pour la Santé. PROMOTION DE LA SANTE Charte de Bangkok 2005 • Confirme l’importance de la Charte d’Ottawa et les recommandations des conférences sur la promotion de la santé. • Mentionne la nécessité de s’adapter au 21e siècle et de trouver de nouvelles formes d’action. • Donne une nouvelle orientation :Promouvoir la santé consiste à permettre aux gens de mieux maîtriser leur santé et les facteurs qui la déterminent et par là même d’améliorer leur santé Une action en promotion pour la santé • Exemple d’un travail de recherche mené dans le cadre d’une action en santé publique par des étudiants IFSI, décrivant les différentes étapes de la création d’un projet de promotion de l’allaitement maternel. Promouvoir l’allaitement maternel : et si on s’adressait aux enfants ? Promotion de l’AM = un des moyens les plus efficaces pour favoriser la santé de l’enfant. • • • • • Études montrent que : la décision d’allaiter est prise avant l’accouchement, voire avant la grossesse Pas que le fait d’une seule personne, mais résultante complexe d’interactions entre mère, entourage et enfant. Réflexion personnelle + facteurs inconscients liés au vécu de chacun. Facteurs liés au milieu social et à l’éducation. Image de la mère • Rôle des professionnels : se situe plutôt dans la réussite de l’allaitement (informations claires, conseils adaptés…) que dans la décision d’allaiter. • Poids de l’entourage : père, famille… Obstacles à contourner • Culture du biberon • Allaitement : acte non inné • Image symbolique du sein : à la fois sexuel et nourricier et nous ramène à la dimension « animal en nous »… Réalisation d’une action de promotion 1 • Définition de la problématique : pour le taux d’allaitement, il faut le taux de personnes ayant une opinion favorable a priori. L’abandon de l’AM découle en partie du manque de modèles… comment éveiller l’intérêt des enfants, pour les familiariser au thème, sans les choquer ? Réalisation d’une action de promotion 2 • Définition d’une cible :enfants de 0 à 6 ans cadre de la PMI, consultation infantile. • Définition de l’activité:réaliser un ensemble de jeux (poupée, dessins à colorier, jeu de mémo,puzzle, livrets plastifiés, comptines, etc…) réunis dans une mallette, à disposition dans la salle d’attente. • Détermination des professionnels : ceux de la PMI et partenaires extérieurs (école maternelle) Réalisation d’une action de promotion 3 • Importance de dialoguer avec les parents pour expliquer les objectifs, entendre les # vécus et dépasser les gênes éventuelles… • Évaluation de l’action : – Observation des enfants participant aux jeux. – Évaluation des professionnels ayant utilisé ces mallettes. Réalisation d’une action de promotion 4 Remarques : • Faire la promotion de l’AM = bénéfices pour la santé, mais ne rapporte rien (financièrement parlant pas de possibilité de «sponsoring» sauf par 1 biais institutionnel) • Utiliser les « outils » professionnels : écoute attentive, observation, soutien actif et regards bienveillants… 5. La prévention La prévention • • • • • • • Définition : les différents stades Les objectifs Les moyens Les grands secteurs d’intervention Évolutions principales Questions Exemples Définition. • Consiste à anticiper les phénomènes risquant d'entraîner ou d'aggraver des problèmes de santé. • C'est l'ensemble des actions mises en place pour éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies ou accidents. PRIMAIRE SECONDAIRE= TERTIAIRE= Éviter l'apparition, diminuer l'incidence des maladies et des accidents. Réduire le développement, diminuer la prévalence des maladies et accidents et retarder l’apparition des maladies. Prévenir les rechutes ou complications dépistage réadaptation QUATERNAIRE Accompagner les mourants (soins palliatifs Réduire les dispensés conséquences aux malades en phase terminale) Les différents stades de la prévention • La prévention doit se penser autrement que par rapport au seul système des soins. • Elle vise à réduire les risques subis collectivement et ceux liés aux comportements, en assurant l’intégrité physique et mentale de chacun. • Elle doit s’envisager par rapport à la santé et au bien-être, et non plus par rapport à la maladie. La santé est en effet devenue une valeur sociale centrale, identifiée à l’accomplissement personnel. LA LONGUE ABSENCE D’UNE POLITIQUE GLOBALE DE PRÉVENTION EN MATIÈRE DE SANTÉ • Depuis le développement de la médecine moderne, la prévention = place très secondaire dans le système de santé français. • Le XXème siècle a marqué l’avènement de la médecine dite curative, et pendant des décennies notre société a davantage été intéressée par les progrès de la médecine que par la promotion de la santé. Évolutions principales • Développement des politiques de prévention. • Réduction de la tolérance sociale par rapport aux risques (cf. risque zéro) • Principe de précaution (cf. grippe aviaire) • Prise de conscience d’un déficit d’organisation : cloisonnement et multiplicité des acteurs, planification insuffisante. • Nécessaire anticipation en matière de santé publique. • Emergence d’un nouveau concept: celui de sécurité sanitaire. Les objectifs • Réduire la morbidité et la mortalité évitables liées aux comportements à risques. • Réduire les menaces liées à l’environnement. • Renforcer la protection des personnes et communautés. Les moyens Connaître les risques auxquels est exposée la population pour favoriser leur réduction en : développant l’EPS, prenant des mesures de protection, réglementant l’activité socioéconomique, mettant en place des programmes d’intervention coordonnés (vaccination, dépistage, prise en charge précoce). Les grands secteurs d’intervention • Les déterminants comportementaux de santé : consommation de tabac, d’alcool et drogues… • Les grandes pathologies : cancers, maladies cardiovasculaires, MST, maladies infectieuses… • Les accidents de la vie courante, du travail, de la route. • La sécurité de l’environnement. Questions. • • Inégalités face aux risques. Risque de stigmatisation, de culpabilisation de certaines populations à risques : toxicomanes, porteurs VIH…) • Restriction de la liberté individuelle. Exemples • Le syndrome d’alcoolisme fœtal, reconnu comme étant une des causes principales de malformations congénitales et de retard de développement infantile. Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire - Informer la population Dépistage et action précoce Diagnostic et programmes conçus pour les enfants atteints du SAF . - Tenir compte des déterminants de santé Interventions auprès des femmes qui ont déjà un enfant atteint et qui en prévoient d’autres. • Les accidents domestiques Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire Éducation Sécurité des jouets Facilités de recours aux soins Enquêtes. Déclarations. Connaissances des faits.
