Trouble Déficit -Attentionnel avec Hyperactivité (TDA/H)

Trouble Déficit de l’Attention
avec Hyperactivité
(TDA/H)
Dr Jean-Philippe Rénéric
Ile Maurice le 11 avril 2007
LE TDA/H... en 5 minutes !
QU'EST CE QUE C'EST?
Mode persistant d’inattention et/ou d’hyper
activité- impulsivité
excessivement intense et fréquent compte tenu
du niveau de développement
Survenue dans des environnements et contextes
multiples (domicile, école...)
Altération significative du fonctionnement
Retentissement (scolaire, social, familial,
émotionnel)
chronique et persistant, (début avant 6 ans)
Inattention
- difficultés de concentration
- difficultés d'organisation
- Grande distractibilité
- Passage rapide d’une activité
à l’autre
Manifestations:
exemples
– se lasse vite
– difficultés à suivre une
consigne, à mener à
terme ses devoirs
– difficultés à s’engager et
à terminer une tâche
– Semble ne pas écouter
– Perd ou oublie son
matériel scolaire
– À du mal à s’organiser
dans son travail
Impulsivité
Manifestations:
exemples:
- « l'action précède la
reflexion »
- difficultés à attendre son
- Difficulté à penser le
tour
temps, planifier les
- se précipite pour répondre
actions
aux questions
- Intolérance aux
frustrations, à l’attente - Interrompt les autres,
impose sa présence
- Se lance dans des
activités dangereuses
Hyperactivité
– Difficulté à rester en place
– Agitation non constructive,
désorganisée, sans but
Manifestations: exemples
- S’agite,
se tortille, se
balance, manipule les objets
- Se lève de son siège sans
permission
- A des difficulté à rester
calme dans les jeux
- Parle fort, fait du bruit ou des
commentaires inappropriés
NB: Fluctuations de l'intensité
Atténuation :
– Situations nouvelles, duelles, stressantes
intéressantes
– Récompense ou renforcement positif
immédiats
Exacerbation :
– Situations de groupe, « non structurées »
– Tâches monotones, répétitives
– Tâches nécessitant un effort intellectuel et
une attention soutenue
UNE NOUVELLE MALADIE...
VENUE DES U.S.A ?
Historique et Evolution
du concept de TDA/H
1 descriptions au 19 siècle: Hoffman,
Bourneville,
dénominations variables :
(1902) instables psychomoteurs
(1920) minimal brain damage
1950-60: minimal brain dysfunction,
hyperkinesie
1970: hyperact. avec deficit attentionnel
1994 DSM IV et CIM 10 : TDA/H
eres
e
VENUS DES U.S.A...
– Les études et les publications scientifiques
Sur le trouble lui même
Les facteurs étiologiques
L' évolution
Les effets des traitements pharmacologiques et des
autres...
etc...
– Les traitements pharmacologiques
– Les Thérapies cognitivo-comportementales
– La MEDIATISATION
IL PARAÎT QUE C'EST
HEREDITAIRE...
TDA/H = résultante d'interactions entre
– Histoire personnelle (grossesse, naissance...)
– Environnement familial /psychosocial
(apprentissages...)
– Vulnérabilité biologique (génétique)
TDA/H : Vulnérabilité Génétique :
Etudes d’agrégation
Incidence plus élevé du TDA/H chez les parents du premier degré et du
second degré.
Etudes de jumeaux
Taux de concordance plus élevé chez les MZ (66%) que chez les DZ (28%)
avec une héritabilité estimé à 80%.
Etudes d’adoption
Forte composante génétique pour la composante attentionnelle.
Pas d’effets significatifs de l’environnement.
Gènes candidats
Association entre TDA/H et :
- un allèle du gène codant pour le transporteur de la DA (DAT)
- un allèle (7-repeat) du gène du récepteur D4 (DRD4).
TOUT CE QUI BOUGE EST IL
UN TDA/H ?
EXISTE-T-IL D'AUTRES
CAUSES D'HYPERACTIVITE
MOTRICE?
TDA/H : Diagnostic différentiel
Enfant turbulent !
Symptômes d’agitation et d’inattention
secondaires
retard mental,
trouble autistique,
trouble des apprentissages,
épilepsie, surdité, cécité,...
certains traitements
conditions environnementales défectueuses
Troubles de l’adaptation
Troubles bipolaires
COMMENT DEPISTER
ET
FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
DEPISTER
Du normal au pathologique...
Tempérament ...
Diagnostic Difficile en école maternelle
ETAPE DE L'ENTREE A L'ECOLE
PRIMAIRE
6 ans
CP:
– attention soutenue
– Rester assis
– Apprentissage lecture et écriture,
TDA/H : Retentissement +++
Fonctionnement scolaire
– Rendement fluctuant
– Difficultés scolaires, voire échec, voire exclusion
Fonctionnement social
– Enfant rejeté par ses pairs
– Enfant bouc émissaire
Fonctionnement familial:
– situation d’intolérance
– voire de rejet parfois, de maltraitance.
Fonctionnement émotionnel: faible estime de soi
dévalorisation, disqualifiquation, anxiété, dépression
TDA/H : Diagnostic
CLINIQUE (PAS DE TESTS +++)
développemental +++
Arguments en faveur du diagnostic de TDA/H
Intensité et fréquence des symptômes
Association des symptômes entre eux
Survenue des symptômes dans plusieurs situations
Caractère variable des symptômes en fonction des
situations
Caractère persistant des symptômes dans le temps
Caractère invalidant des symptômes
Antécédents familiaux
TDA/H : démarche diagnostique
Entretiens avec les 2 parents
- Symptômes: intensité, fréquence, chronologie
- Qualité de la relation parents-enfant
- Retentissement et fonctionnement familial
Entretiens avec l’enfant
- Affect et image de soi
- Retentissement émotionnel du trouble
- NB:l'Enfant est souvent stable en consultation
Informations de la part des enseignants
- Observation en groupe, fiable, et de longue durée
- Relations de l’enfant avec ses pairs
- Comportement et retentissement sur les performances
TDA/H : Evaluations
Echelles d’évaluation
En Complément des entretiens
Ne sont pas des “tests diagnostiques”
Principales échelles/Questionnaires
Echelles de Conners (parents, enseignants ...)
Questionnaires de Brown
CBCL
ADHD Rating Scale
TDA/H : Evaluation
complémentaire
Evaluation psychologique et psychoaffective
Test d’attention et des fonctions exécutives
Examen du langage (troubles spécifique 30%)
Examen psychomoteur
Où S'ADDRESSER ?
...?
Problème de la formation et de la
reconnaissance du trouble
Medecin/Psychologue scolaire
Medecin généraliste
Pédiatre, neuro-pédiatre
Neurologue
Pédopsychiatre
orthophonistes
Peu de centres spécialisés
Intérêt de la création de réseaux spécialisés
Dépistage
Orientation vers des centres d'évaluation
( diagnostique, initiation traitement...)
Prise en charge psychothérapique, orthophonique,
psychomotricité
Suivi / surveillance du traitement
Assistance scolaire
Médecins généralistes, spécialistes, orthophonistes,
enseignants etc...
Ma fille est “dans la lune”...,
est ce
un trouble de l'attention?
TDA/H : EPIDEMIOLOGIE
Prévalence en population générale du TDA/H
– 2-5% des enfants d’âge scolaire
– Sex Ratio = 3-4 garçons pour une fille
Les filles sont elles protégées du TDA/H?
- formes souvent moins bruyantes!
- plus de “formes attentionnelles » +++
-plus de troubles spécifiques des apprentissages
-plus de troubles émotionnels
Age adulte: autant de femmes que d'hommes !
EXISTE-T-il UN RISQUE POUR
L'ENFANT DE PRENDRE DE
LA RITALINE?
METHYLPHENIDATE
Différentes durées d'action
RITALINE libération immédiate
RITALINE LP
CONCERTA LP
( ~ 3-4 h)
( ~ 7-8 h)
( ~ 10-12 h)
Classe pharmacol. des PsychoStimulants
Le TDA/H n’est pas du à un “excès d’énergie” du
SNC, mais plutôt à…
...une inefficacité relative de certains systèmes
de neurotransmetteurs
DOPAMINE (DA)
NORADRENALINE (NA)
qui sont impliqués dans sa physiopathologie
Mode d’action: ↑ neurotransmission
Dopamine (DA)
Noradrenaline (NA)
PSYCHOSTIMULANTS: traitent « l’inattention »,
Agissent sur les composantes “cognitives »
Vigilance, mémoire de travail, attention soutenue,
etc...
Améliorent les 3 types de symptômes du TDA/H
et aussi...
L’observance à l’ensemble du traitement
Les interactions sociales
Psychostimulants et TDA/H: Bradley 1937
Methylphenidate:
Synthèse 1944
4008 publications internationales
France: AMM 1995
EFFETS INDESIRABLES:
GLOBALEMENT TRES BIEN TOLERES
SIMILAIRES POUR TOUS LES STIMULANTS:
Les plus fréquents:
Maux de tête
Gastralgies
Diminution de l ’appétit
TROUBLES DU SOMMEIL
–difficultés d ’endormissement ++
–peuvent être secondaires
au TDA/H lui-même
à un trouble comorbide (anxiété)
EFFETS SUR LA CROISSANCE:
- Certaines études rapportent des
ralentissements de la croissance (1-3 cm)…
et d ’autres non.
– Ces ralentissements sont retrouvés chez les
pré-pubères
– Ils sont rattrapés à l ’interruption du
traitement… ...mais aussi en cas de
traitement continu !
INDUCTION OU EXACERBATION
DE TICS ( ? )
– Les Tics moteurs simples: sont généralement
transitoires (dose...)
– Syndrome de Gilles de la Tourette ++
Vulnérabilité génétique commune avec le TDA/H
Peut être révélé ou aggravé par les
psychostimulants ++
ABUS DE SUBSTANCE...
CRAINTE : Les psychostimulants favorisent
un abus de substance.
LES FAITS :
– Un TDA/H non traité est un risque significatif
d ’abus de substance à l ’adolescence.
– Un traitement pharmacologique protègerait
contre ce risque. (Biederman J, et al. Pediatrics. 1999)
QUELS SONT LES
AUTRES TYPES DE PRISE EN
CHARGE,
NON MEDICAMENTEUSES ?
TDA/H : TRAITEMENT MULTIMODAL
Clinical Practice Guidelines : American Academy of Pediatrics
(Pediatrics 2001)
INTERVENTIONS auprès de l'enfant ...et
de sa famille !
– PHARMACOLOGIQUES
– COMPORTEMENTALES
– PSYCHOTHERAPIQUES
– EDUCATIVES
– REEDUCATIVES
TDA/H : Impact familial
Mash and Johnson. J clin Child Psychol 1990;
Murphy and Barkley. AM J Orthopsychiatry 1996: 66: 93
Niveau plus élevé chez les parents de:
stress
culpabilité
retrait social
dépression
désaccord familial
Groupe de parents d’enfants TDA/H
Ex: Programme de Barkley
Groupe de 8-10 familles max
Une séance de 2 h tous les 15 jours
information des parents
apprentissage de gestion des conflits, du renforcement
positif des comportements adaptés, de la formulation
efficace d’une consigne, système de jetons, time out etc...
Partage des difficultés et expériences...
EFFICACITE ++
Amélioration de la gestion des situations difficiles
- amélioration de l’habileté parentale
- réduction du stress parental
Amélioration des comportements de l’enfant
- réduction de l’opposition et de l’agressivité
Intérêts
- soutien émotionnel
- moyen de communication et de partage
- meilleures relations parents-enfant
- meilleur fonctionnement du couple et de la
famille
COMMENT S'ORGANISER:
A L'ECOLE ?
A LA MAISON ?
ECOLE
Retentissement fréquent
Apprentissages
Interactions sociales
TDA/H”s” souvent « dépistés » en école
primaire
ECOLE:
Privilégier les classes à petits effectifs
gestion concrète du temps et de l’espace: petits trucs et astuces...
Enfant placé devant ! (seul, ou à côté d'un « modèle »)
bonification, au quotidien, de l’effort (’estime de soi)
« Fiches de suivi », quotidiennes;
Aider à l'organisation (cahiers de texte, aider à noter , AVS...)
Privilégier des séances de travail courtes, en petits groupes
Faire intervenir l'enfant, lui proposer de se lever (craies...)
Tolerer l'agitation: lui donner des responsabilités dans la classe
ECOLE:
Apprendre relecture fractionnée des dictées : majuscules,
ponctuation, orthographe (aide à démarche analytique )
Préférer les épreuves à trous
Permettre d'effacer ( favorise l'autocorrection)
Ne pas pénaliser les oublis de matériel
Expliquer, réexpliquer...
Aider à l'organisation (cahiers de texte, aider à noter , AVS...)
Soliciter l'attention visuelle
Donner des consignes courtes
Utiliser des fournitures neutres (éviter les gommes Mickey...)
Privilégier des séances de travail courtes, en petits groupes
Laisser du temps supplémentaire
MAISON:
Psycho-education des parents: explication du fonctionnement
de l'enfant avec un TDA/H +++
Renforcer les règles éducatives: maintien d'un environnement
ordonné et organisé, respect des parents ...
Formuler des encouragements
Maintenir la « cohésion » parentale ++
Pratiquer la « fermeté bienveillante »
Consignes simples et claires (éviter phrases à double message)
Devoirs:
– limiter les distracteurs
– Limiter la durée (+ pauses récréatives)
– Aide aux devoirs
MAISON:
gratifications au quotidien, de l’effort (système de jetons).
Réalisation avec l'enfant de «Planings » quotidiens
Desamorcer les situations de crises et escalades agressives
– Imposer des temps d'arrêt (isolement de quelques minutes
dans un endroit calme,
– Ne pas argumenter/ contre-argumenter
– Ignorer certaines reflexions
Anticiper les situations à risques ++ (groupes, habillage, repas
de famille
Tolérer les débordements mineurs, limiter les excitants (jeux
video violents...) favoriser les activités à l'extérieur de crises
comportements
MAISON:
Dissocier comportement / personnalité
Expliquer à la fratrie.
Maintenir le contact avec l'école ++
Se souvenir ...qu'on a peut être été TDA/H
Guerit-on d'un TDA/H?
QUELLES SONT LES
CONSEQUENCES A L'AGE ADULTE?
EVOLUTION DU TDA/H
– 1/3 remission totale à l'adolescence
– 1/3 persistance à l'âge adulte
– 1/3 évolution vers personnalité antisociale
Prévalence estimée à l'âge adulte: 4%
TDA/H: Impact développemental
AGE
PERTURBATIONS
Pré-scolaire
Perturbations comportementales
Scolaire
+ Problèmes scolaires
Difficultés avec les interactions sociales
Faible estime de soi
Collège/ Lycée
+/- abus substances (consommation tabac..
+/- problèmes avec la loi
+ échec scolaire
Diff. d ’orientation prof.
Accidents
Adulte
+/- instabilité et échec professionnel;
instabilité sociale et affective
LE DIAGNOSTIC DE « TDA/H ADULTE » RESTE DIFFICILE
-Les symptômes cibles sont ils présents et chroniques?
-Existe-t-il une altération significative du fonctionnement ?
-Les symptômes sont ils présents depuis l’enfance ?
-Ces symptômes sont-ils liés à des conditions
environnementales particulières ?
-D’autres troubles psychiatriques peuvent-ils les expliquer ?
(diagnostics différentiels, comorbidité dans 75%) +++
EXPRESSION DU TDA/H à l'âge adulte
Hyperactivité:
–Impatience motrices, difficultés à se relaxer
–Adaptative: excès de travail, dynamisme…
Impulsivité:
–Interrompre, s'emporter, faire des colères…
–Conséquences légales et sanitaires (mise en danger),
professionnelles (abandon de poste), relationnelles (ruptures…)
Inattention ++
–Aggravation de l'expression des dysfonctions exécutives
–Impact important: oublis multiples et divers (factures,
conduite...)
–Stratégies d'adaptation pseudo-obsessionnelles
–évitement des tâches à risque de distractibilité
- sentiment de ne jamais réaliser ses objectifs
- difficulté d'organisation;
- procrastination chronique, difficulté à commencer une tâche;
- grand nombre de projets simultanés, mais difficiles à mener à terme
- recherche constante de stimulations fortes;
- tendance à s'ennuyer facilement;
- distractibilité, difficulté à focaliser son attention sur une activité ou une
conversation ( même si capacité d'hyperfocalisation …!)
- souvent « créativité, intuition, intelligence vive;
- Impatience, faible seuil de tolérance à la frustration;
- impulsivité en paroles ou en actes;
- inquiétude quasi permanente (peur d ’oublier…)
et « inattention/ négligence » pour les « vrais » dangers;
- Sentiment d ’insécurité fondamentale, alternant avec le besoin de
prendre de gros risques;
- humeur labile,
- tendance à l ’accoutumance; l ’ennui
- problèmes chroniques d'estime de soi;
- histoire familiale du déficit de l'attention, d'abus de susbstance…
MERCI ...
DE VOTRE ATTENTION