DU BON USAGE DES EXAMENS BIOLOGIQUES AU COURS DES INFECTIONS GENITALES FEMININES JEAN MARC BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS LYON, LE 04 JUIN 2012 clinique Classiquement… prurit + leucorrhées blanches et épaisses = candidose malodeur + leucorrhées fluides = vaginose bactérienne vulvite + leucorrhées jaune-verdâtres = vaginite bactérienne En réalité… les symptômes rapportés par la patiente sont très peu évocateurs : les symptômes de mycoses : spécificité = 7 % !!1 corrélation symptômes et vaginose = 39 % !! 2 1. HOFFSTETTER SE and al Self-reported yeast symptoms compared with clinical wet mount analysis and vaginal yeast culture in a specialty clinic setting. J Reprod Med. 2008 Jun;53(6):402-6 2. SCHWIERTZ A. and al. Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints. Ann Microbio Antimicrob 2006 Feb 17(2). Valeur des symptômes cliniques D’après une étude rétrospective 1 1. Absence de prurit = candidose peu probable Absence de malodeur = vaginose peu probable ANDERSON MR and al Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004 Mar 17;291(11):1368-79 Priorité à l’examen clinique… vaginose bactérienne : score d’Amsel : Sensibilité estimée selon les études de 70 %1 à 92 % 2 Spécificité de 94 %1 à 99 %2 candidose : état frais : très peu sensible =18 % 3 1. 2. 3. SCHWEBKE JR and al Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of Bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996; 88 : 573-6 LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J Obstet & Gynecol 2004 Apr; 190(4):1005-10 HOFFSTETTER SE and al Self-reported yeast symptoms compared with clinical wet mount analysis and vaginal yeast culture in a specialty clinic setting. J Reprod Med. 2008 Jun;53(6):402-6 Score d’Amsel Leucorrhées fluides Malodeur et/ou test à la potasse + pH > 5 Clue-cells à l’examen direct 3 critères + => vaginose en cas de doute ou de récidive : ECBV Les incontournables de l’ECB VAGINAL Examen direct pH vaginal cellules épithéliales polynucléaires microbiologie Le pH vaginal varie en fonction de l’endroit où il est mesuré : 4.0 à 5.5 sur les parois latérales du vagin et cul de sac antérieur 5.5 au niveau cervical en fonction du statut hormonal de la femme : la femme ménopausée non traitée a un pH plus élevé (> 5 au niveau du cds antérieur) Le pH vaginal varie en fonction du cycle menstruel : moins acide en période ovulatoire plus acide en fin de cycle au niveau cervical : 5.5 en période pré-ovulatoire 7 en période ovulatoire 6.1 en période post-ovulatoire Le maintien du pH vaginal bien entendu, grâce aux lactobacilles qui hydrolysent le glycogène des cellules vaginales en acide lactique mais aussi, par un mécanisme récemment découvert : mécanisme actif de pompe à protons1 les cellules vaginales et exocervicales sont capables in vitro de sécréter de manière active des ions H+ par l’intermédiaire d’une enzyme vacuolaire : la H+ ATPase. cette sécrétion est influencée par les oestrogènes (en particulier par le 17β oestradiol)1 1. GORODESKI GI Effects of estrogen on proton secretion via the apical membrane in vaginalectocervical epithelial cells of postmenopausal women. Menopause. 2005 Nov-Dec;12(6):679-84 Les cellules épithéliales la desquamation vaginale est constante et augmente en fin de cycle le type de desquamation est plus contributif que la quantité de cellules : desquamation de cellules isolées (même nombreuses) = desquamation normale desquamation en nappes ou en placard = hypooestrogénie ++ [ou vaginite desquamative (lichen ?) rare] Les polynucléaires présence quasi-constante dans le vagin plus nombreux en fin de cycle (phagocytose des cellules épithéliales desquamées) si altération (ou présence de bactéries intracellulaires) = inflammation ou infection => traitement Microbiologie de l’examen direct filaments mycéliens => mycose +++ score de Nugent : 0 à 3 = flore normale 4 à 6 = flore intermédiaire (déséquilibre en cours ou vaginite bactérienne) 7 à 10 = vaginose bactérienne cultures candidose : permet de caractériser le Candida Candida albicans : pas de résistance Candida non-albicans : tropicalis, glabrata : Attention à la sensibilité aux antifongiques Utiliser plutôt fenticonazole ou sertaconazole Pas de fluconazole cultures vaginose bactérienne = qs bactéries diverses : si culture pure et pN altérés = traiter si plusieurs germes : déséquilibre flore G. vaginalis – A. vaginae Biofilm révélé par sondes fluorescentes Cavité vaginale Biofilm Epithélium vaginal JM BOHBOT /2008 JM BOHBOT /2008 Les streptocoques α- hémolyse β- hémolyse streptocoques β- hémolytique Bacitracine sensible Streptocoque groupe A Peni macrolides α- hémolytique Bacitracinerésistant Streptocoque groupe B et C Peni macrolides Optochinesensible Optochinerésistant Streptococcus pneumoniae Streptocoque groupe D Peni Amoxi staphylocoques 3 espèces au niveau génital : S. epidermidis, S. saprophyticus S. aureus En résumé… vérifier trophicité : si hyper-desquamation : envisager oestrogènes locaux vérifier PN : rares dans les mycoses pures ou les vaginoses si nombreux et altérés au cours des vaginites bactériennes = tt anti-infectieux sinon = correcteurs flore Cas particulier : les Mycoplasmes à ne traiter que si > 104 ucc/ml et si symptômes sinon : considérer comme révélateur d’un déséquilibre de la flore (ou comme vaginose) ne pas traiter systématiquement le partenaire mais prescrire recherche de Mycoplasmes dans 1er jet d’urines Mycoplasma genitallium: le seul sexuellement transmissible Rééquilibrer la flore équilibre de la flore pH <5 lactobacilles glycogène oestrogènes Oestrogénothérapie locale Gydrelle * par exemple : 1 application tous les soirs pendant 14 jours puis 2 ou 3 fois par semaine pendant 2 mois Ou / et Florgynal* ou Trophigil* gélules : oestrogènes + lactobacilles Florgynal* tampons : au moins 3 cycles Probiotiques : améliorent l’action des antiinfectieux Lactobacillus de substitution Mais pas n’importe lesquels en intravaginale : Lactobacillus rhamnosus : Florgynal gél*, Gynophilus*, Bactigyn gél*… Lactobacillus gasseri , rhamnosus et fermentum: Florgynal tampons* Lactobacillus crispatus, reuteri et rhamnosus : Mycoress gél* Voie orale : Lactobacillus rhamnosus + Lactobacillus reuterii : Bion flore intime* Cas particuliers : les IST Diagnostic clinique La clinique peut orienter le diagnostic : herpès, condylomes, vaginite à Trichomonas vaginalis… Mais, dans tous les cas, la confirmation biologique est indispensable : Pour éviter les erreurs diagnostiques Pour dépister d’éventuelles associations : VIH, hépatites… Pour assurer l’efficacité thérapeutique (antibiogramme sur N. gono par exemple…) Diagnostics biologiques Vaginites, cervicites : Le diagnostic est assuré par la mise en évidence de l’agent pathogène La bactériologie classique cède le pas à l’amplification génique (PCR…) pour pratiquement tous les pathogènes : gono, Chlamydia, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium… Les prélèvements génitaux Classiques : prélèvement cervico-vaginal : Cervical pour Chlamydia, N. gono et Mycoplasmes Vaginal pour N. gono et Trichomonas vag. Auto-prélèvements vestibulaires : Pour recherche N. gono et Chlamydia Sensibilité 91 %, spécificité 99 %1 1. BERWALD N and al Self-administered Vaginal Swabs Are a Feasible Alternative to Physician-assisted Cervical Swabs for Sexually Transmitted Infection Screening in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2009 Feb Les sérologies Inutiles : Sérologie N gono Sérologie mycoplasmes A interpréter avec précaution : Sérologie Chlamydia Sérologie herpétique Indispensables : Sérologie syphilis Sérologie VIH Sérologie hépatites B et C Délais de séro-conversion Séro VIH : 3 à 6 semaines Séro HSV : 2 à 6 semaines (parfois plus…) VDRL-TPHA : 3 à 6 semaines Séro Chlamydia : 2 à 4 semaines (??) Sérologie herpétique Très mauvais test diagnostique : Une sérologie HSV – n’exclut pas une infection herpétique Une sérologie HSV + n’est pas la preuve qu’une lésion génitale soit d’origine herpétique Séroconversions parfois longues (3 mois) Réaction croisées HSV1 / HSV2 Fréquence croissante des herpès génitaux à HSV1 Sérologie Chlamydia Une sérologie Chlamydia positive > 64 signifie soit une infection ancienne (et guérie) soit une infection évolutive La valeur prédictive positive d’un taux d’IgG élevé vis-à-vis d’une infection génitale haute est de 58 % (risque de nombreux faux-positifs) (1) La valeur prédictive négative d’un taux d’IgG faible ou négatif est de 92 % (1) 1. Lardenoije CM, and al Chlamydia antibody testing for tubal factor subfertility Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Sep 8;151(36):1981-5. Recommandations HAS 2010 Dépistage des infections génitales à Chlamydia Femmes symptomatiques : prélèvement cervical Femmes asymptomatiques (dépistage) : auto- prélèvement vestibulaire Sérologie non indiquée en cas d’infection basse Sérologie indiquée en cas de suspicion d’infection haute : uniquement IgG; IgA ou IgM inutiles HAS Diagnostic biologique de l’Infection à Chlamydia trachomatis - Avis sur les actes. Juillet 2010 Les marqueurs d’infection haute • L’association IgG élevés + CRP élevée pourrait être un signe d’IGH (1) • IgG positifs + CRP comprise entre 1 et 10 mg : – VPP d’une IGH : 86 % – VPN : 86 % 1. Land JA, and al Chlamydia antibody testing in subfertile women. Drugs Today (Barc). 2006 Mar;42 Suppl A:35-42. Les autres sérologies Syphilis : VDRL (test non tréponémique), TPHA (test tréponémique) Les tests sérologiques se positivent entre le 3ème 10ème jour du chancre soit 3 semaines à 3 mois après la contamination Les test quantitatifs sont essentiels pour suivre l’évolution post-traitement Le VDRL quantitatif est le meilleur test de suivi Suspicion de cervicite ou vaginite ST ECB vaginal avec PCR Chlamydia (+/- culture Mycoplasmes) Sérologie VIH, VHC (+/- marqueurs VHB) VDRL-TPHA Dépistage systématique Auto-prélèvement vestibulaire (pour N gono et Ct) ou ECB vaginal classique avec PCR Chlamydia VDRL-TPHA, séro VIH, séro VHC (+/- VHB) Erosion (s) ano-génitale (s) Culture HSV sur lésion (sur lésion récente+++) VDRL-TPHA (+++) Séro VIH, Séro VHC Renouveler les sérologies 2 à 3 semaines plus tard Devant toute lésion anogénitale VDRL-TPHA et séro VIH Ne pas hésiter à les renouveler+++ Pensez aux localisations extra-génitales… Pensez aux localisations extra-génitales… Ne pas oublier les partenaires… Pensez à l’hygiène locale Etude de l’effet de Saforelle® Soin Lavant Doux vs Lactacyd au long cours sur les variations de la flore commensale vulvo-vaginale Evaluer l’impact sur le pH et la flore lactobacillaire, au niveau vaginal et vulvaire au long cours. Etude sur la zone intime interne (vestibule, cul-de-sac) et externe (sillon) Réalisée par l’équipe Inserm de Lille 2 toilettes par jour durant 8 semaines. 65 patientes randomisées A la visite d’inclusion Flore anaérobies stricts Flore aérobie et lactobacillaire Résultats Utilisation biquotidienne, pendant 2 mois, de produits d’hygiène à pH légèrement alcalin ou acide ne modifie : ni le pH des muqueuses : sillon , cul de sac et vestibule ni la quantité et la qualité de la flore vaginale des différents sites que soit la flore aero-anaerobie commensale et celles des lactobacillus Merci pour votre attention