Insuffisance cardiaque - Capacité de gérontologie 2007
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Insuffisance cardiaque du sujet âgé P. Friocourt CH Blois Capacité Gérontologie Dijon 2007 IC : une définition claire ??? 1. Symptômes de l’IC ( au repos ou à l’effort) Et 2. Preuve objective d’une dysfonction cardiaque (systolique et/ou diastolique) (au repos) Et 3) Réponse au traitement destiné à l’IC Les critères 1 et 2 doivent toujours être remplis Arch. Mal Cœur 2002, 95, n° spécial II ESC Europ Heart J 2005 Impact économique de l'IC • Coûts > au traitement du cancer ou de l'IDM • Hospitalisation : 10 000 $ par séjour de 6,3 à 7,7 j (1994) et 11 000 $ en 1997 • 75% des coûts d'hospitalisation se font pendant les 48 premières heures • Réadmission : 15 à 30% à 90 jours – 15% par non compliance • Il pourrait être rentable de stabiliser le patient à l'hôpital, malgré un allongement du séjour, pour diminuer les taux de réhospitalisation et le nombre de passages aux urgences. O'Connell Clin Cardiol 2000, 23 (supl III) III-6 -III-10 Insuffisance cardiaque COEUR AGE ou PATHOLOGIQUE Fonction cardiaque maximum Facteur Précipitant adaptation marge de sécurité vieillissement normal seuil d'insuffisance cardiaque 0 F.P. cardiopathie 30 50 100 AGE Épidémiologie Prévalence et incidence de l'IC Etude Framingham femmes hommes IC en France (population totale 1992 - 1996, n = 138 602 et hôpitaux publics 1995-97, n = 324 013) Mortalité (pour 100 000) Hospitalisations (pour 1000) 65-74 ans 51 20 75-84 ans 289 41 85 ans 1 414 65 Boulay F ; Circulation 1999 ; 100 : 280-6 Insuffisance cardiaque : survie Survival of incident cases of heart failure from the Hillingdon heart failure study (95% confidence intervals also shown). Modified from Cowie Pronostic : IC vs cancer Mortalité estimée (%) 3 ans 5 ans H Insuffisance cardiaque Poumon Colon Prostate 60 > 90 55 45 75 95 65 55 F Insuffisance cardiaque Sein Colon Poumon 65 25 55 >90 75 35 65 95 Données écossaises McIntyre HF Heart 2002; 88 (suppl II): ii 23 - ii27 Mortalité chez les "vieux-vieux" • 231 sujets âgés (âge moyen 89 ± 4) • Hospitalisés pour insuffisance cardiaque • Suivi moyen : 1,1 an • Mortalité : 87% – 13% pdt la première hospitalisation – 84% DCD et/ou réhospitalisés au moins 1 fois – 3% survivants • Moyenne de survie = 4 ± 4 mois Wang R. ; Arch Intern Med 1998 ; 158 :2464-2468 Hospitalisations • 20 à 30 % des hospitalisations en cardiologie • 50 % de réhospitalisations dans les 6 mois qui suivent • Age moyen des patients hospitalisés en France pour IC : 76 ans • Durée moyenne d'hospitalisation – 68 - 78 ans : 11 ± 9 jours – 78 - 86 ans : 14 ± 14 jours – 86 - 100 ans : 15 ± 15 jours Cohen-Solal A ; Eur Heart J 2000 ; 21 : 763 - 9 La clinique Insuffisance Cardiaque critères diagnostiques (FRAMINGHAM) • Majeurs – Dyspnée paroxystique nocturne – Orthopnée – Distension jugulaire – Crépitants pulmonaires – Galop B3 – Cardiomégalie – Œdème pulmonaire – P. Veineuse Centrale > 16 cm H2O • Mineurs – Œdème des membres inférieurs – Toux nocturne – Dyspnée d ’effort – Hépatomégalie – Épanchement pleural – Tachycardie > 120/ mn – Perte de poids > 4,5 kg en 5 jours de traitement 2M ou 1M + 2m Insuffisance cardiaque de la PA : signes cliniques moins fréquemment mais plutôt • • Dyspnée d'effort • • Dyspnée de décubitus et orthopnée Bas débit • Tachycardie Toux sèche Troubles non spécifiques – faiblesse générale – anorexie, fatigue – troubles mentaux • insomnie, cauchemars • confusion • anxiété • nocturie et oligurie diurne Les signes cliniques d’IC chez le sujet très âgé • • • • • • Râles crépitants Oedèmes des MI Souffle cardiaque Sifflements pseudo-asthme Augmentation pression jugulaire Tout signe d’IC* 59% 50% 25% 14% 11% 76% *OMI, augmentation P jugulaire, crépitants, souffle ou B3 Lien Europ J Heart Failure 2002, 4 : 91-98 Insuffisance cardiaque de la PA : la dyspnée ? • Dyspnée d'effort : plus rare que chez l’adulte – – – – – – peu d'activité physique manque chez le grabataire ! anémie fréquente pathologie respiratoire sarcopénie et déconditionnement physique Interrogatoire souvent peu précis • Dyspnée de décubitus et orthopnée : rares • Autres causes de dyspnée fréquentes • La classification de la NYHA n’est ni diagnostique ni adaptée... Les difficultés pratiques • Interrogatoire : – 56% MMS < 24* • Examen clinique : – Conditions d’examens – Faire la part des signes dus à : • • • • Insuffisance cardiaque Facteurs déclenchants Pathologies associées Traitements... *Cacciatore JAGS 1998; 46 : 1343-8 Insuffisance cardiaque : classification fonctionnelle de la N.Y.H.A 4 stades : • I asymptomatique lors d’une activité physique ordinaire (APO) • II symptômes avec une limitation modérée lors d’une APO • III symptômes avec une limitation marquée lors d’une APO • IV symptômes rendant impossible une APO, voire permanents au repos Inadaptée au sujet âgé ! Insuffisance cardiaque : classification • Stade 1 : Patients à haut risque d’IC en raison de la présence de facteurs fortement associés au développement d’une IC. Pas d’anomalie structurelle ni fonctionnelle du coeur • Stade 2 : Patients qui ont développé une anomalie structurelle du cœur fortement associée au développement d’une IC, mais qui sont asymptomatiques • Stade 3 : Patients qui ont une IC symptomatique associée à une anomalie cardiaque structurelle • Stade 4 : Patients qui ont une anomalie cardiaque structurelle évoluée et des symptômes d’IC au repos malgré un traitement maximal et qui nécessitent des interventions spécialisée. ACC/AHA Guidelines 2001 Insuffisance cardiaque de la PA : comorbidités 65 – 74 ans 75 – 84 ans > 85 ans 0 0 0 0 1–3 30,1 17,7 11,4 4–5 33,3 33,1 40 6-7 26,7 27,4 32,9 >7 9,3 21,7 15,7 comorbidités Van der Wel Europ J Heart Failure 2007 (9) 709-715 Insuffisance cardiaque de la PA : comorbidités % • • • • • • • • Alzheimer, démence Diabète Anémie BPCO Dépression Cancer Parkinson Néphropathie 36 23 20 19 17 9 4 1 Gambassi G. Am. Heart J. 2000, 139, 85 % • • • • • • • • Tr musculo-squelettiques 41 Pb psychologiques 39 Démence 38 Incontinence 29 ACFA 30 Patho thoracique 30 Patho vasc cérébrale 26 Hypothyroïdie 22 Lien Europ J Heart Failure 2002, 4 : 91-98 IC PA > 80 ans, comorbidités (Euro Heart Failure Survey) Se méfier particulièrement de : • Pathologie respiratoire jusqu’alors méconnue • Troubles neuro-psychiatriques : – Confusion comme réponse au stress – Syndrome dépressif associé à l’insuffisance cardiaque (20 à 40%) – Dyspnée : anxiété ou réelle insuffisance cardiaque ? – Troubles cognitifs plus ou moins vite repérables • Affections de l’appareil locomoteur Insuffisance cardiaque DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES • Fausse impression de facilité diagnostique • signes trompeurs : - « cardiaques » liés à une cause extra-cardiaque : -------------> diagnostics en excès - «extra-cardiaques » liés à une insuffisance cardiaque --------------> défauts de diagnostics • Pathologie intriquée et associée dans le temps : un train peut en cacher un autre • (re)discuter régulièrement le diagnostic ++ Examens complémentaires et diagnostic physiopathologique Les examens complémentaires de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé Sans intérêt diagnostique mais indispensables • • • • • • • numération formule sanguine, ionogramme sanguin, créatininémie et calcul de la clairance +++ glycémie, protéine C réactive, bilan hépatique examen cytobactériologique des urines Les examens complémentaires de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé C’est classique • ECG mais insuffisant normal dans 4% des IC seulement oriente diagnostic étiologique • Radiographie thoracique systématique mais quelle qualité ? cardiomégalie ? Les examens complémentaires de l’I cardiaque du sujet âgé : ECG • EuroHeart Failure : 11 327 patients hospitalisés pour IC, 24 pays • Normal dans 2% des IC seulement • Oriente diagnostic étiologique • Dysfonction systolique majeure retrouvée dans 5% des cas avec ECG normal • Si QRS > 120 ms ou ondes Q pathologiques en antérieur : – Probabilité > 70% de dysfonction systolique majeure – Probabilité > 80% d’anomalie structurale majeure • Dans 42% des cas l’ECG pourrait guider le choix du traitement • L’ECG tient une place importante pour guider le traitement Khan Eur J Heart Fail. 2007 May;9(5):491-501 Les examens complémentaires de l'insuffisance cardiaque du sujet âgé C’est classique mais insuffisant • Échocardiogramme systématique en théorie altération fonction VG : FEVG < 45 % zone(s) akinétique(s), valvulopathie fct VG préservée c’est la forme du « vieux » fraction d’éjection normale, diminution compliance du V.G., hypertrophie ventriculaire • Ventriculographie isotopique, coronarographie L’ECHOCARDIOGRAMME Permet de séparer les insuf. Cardiaques • par atteinte de la fonction systolique fraction d’éjection < 40 % zone(s) akinétique(s) valvulopathie, taille de l’oreillette G. • par atteinte de la fonction diastolique fraction d’éjection normale diminution de la compliance du V.G. hypertrophie ventriculaire IC et fonction systolique normale Âge (ans) < 65 66-75 > 75 % 14,5 32,6 49,6 Lye M. Europ J Heart Failure 2000, 2 : 133-136 Systolique et/ou diastolique ? • La prévalence du dysfonctionnement diastolique augmente avec l’âge – Vieillissement – Pathologies • Les critères échographiques de dysfonction diastolique sont complexes* et pas toujours réalisables. • Fonction systolique normale si FE > 45%, et le % de raccourcissement des fibres > 30% *European Heart Journal 1998; 19 : 990-1003 Critères de différentiation entre dysfonction systolique et diastolique chez les patients en IC Dysfonction systolique Dysfct diastolique Hypertension I. Coronaire Valvulopathie XX XXX XXX XXX X -- B4 I. Mitrale X XXX XXX X R. P Cardiomégalie XXX X ECG Onde Q HVG XX X X XXX ATCD Examen Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic Factor ; Brain Natriuretic Factor • ANP, N-terminal proANP et BNP, DNP • BNP synthétisé par les oreillettes et les ventricules, mais le BNP plasmatique semble provenir des ventricules. • ANP, N-terminal proANP et BNP augmentés dans : – Surcharges volumiques – Augmentation pression veineuse D – Dysfonction VG • BNP semble augmenter avec l’âge* mais dans des proportions très variables • Taux liés à – Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire – Insuffisance rénale *Wang Am J Cardiol 2002 OREILLETTES VENTRICULES preProANP 1 Myocyte Sang preProBNP 98 99 126 1 77 78 ProANP N-ANP 107 ProBNP ANP N-BNP BNP Stress pariétal (et neurohormones) CNP Inhibition SRAA SN Diminution Croissance vasculaire Vasodilation Natriurèse BNP, dyspnée, dysfonction VG… Pas d’IC Dyspnée Non cardiaque ATCD Dysfct VG Dyspnée + IC congestive Fct VG Nale Dysfct VG syst Dysfct VG Dysfct VG diast Syst + diast De Lemos Lancet 2003, 362 : 316-322 Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic Factor ; Brain Natriuretic Factor • • • • Intérêt dans les dyspnées aux urgences Corrélation à la sévérité de la dysfonction VG Corrélation au pronostic, y compris chez le sujet très âgé* Mais : – Élévation aussi dans • Angor instable** • HVG • Surcharges volumétriques VD (Embolie pulmonaire, HTAP, poussée BPCO…) • IDM (marqueur de nécrose), amylose… • Insuffisance rénale… – Normalité possible chez sujet très malade, tamponade… *Wallen Heart 1997, Hueda Am J Med 2003 ; ** Funk Arch mal Cœur 2003 Intérêt diagnostic chez le sujet âgé • 156 patients (age moyen 84 ans) – trois groupes en fonction de l’existence d’œdèmes des membres inférieurs et d’anomalies ECG – Gr A (Pas d’anomalies décelables) – Gr B (OMI ou anomalies ECG) – Gr C (les deux) 35±24pg/ml 91,3 ± 80pg/ml 184 ± 139pg/ml Yamamoto Arch Gerontol Geriatr 2001 Intérêt diagnostic chez le sujet âgé • 299 patients (en HDJ) • Age moyen : 79 (61-98) ans • 50% de pathologies cardiaques (AC/FA, HTA, HVG, valvulopathies) • • • • BNP moyen 87 pg/ml Pas de cardiopathie : BNP = 38 pg/ml Cardiopathie : BNP = 132 pg/ml IC systolique : BNP = 294 pg/ml Hutcheon S, Age and Ageing 2002;31:295-301 Diagnostic value of B-type natriuretic peptide n=1586 dyspnea, BNP study BNP cut at 100 pg/ml sensitivity specificity BNP cut at 200 pg/ml sensitivity specificity BNP cut at 300 pg/ml sensitivity specificity 18 – 69 years 70 – 105 years 86 81 93 53 * 77 90 85 72 * 69 94 75 77 * Maisel AS, Am Heart J. 2004 ;147:1078-84. Intérêt diagnostic chez le sujet âgé n=250, 83 ans sensibilité spécificité VPP VPN BNP seuil 100 pg/ml 90 21 17 96 BNP seuil 300 pg/ml 83 50 23 95 Abadsa R. Ann Biol Clin . 2004 ;62:437-40. Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic Factor ; Brain Natriuretic Factor • BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche, surtout systolique* chez les patients âgés atteints de pathologies cardiovasculaires. • Mais avec des seuils discriminants plus élevés chez le sujet âgé… • Un taux de BNP < 100 pg/ml va contre le diagnostic d’IC • BNP n’est pas un « stand-alone test » : il doit toujours être confronté au jugement clinique**. *DeLemos Lancet 2003, **Morrison JACC 2002 Algorithme décisionnel devant une dyspnée aiguë BNP < 80 pg/mL N-pro BNP < 1200 Pas d’Insuffisance cardiaque 80 < BNP < 400 pg/mL 1200 < N-pro BNP < 3500 BNP > 400 pg/mL BNP peu contributif Echo plus performante Insuffisance cardiaque très probable N-pro BNP > 3500 Logeart D. Communication libre aux XVes Journées Européennes de la Société française de cardiologie, janvier 2005, Paris. Implications du BNP dans diverses pathologies Gobinet Rev Acomen 2000, 6 (22) : 60-64 citant Sagnella G.A. Measurement and significance of circulating natriuretic peptides in cardiovascular disease. Clin Sci 1998 ; 95 : 519-29. Diagnostic étiologique Causes des IC du sujet âgé : la théorie • Cardiopathie ischémique – Aigue – Chronique • Cardiomyopathie idiopathique – Dilatée – Hypertrophique – Restrictive • Infiltration myocardique – Amylose – Hémochromatose • Toxique – Alcool – Adriamycine • Métabolique – Alcool – Myxoedème • Myocardite – Opportuniste du VHI – Radiation • Diverses – Anémie – Tachycardie persistente – Fistules artério-veineuses I. cardiaque du sujet âgé : étiologies 10 535 patients ; ACFA : 19% • • • • • • • • I coro isolée I coro + HTA I coro + autre cardiopath I coro (total) HTA (total) Valvulopathie CMNO idiopathique Inconnue Pas de ≠ en fct âge entre 65 et 85 + Hommes Femmes 26% 53% 8% 87% 64% 7% 8% 8% 15% 61% 4% 80% 77% 8% 6% 8% SL Rywik : Europ J Heart Failure 2000, 2 : 413-421 IC : causes d’aggravation • Causes non cardiaques – – – – – – – – – • Causes cardiaques Défaut d’observance – Embolie pulmonaire – Infection – Coprescription récente – (antiarythmiques, BB-, AINS, – vérapamil, diatiazem) – Altération rénale (abus diurétiques) Anémie Augmentation masse sanguine Éthylisme Dysthyroïdie Fibrillation auriculaire Troubles du rythme Bradycardie Aggravation IM ou IT Ischémie myocardique Réduction excessive précharge (diurétiques + IEC) Causes de ré-hospitalisation chez les sujets âgés insuffisants cardiaques Ischémie myocardique Pb d'observance Tr du rythme Infection Iatrogénie Tt incorrect 0 D’après Erhardt LR, Lancet 1998 5 10 15 20 25 pourcentage 30 35 Insuffisance cardiaque de la PA : diagnostic de possibilité thérapeutique Possibilités thérapeutiques ? • Fonction rénale ? • Contre-indication aux béta-bloquants ? – Asthme – Poussée récente d’IC, troubles de conduction • Capacités d’observance ? – Fonctions cognitives • Capacité de suivi ? IC de la PA : éléments prédictifs de réhospitalisation • • • • • Créatinine > 25 mg/l (RR = 0,72) ATCD hospitalisation dans l’année (RR = 0,25) ATCD insuffisance cardiaque (RR = 0,23) Diabète (RR = 0,17) % réadmission % réadm ou DC – Aucun fdr – 1 ou 2 fdr – 3 ou 4 fdr 26% 48% 59% 31% 54% 65% Krumholz H.M. Am Heart J 2000; 139 : 72-77 Évaluation gérontologique • Intérêt aujourd’hui bien documenté. • Fait totalement partie de la prise en charge de l’IC du sujet âgé • Trouve ici sa place au titre du diagnostic des possibilités thérapeutiques pratiques. Pronostic IC du sujet âgé (Euro Heart Failure Survey) Komajda European Heart Journal Advance Access published online on December 21, 2006 IC : éléments pronostiques : anémie • Présente dans 4 à 55 % des IC • Mécanisme mal connu • Indépendamment associée à* – Diminution production EPO, débit filtration glomérulaire, débit plasmatique rénal – Augmentation volume extracellulaire • Facteur prédictif indépendant de mortalité et morbidité** – Mais pas après 75 ans*** • Intérêt de l’EPO ? *Westenbrinck Eur Heart J. 2007 Jan;28(2):166-71 **Mitchell Am J Cardiol. 2007 Mar 26;99(6B):15D-20D ***Kerzner Am J Geriatr Cardiol. 2007 Mar-Apr;16(2):92-6. IC : éléments pronostiques : dépression • Dépression – 204 pts, FEVG < 40% – Associée au risque de décès et d’hospitalisation pour motif cardiovasculaire : HR =1,56 (IC : 1,072,29 – Mais traitement antidépresseur également associé au risque de décès et d’hospitalisation pour motif cardiovasculaire (HR = 1,75 ; IC 1,14-2,68) Sherwood, Arch Int Med 2007 Traitement Buts du traitement • Soulager les symptômes • Améliorer la qualité de vie • Réduire mortalité et morbidité • Réduire les effets indésirables L’analogie de l’âne La dysfonction ventriculaire limite les capacités d’effectuer les tâches de la vie quotidienne R. Leung Effets des traitements Bénéfiques ICE Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II Digoxine (améliore la morbidité en adjonction aux diurétiques et aux IEC) Béta-bloqueurs Spironolactone dans l’IC sévère Resynchronisation Probablement bénéfiques Amiodarone Probablement non bénéfiques Inhibiteurs calciques Efficacité inconnue Anticoagulation Antiplatelettaires Inefficaces ou délétères Inotropes (sauf digitaliques) Antiarythmiques sauf amiodarone Diurétiques, IEC Réduisent le nombre de sacs sur la charette R. Leung Diurétiques • Soulagent les symptômes de rétention hydrique • Potentialisent les effets des autres traitements (bêtabloquants, IEC) • Peuvent stimuler le système rénine angiotensine • Éviter la monothérapie • Adapter la posologie – Diminuer si • Absence de rétention • Association aux IEC • Surveiller les électrolytes • Types – Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide) – Épargneurs de potassium (amiloride, triamtérène) – Spironolactone Diurétiques • Essentiels au traitement symptomatique en cas de surcharge hydrique • Doivent être administrés en association aux IEC ou aux bb • Thiazidiques : souvent inefficaces si clearance < 30 ml/mn • Diurétiques de l’anse : – Efficacité // à la dose – Effets indésirables : • Hypotension • Insuffisance rénale • Hypokaliémie • Diurétiques épargneurs potassiques – risque d’hyperkaliémie – danger avec IEC, ARA II, AINS RALES Age: 65 ans • Bénéfice de l’adjonction de spironolactone aux diurétiques et IEC sur la survie de malades en IC sévère (Pitt, NEJM 1999, 341, 10 : 709-717) • Prudence • Petites doses 78+/-7 ans – 12,5 mg/j – 25 mg/j • Surveillance – Kaliémie – Fonction rénale • Attention à la déshydratation Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543 Spironolactone et IC • sujets en IC stade III-IV de la NYHA malgré l'association IEC/diurétiques • Kaliémie < 5 mmol/L, créatinine < 250mumol/L • commencer par 25 mg/j voire moins chez le sujet agé • contrôle Kaliémie et créatininémie à J 4-6 • Si 5< K<5,5 réduire les doses de 50%. Arrêt si K > 5,5 • Si symptômes progressent et normokaliémie, augmenter à 50 mg/j et revérifier K/créat après 1 semaine D’après Eur Heart J 2001, 22, 23 : 2217-2218 (corrections) IEC : étude consensus 253 patients NYHA IV Pas de FE Age moyen: 70 ans Digoxine: 94% Diurétiques:100% Réduction de 40% à 6 mois Réduction de 25% à 1 an N Eng J Med:1987;316:1429 IEC • Bénéfiques dans l’insuffisance cardiaque (méta-analyse*) : – – – – 5 essais, 12 763 patients, durée moyenne 35 mois Mortalité plus basse RR = 0,74 Taux de réadmission plus faible RR = 0,73 Taux de récidive d’IDM plus faible RR = 0,75 • Remarques : – Les effets bénéfiques apparaissent rapidement après le début du traitement et persistent – Bénéfices relatifs similaires selon les sous-groupes, notamment l’âge – Bénéfices absolus plus importants en cas d’IC sévère – Plus de bénéfice mais plus d’effets indésirables avec des doses plus élevées d’IEC – Bénéfices similaires selon les différents IEC *Flather M. Lancet 2000; 355 : 1575-81 IEC : règles de prescription • Précaution à l’intialisation : – – – – Connaître fonction rénale et kaliémie Surveillance créatinine et kaliémie Prudence si utilisation préalable de diurétiques Une tension basse n’est pas une contre-indication • Rechercher la dose maximale tolérée et ne pas se fonder sur l’amélioration clinique • Traitements associés contre-indiqués – AINS – Diurétiques épargneurs du potassium • Traitements à associer avec prudence – Spironolactone, ARA II ESH Guidelines 2005 IEC et IC après IDM M. Packer, Circulation 1999; 100 : Réduction du risque de décès Réduction risque DC ou hospi pour IC Fortes doses vs pcb (SOLVD) 16 % 26 % Faibles doses vs pcb (non testé) ? ? Fortes doses vs faibles doses (ATLAS) 8% 15 % Traitements comparés L’utilisation de faibles doses d’IEC n’entraîne que la moitié du bénéfice obtenu par de fortes doses • 11 062 patients suivis par 1363 médecins de 15 pays européens, âge moyen 70 ans, 68% d’hommes, symptômes d’IC chez 76%, origine ischémique 57%, dysfonction systolique 51% • 60 % des patients sous IEC dont 50% à doses recommandées 4 mg/j 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20 mg/j 20 mg/j 5 mg 2 fois/j 50 mg 3 fois /j 91% 66% 63% 45% 32% Perindopril COVERSYL Enalapril RENITEC Lisinopril ZESTRIL Ramipril TRIATEC Captopril LOPRIL Lancet 2002;360:1631 Doses d’IEC recommandées dans l’IC Produit Posologie Fréquence Dose cible pour bénéfice clinique Captopril 6,25 - 150 3 fois /j Enalapril 2,5 - 50 2 fois /j Lisinopril 2,5 - 40 1 fois/j Ramipril 2,5 - 10 1 ou 2 fois /j Tradolapril Périndopril 1 2-4 50 mg X 3 10 mg X 2 20 mg 5 mg X 2 4 mg 1 fois/j 1 fois/j 4 mg Review of randomized clinical trials of ARBs in heart failure Trial Drug n Primary end point RESOLVD Candesartan, enalapril 768 Exercise, quality of life, ejection fraction, neurohormones ELITE Losartan, captopril 722 Renal dysfunction ELITE II Losartan, captopril 3152 Mortality VAL-HeFT Valsartan, placebo 5010 Composite CHARM Candesartan, placebo 2548 Composite OPTIMAAL Losartan 5477 Mortality VALIANT Valsartan 14 808 Mortality Shibata M. American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nov 7-10, 2004; New Orleans, LA. Review of randomized clinical trials of ARBs in heart failure Trial Relative risk (95% CI) ACE inhibitor mortality (n/at risk) ARB mortality (n/at risk) RESOLVD -- 4/109 20/327 ELITE 2 32/370 17/352 ELITE II 1.13 (0.95 to 1.35) 250/1574 280/1578 VAL-HeFT 0.87 (0.77 to 0.97) 484/2499 495/2511 CHARM 0.89 (0.77 to 1.02) 412/1272 377/1276 OPTIMAAL 1.13 (0.99 to 1.28) 447/2733 499/2744 VALIANT 1.00 (0.90 to 1.11) 958/4909 979/4809 Shibata M. American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nov 7-10, 2004; New Orleans, LA. ARA2 et IVG (sous IEC et/ou BB) Méta analyse Patients sous IEC et β-bloquants Patients sous IEC sans β-bloquants Mortalité Val-HeFT CHARM-Added TOTAL Morbi_mortalité Val-HeFT CHARM-Added TOTAL 0 0.2 0.4 0.6 0.8 En faveur ARA2 1 1.2 1.4 1.6 1.8 20 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 En faveur ARA2 Demopoulos K. Int J Cardiol 2004 ; 93 : 105-111 ESC en 2005: AA2 • Peuvent être utilisés comme une alternative aux IEC chez les patients intolérants pour améliorer la morbidité et la mortalité (Niveau B) • AA2 et IEC semblent avoir une efficacité similaire dans l’IC sur la mortalité et la morbidité (Niveau B) • En cas d’infarctus du myocarde avec signe d’IC ou de dysfonction ventriculaire, les AA2 et les IEC ont une efficacité similaire ou équivalente sur la mortalité (Niveau B) ESC guidelines Europ Heart J 2005, 26 : 1115-1140 Les digitaliques et tonicardiaques Comme une carotte devant l’âne R. Leung Les digitaliques • Traitement ancien, pas de preuve définitive de son innocuité et de son efficacité. • Intérêt en cas de fibrillation auriculaire • Etude DIG (NEJM 1997, 336, 8 : 525-533) – Mortalité non réduite – Diminution hospitalisations totales et pour IC – Tendance à augmentation mortalité chez les femmes ? Rathore NEJM 2002 • Aggravation après interruption ? – ne pas les interrompre si : • FE < 35%, diamètre télédiastolique VG > 60 mm • Patients équilibrés par digoxine, IEC et diurétiques • Toxicité – Taux sériques – Adaptation des doses en cas de déshydratation... DIG : Digoxinémie et mortalité • Doses minimales • Surtout en présence d’une fibrillation auriculaire encore rapide sous bêta-bloquants • Attention à la tolérance Rathore: JAMA 2003;289:871 Béta-bloquants Réduisent la vitesse, économisent l’énergie 70 max 30 min R. Leung Béta-bloqueurs et IC • Méta-analyse de 18 essais ß- vs pcb sur 3023 pts. • Effets favorables des ß- sur : – FE : + 29% – Hospitalisation pour IC ou décès : - 32% – Réduction mortalité 32% • + net pour ß- non sélectif 49% que ß1(18%) Lechat P :Circulation 1998 Sep 22;98(12):1184-91 US Carvedilol Study Survie Carvedilol (n=696) 1.0 Béta-Bloquants et IC 0.9 Placebo (n=398) 0.8 Risk reduction = 65% 0.7 p<0.001 0.6 Survie 1.0 CIBIS-II 0.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Jours Packer et aL, NEJM 1996;334:1349 Bisoprolol 0.8 20 Risk reduction = 34% Placebo Mortalité % MERIT-HF Risk reduction = 34% 15 0.6 p<0.0001 10 0 0 200 400 Durée du suivi (jours) 600 800 Lancet 1999;353:9 5 Placebo Metoprolol CR/XL p=0.0062 0 0 Métaanalyse : RR entre 30-35% à 1 an 3 6 9 12 15 18 21 Durée du suivi (mois) Wagstein et al., Lancet 1999;342:1441 Béta-bloquants et IC • Effets indésirables possibles en début de traitement • Amélioration clinique après 2 à 3 mois de tt • Peuvent réduire l’aggravation de la maladie même en l’absence d’amélioration des symptomes • Introduction prudente chez des malades stables • Pas d’étude chez le vieillard • En France, AMM pour : carvedilol (Kredex®) et bisoprolol (Cardentiel®, Cardiocor®), metoprolol (Selozok®), névibolol (Temerit®) • Précautions d’emploi +++ Bêtabloquants • Introduction en période stable • Doses progressivement croissantes jusqu’aux doses maximales tolérables – – – – Bisoprolol (Cardentiel®): 10 mg/j Métoprolol (Selozok®): 200 mg/j Carvédilol (Cardentiel®) : 50 - 100 mg/j Nébivolol (Temerit®): 10 mg/j • Attention à la bradycardie et aux troubles conductifs Resynchronisation Évoquer si • • • • I cardiaque réfractaire Avec dysfonction systolique En rythme sinusal QRS large > 120 ms Resynchronisation (CRT) et mortalité Méta analyse Poids % OR (IC 95%) Etude CRT+ N CRTN COMPANION 617 308 57.7 CONTAK CD 245 245 InSync ICD 272 282 13.09 0.67 (0.31-1.48) 13.56 0.85 (0.41-1.75) MIRACLE 263 263 15.24 0.74 (0.36-1.51) MUSTIC 29 29 0.41 3.11 (0.12-79.43) TOTAL 1426 1133 100 0.74 (0.56-0.97) En faveur CRT En défaveur CRT 0.1 0.5 1 2 4 0.71 (0.5-1.02) 10 Odds Ratio (IC 95%) Salukhe TV. Int J Cardiol 2004 ; 93 : 101-103 Resynchronisation (CRT) et mortalité Méta analyse Mortalité par IVG progressive CRT+ CRT- N patients N. (%) décès Par IVG N patients N. (%) décès Par IVG Poids % Odds Ratio (IC 95%) CONTAK CD51 245 4 (1.6) 245 9 (3.7) 29.6 0.44 (0.13-1.43) Insync ICD55 272 6 (2.2) 282 10 (3.5) 39.9 0.61 (0.22-1.71) MIRACLE57 263 4 (1.5) 269 10 (3.7) 30.6 0.40 (0.12-1.29) 29 0 29 0 0 809 14 (1.7) 825 29 (3.5) Étude MUSTIC31 TOTAL En faveur CRT En défaveur 0.49 (0.25-0.93) 0.1 0.5 1.0 2.0 Odds Ratio (IC 95%) Bradley DJ. JAMA 2003 ; 289 : 730-40 4.0 Insuffisance cardiaque : autres traitements médicamenteux • • • • Nitrés Antiarythmiques Inhibiteurs calciques Anticoagulants INCA et IC • • • • Aucun essai n'a montré de bénéfice sur la mortalité Diltiazem et vérapamil : inotropes Dihydropyridines durée action courte : non Dihydropyridines 3ème génération : – Felodipine : V-HeFT-III (Circulation 1997) • Fe et FAN améliorés à 3 mois • Mortalité et hospitalisations : ns – Amodipine : PRAISE (NEJM 1996) • Cardiopathie non ischémique : – réduction risque DC 46% – Réduction risque DC ou événement CV 31% Antiarythmiques • Effet antiarythmique mais : – Effet inotrope négatif – Effet pro-arythmogène – Surtout en cas de dysfct VG • Effet délétère des AA de classe 1 • Béta-bloquants • Amiodarone* : – Réduction mortalité de 13 % – Réduction mort rythmique de 29% – Pas d’indication en systématique • Dofetilide** (sur FA) : – mortalité = – Réduction hospitalisation pour IC de 25% *Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Lancet. 1997;350:1417-24. ** Torp-Pedersen. NEJM, 1999, 341, 12 : 857-865 Anticoagulants • Risque thrombo-embolique : 1 à 3%/an dans IC stable • Effet controversé : peut-être efficaces dans IC ischémique • Warfarine justifiée si : – ATCD embolique – AC/FA Utiliser avec prudence ou proscrire • • • • AINS Glitazones Antiarythmiques de classe I Inhibiteurs calciques – vérapamil, diltiazem, dihydropyridines de première génération • Antidépresseurs tricycliques • Corticoïdes • Lithium Stade I II III-IV ARAII Si intolérance aux IEC Avec* ou sans IEC Avec* ou sans IEC Béta-bloquants Si post-IDM IEC Si rétention hydrosodée Diurétiques Anti-aldostérone Digoxine Début en centre spécialisé Si IDM récent Si FA Traitement indiqué Association de diurétiques Si IDM récent Si FA ou bien RS et symptomatique malgré tt indiqués * Association à manier avec prudence (voir texte) Traitement indiqué dans certains cas Béta bloquant ou IEC en 1er : CIBIS III Bisoprolol-first (o.d.) Enalapril b.i.d. Bisoprolol o.d. First up-titration * * week 0 * 2 * 4 * 6 Maintenance period * * * 8 10 10.0 mg * Bisoprolol o.d. Second up-titration * * * * Second maintenance period 22-100 weeks * * * 26 28 30 32 34 36 * ……….……. * * * * * * * Study end 1 - 2.5 years * = visits Enalapril-first (b.i.d.) 2.5 5.0 7.5 Enalapril b.i.d First up-titration * week 0 * * 2 * 4 * 6 10.0 mg Bisoprolol o.d. 10.0 mg 5.0 2.5 1.25 3.75 Enalapril b.i.d Maintenance period * * 8 10 * * Second up-titration * * * * Second maintenance period 16-94 weeks * * 26 28 30 32 34 36 * * ……….……. * Study end 1 - 2.5 years Willenheimer et al., Circulation 2005; 112: 2426-35 2.5 3.75 1.25 5.0 10.0 mg 7.5 5.0 2.5 Béta-bloquant ou IEC en 1er ? Willenheimer, R. Eur Heart J Suppl 2006 8:C43-50C • Il est conseillé d’introduire d’abord l’IEC, bien que l’essai CIBIS III ait montré qu’un traitement commencé avec les BB seuls pouvait aussi convenir* * Recommandations canadiennes 2006 L’insuffisance cardiaque du sujet agé : l’éducation et les réseaux de soins IC : Traitement non pharmacologique • Mesures générales et conseil (grade C de niveau de preuve) – Éducation patient et famille – Contrôle du poids +++ – Mesures diététiques • Sodium • Liquides • Alcool – – – – Obésité Perte de poids anormale Tabagisme, voyages, activité sexuelle, vaccination Conseil vis à vis des médicaments • Explication des divers tt • Médicaments à éviter • Repos, exercice, entraînement Recommandations européennes : Eur Heart J 2001, 22 (17) : 1527-1560 Les éléments à vérifier dans le suivi • État cardio-vasculaire – Signes fonctionnels : asthénie, dyspnée, douleurs, palpitations, malaises, activité physique – Examen : poids +++, oedèmes, pression artérielle (couché/debout), rythme cardiaque (pouls ou auscultation) • Pathologies associées • Recherche d’éléments dépressifs… • Tolérance et observance du traitement – Régime – Traitement médicamenteux • Suivi, compréhension… • Biologie – Natrémie, kaliémie, créatininémie, INR… • Autonomie, activités physiques et sociales, aides • Programmation de la prochaine rencontre Rich : 1ère expérience de prise en charge ambulatoire de l’IC • Suivi 3 mois, 2 groupes, âge moyen 80 ans • Éducation malade et famille, diététique, gériatre cardiologue, consultation psychosociale et suivi • Réduction – – – – – – Hospitalisations pour IC 54 vs 24 Hospitalisations ≠ IC 40 vs 29 Réhospitalisations multiples 23 vs 9 Jours d ’hospitalisation 865 vs 556 DC toutes causes 17 vs 13 Coût total - 56 % -28,5 % -61,4 % -35,7 % -24,6 % - 460 $ Rich NEJM 1995; 333 : 1190-5 Évaluation gériatrique globale • Peut améliorer la survie et l’état fonctionnel des personnes âgées (Stuck, Lancet 1993; 342 : 1032 - 6) • Un bilan annuel multidisciplinaire à domicile peut réduire le développent des invalidités et réduire les transferts en SLD des PA vivant à domicile (Stuck AE., N Engl J Med 1995; 333 : 1184-9) – Entrée en « permanent nursing home » – Entrée en « acute care hospital » – Entrée en « short-term nursing home » RR = 0,4 RR = 1 RR = 0,9 (0,6 - 1,4) • Ne modifie pas la mortalité mais réduit le déclin fonctionnel (Cohen HJ, N Engl J Med 2002; 346 : 905 - 912) Revoir la conception de la prise en charge de l’IC Pharmacien Cardiologue Gériatre Kinésithérapeute Infirmière spécialisée Réseau Service de prise en charge de l ’IC Infirmière de ville Psychologue Diététicien Médecin Généraliste Services sociaux Modifié de Erhardt. Lancet 1988; 352, suppl 1 : s15- s18 Intervention infirmière et IC Blue L. BMJ 2001; 323 : 715-8 Fig. 2. Time to first event (death from any cause or hospital admission for heart failure) in usual care and nurse intervention groups Réseau et adaptation du traitement médicamenteux • • IEC, bêta-bloquants, diurétiques… Calendrier de titration suivant le plan de sortie Réseau et bêta-bloquants : l’infirmière fait Mieux Témoin IDE Plus vite info MG/pts Initiation ou titration 27 % 67 % 16 % Initiation 29 % 61 % 12 % Dose cible 10 % 43 % 2% Ansari M. Circulation 2003; 107 : 2799 - 2804 Réseau et IEC : • 145 pts en IC > 65 ans, moy 81 ans ; suivi 6 mois • programme avec infirmière vs soins standards • cible : énalapril 10 mg 2 fois/j ou dose équivalente d’IEC • pts prenant IEC : 70% vs 64% (ns) • pts atteignant dose cible : 26% vs 11% (p<0.018) • arrêt IEC pour effets indésirables : 26% • Mais …160 inclus sur 1124 pts hospitalisés pour IC Ekman I. Heart Lung 2003; 32 : 3-9 Réseau et traitement des manifestations aiguës • Protocoles d’évaluation et de prise en charge • Protocoles de transfert et d’hospitalisation • Programmation des consultations et visites du MG et du spécialiste après la sortie Résultats des programmes de soins dédiés à l’IC • • • • Réduction des hospitalisations Réduction des coûts des soins médicaux Amélioration du statut fonctionnel Amélioration de la qualité de vie par rapport à l’état antérieur par rapport à l’approche traditionnelle des soins Problèmes d’éthique et de fin de vie • Aborder au tout début de la maladie le pronostic, les dernières directives médicales en cardiologie et leurs souhaits en matière de soins de réanimation. • Ces décisions doivent être régulièrement réexaminées, tout particulièrement après une modification de l’état de santé du patient. • Un décideur au nom d’autrui (fondé de pouvoir) doit être désigné • Lorsqu’il est possible de le faire, il faut aborder avec les patients la question du testament biologique pour clarifier leurs souhaits en matière de soins de fin de vie • Lorsque les patients s’approchent de la fin de leur vie, les médecins doivent reconsidérer les objectifs de la thérapie en équilibrant durée de vie et qualité de vie, en déplaçant la priorité vers la qualité de vie. • On doit alors envisager une consultation en soins palliatifs. Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45 Amélioration des soins : soins palliatifs dans l’IC terminale • Identifier les patients IC relevant des soins palliatifs • S’assurer que le traitement médical est optimal • Contrôler les symptômes : douleur, dyspnée, détresse respiratoire, prise de poids… • Apprécier les éléments personnels – choix des priorités, problèmes légaux… – ordre de ne pas réanimer – maintien d’une bonne communication : questions claires, langage simple, le terme de « mort », la compassion – besoins émotionnels, spirituels, culturels et sociaux • Maintenir l’autonomie : choix des aliments et boissons, du plan médical… • Morphine Albert NM Clev Clin J Med 2002 ; 69 : 321-328 Martin-Pfitzenmeyer Rev Gériatrie 2005; 30 : 419-426 Soins palliatifs dans l’IC terminale • • • • Apprécier la dénutrition protéino-énergétique Dépression Troubles cognitifs Hypotension orthostatique • Altération de la qualité de vie Albert NM Clev Clin J Med 2002 ; 69 : 321-328 I. cardiaque : rôle des soins palliatifs J S R Gibbs et al Heart 2002;88 (suppl II):ii36-ii39 Modèles de soins palliatifs en cas de cancer (A et B) Proposition de modèle pour l’insuffisance cardiaque Traitement de l’IC chez le sujet très âgé 86 094 insuffisants cardiaques en maison de retraite (85 ans) traitements SAGE data base* EHPAD Digoxine 50% 27% Diurétiques 45% 79% Nitrates 23% 43% IEC 26% 51% BB 4% 16% Aspirine 19% 40% AVK 9% 23% *Gambassi G Am Heart J 2000 ;139:85-93 IC diastolique Insuffisance cardiaque diastolique 3 critères - présence de signes fonctionnels ou physiques d’insuffisance cardiaque - fonction systolique du VG: normale FE 45 % ou altérée < 45 % - anomalies du remplissage diastolique + ou relaxation, distensibilité rigidité diastolique Insuffisance Cardiaque diastolique Âge (ans) < 65 66-75 > 75 % 14,5 32,6 49,6 Lye M. Europ J Heart Failure 2000, 2 : 133-136 Insuffisance cardiaque diastolique Épidémiologie: elle est incomplète facteurs de risque - avancée en âge - hypertension artérielle - diabète - hypertrophie ventriculaire gauche - maladie coronaire femmes > hommes ! Demographic and historical differences of HF patients with preserved and depressed LV function (Euro heart failure Survey) Characteristic Preserved Depressed LV LV function function (n=3148) (n=3658) p Age (mean, y) Women (%) Men >70 y (%) 71 55 21 67 29 26 <0.001 <0.001 <0.001 Women >70 y (%) 35 17 <0.001 Hypertension (%) Diabetes (%) Ischemic heart 59 26 59 50 28 69 <0.001 0.09 <0.001 Lenzen MJ et al. Eur Heart J 2004; 25:1214-1220. Outcome differences in HF patients with preserved and depressed LV function Outcome Preserved LV function (n=3148) Depressed LV function (n=3658) p Total mortality (%) 10 12 0.01 Readmission within 12 weeks (%) 22 21 NS Time to first readmission (median, days) 29 28 NS Lenzen MJ et al. Eur Heart J 2004; 25:1214-1220. UK- HEART 522 patients ICsystolique FE < 50 % n (%) 163 (31%) mortalité à 5 ans 41,5% IC diastolique 50 % 359 (69%) 25,2 % p<0,001 MacCarthy PA; Brit Med J 2003; 327: 78-9 MANAGEMENT DE L’ INSUFFISANCE CARDIAQUE SURVIE 166 patients ( 82 ± 6 ans ) Fraction d’Ejection normale basse 41 % (n=68) 59 % (n=98) à 1 an 78 53 à 2 ans 62 29 à 3 ans 54 22 à 4 ans 44 % 15 % Aronow WS Am J Cardiol 1990; 66: 1257-9 Insuffisance cardiaque diastolique Mortalité estimations très différentes de 9 à 28 % par an ( et ) population générale ( ) I.C.diastolique: mortalité X 4 versus I.C.systolique: mortalité 1/2 Vasan RS JACC 1999; 33: 1948-55 Pernenkil R Am J Cardiol 1997; 79: 216-9 Critères de différentiation entre dysfonction systolique et diastolique chez les patients en IC Dysfonction systolique Dysfct diastolique Hypertension I. Coronaire Valvulopathie XX XXX XXX XXX X -- B4 I. Mitrale X XXX XXX X R. P Cardiomégalie XXX X ECG Onde Q HVG XX X X XXX ATCD Examen Déterminants de l’IC Diastolique chez le sujet âgé 19 710 insuffisants cardiaques > 65 ans (35% IC diastolique) OR (IC 95%) Sexe féminin Age 2.49 (2.34-2.65) 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ 1.0 1.12 (1.01-1.24) 1.24 (1.13-1.37) 1.32 (1.20-1.46) 1.70 (1.53-1.90) 1.98 (1.73-2.26) PAS > 160 mmHg 1.66 (1.55-1.78) AC/FA 1.39 (1.29-1.49) BPCO 1.30 (1.21-1.39) RAC 1.28 (1.14-1.43) Massoudi F, J Am Coll Cardiol 2003;41:217-23 TRAITEMENT de L’INSUFFISANCE DIASTOLIQUE BLOQUANTS DIURETIQUES IEC INHIBITEURS CALCIQUES Pas de Recommandation AA II Béta-bloquants et IC à fct VG conservée • • • • 443 pts IC fct VG > 40% Âge moyen 78 ans Suivi 24 + 18 mois β- réduction mortalité 43% (HR 0,57 ; 0,37-0,88) • Forte doses réduction mortalité 49% (HR 0,51 ; 0,30-0,86) • Doses faibles réduction mortalité 26% NS Dobre Europ Heart J 2007; 9 (3) : 280-286 CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes Number of patients Candesartan Placebo CV death, CHF hosp. - CV death - CHF hospitalisation CV death, CHF hosp, MI CV death,CHF hosp, MI, stroke CV death,CHF hosp, MI, stroke, revasc Covariate adjusted p-value p-value 333 170 241 365 366 170 276 399 0.118 0.918 0.072 0.051 0.635 0.047 0.126 0.051 388 429 0.078 0.037 460 497 0.123 0.130 0.8 Candesartan better 1.0 1.2 Hazard Placebo ratio better Yusuf et al, Lancet 2003 Tout cela est-il bien vrai ? • EuroHeart Survey 1 • 10 692 patients – – – – 2780 > 80 ans moyenne 85 ans 7912 < 80 ans moyenne 69 ans, 24 pays, 115 hôpitaux Services de cardiologie, médecine interne, gériatrie Tout cela est-il bien vrai ? La mortalité > 80 ans • Hospitalière 13 % – Cardio-vasculaire 6% – Non cardiovasculaire 7% • À 12 semaines 22% < 80 ans 5% 2% 3% 10 % Hanon EuroHeart Survey 1 Tout cela est-il bien vrai ? Les traitements IC fct syst altérée > 80 ans • IEC < 80 ans 66 % 79 % – À forte dose – Sans I rénale sévère 22 % 52 % 33 % 67 % • Béta-bloquants - à forte dose - sans I respiratoire • IEC + béta-bloquant 28 % 5% 29 % 18% 49 % 11 % 67 % 40 % Hanon EuroHeart Survey 1 Tout cela est-il est pourtant bien vrai ! • • Béta-bloquants • IEC ou ARA II • Antiplaquettaires Réduction mortalité PA - 30 % - 40 % - 47 % Hanon EuroHeart Survey 1 That’s all folks! Traitement de l’insuffisance cardiaque Gomberg-Maitland Arch Int Med 2001 ; 161 : 342-352 I II III IV Classe NYHA Diurétiques IEC Béta-bloqueur Digoxine Spironolactone Mesures Non pharmaco Si rétention Si stable à l’introduction du Tt Recommandé Si symptomatique sous trithérapie Si stable, créat ≤ 224 et K ≤ 5 Gender-specific outcomes with ACEIs vs ARBs N = 19,698 with CHF aged ≥65 years (n = 10,223 women) Favors ARBs Favors ACEIs Adjusted HR (95% CI) Overall Sex Men Women Hypertension Without With Men No hypertension Hypertension Women No hypertension Hypertension 0.85 (0.76-0.94) 1.10 (0.95-1.30) 0.69 (0.59-0.80) 0.95 (0.84-1.09) 0.71 (0.59-0.84) 1.20 (1.01-1.43) 0.86 (0.64-1.15) 0.72 (0.59-0.90) 0.65 (0.52-0.80) 0.5 1.0 HR of death (95% CI) Gender and Sex Determinants of Cardiovascular Disease (GENESIS) 1.5 Hudson M et al. Eur J Heart Fail. 2007;9:602-9. Évolution en fonction du sexe : sartans vs IEC N = 19,698 (n = 10 223 femmes) avec IC âge ≥65 ans (âge moyen F = 80 ; H = 76) En faveur sartan En faveur IEC Adjusted HR (95% CI) Ensemble Sexe Hommes Femmes Hypertension Sans Avec Hommes Sans hypertension Hypertension Femmes Sans hypertension Hypertension 0.85 (0.76-0.94) 1.10 (0.95-1.30) 0.69 (0.59-0.80) 0.95 (0.84-1.09) 0.71 (0.59-0.84) 1.20 (1.01-1.43) 0.86 (0.64-1.15) 0.72 (0.59-0.90) 0.65 (0.52-0.80) 0.5 1.0 HR décès (95% CI) Gender and Sex Determinants of Cardiovascular Disease (GENESIS) 1.5 Hudson M et al. Eur J Heart Fail. 2007;9:602-9. IEC : Évolution en fonction du sexe • N = 19 220 pts avec IC sous IEC vs 8617 sans IEC à la sortie hôpital • 14 693 femmes (67% sous IEC, âge moy 79 ans), 13 144 hommes (72% sous IEC, âge moy 76 ans) • Mortalité à 1 an 19,5% sous IEC vs 30% – PC plus mauvais pour hommes vs femmes (HR = 1,3 ; 1,2-1,3) • Analyse multivariée : effet des IEC – Femmes – Hommes HR = 0,80 HR = 0,71 (0,76-0,85) (0,67-0,75) Keyhan Europ J Heart Fail 2007, 9 : 594-601
