4 Radio Hepatopathie Grele Colon Fichier
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Hépatopathies diffuses Pr. O. ERNST Hépatopathies diffuses Hémochromatose : sucharge de l'organisme en fer Cas le plus fréquent : hémochromatose génétique par mutation du gène HFE C282Y, maladie récessive. (seule étiologie abordée dans ce cours) = > Hyperabsorption intestinale du fer => Surcharge en fer du foie+++, puis des autres organes (pancréas++, peau, gonades, coeur etc) Risques majeurs : carcinome hépatocellulaire, diabète Diagnostic Biologie (ferritine↑, fer sérique↑, CS↑) Génétique IRM : baisse du signal du foie Une IRM hépatique Importante surcharge en fer. Le foie perd son signal. Après traitement par saignées le foie retrouve un signal normal. Hémochromatose génétique Avant et après traitement. La présence de fer dans le foie augmente le champ magnétique. Les phénomènes de relaxation s'accélèrent et le signal du foie diminue. Une surcharge en fer entraîne donc une baisse du signal en IRM Idée : en quantifiant cette baisse de signal, il sera possible de mesurer la concentration tissulaire en fer Concentration en fer : 80 µmol/g (N < 36) Faible surcharge TE 4,8 ms F/M = 1,36 TE 18 ms F/M = 0,60 Concentration en fer : 240 µmol/g (N < 36) Forte surcharge TE 4,8 ms F/M = 0,29 TE 18 ms F/M = 0,07 L'IRM peut mesurer la concentration hépatique en fer, en mesurant sur des séquences spécifiques la baisse du signal du foie. Hémochromatose et échographie : non visible Hémochromatose et scanner : Augmentation de la densité du foie pour des très fortes surcharges Stéatose hépatique Définition : concentration hépatique en graisse > 5 % (vacuoles lipidiques dans hépatocytes) Étiologies fréquentes Obésité ; Diabète ; l'hyperlipidémie ; Intoxication alcoolique ; Syndrome métabolique( Hypertension artérielle, diabète, hypercholéstérolémie). Évolution : Stéatose => Stéato-hépatite 20 % => Cirrhose 20 % => Hépatocarcinome x % Stéatose hépatique Définition : concentration hépatique en graisse > 5 % (vacuoles lipidiques dans hépatocytes) Échographie : aspect hyperéchogène du foie (par rapport au rein) Les ultrasons se reflétent à l'entrée et la sortie de chaque vacuole lipidique. Scanner : Aspect hypodense du foie par rapport à la rate avant injection La graisse est moins dense que l'eau IRM : le signal du foie chute en opposition de phase Les techniques en opposition de phase permettent une acquisition avec un déphasage de 180° des noyaux d'hydrogène de l'eau et de la graisse. Le signal de la graisse se soustrait donc au signal de l'eau. Stéatose hépatique : scanner sans injection 1 Le foie est moins dense que la rate 2 Les vaisseaux sont hyperdenses bien qu'il n'y ait pas d'injection de produit de contraste Opposition de phase Interfaces tissus-graisse Phase IRM Foie normal Interfaces tissus-graisse Opposition de phase Interfaces tissus-graisse Phase IRM Foie stéatosique L'IRM peut mesurer la stéatose L’IRM peut quantifier la stéatose ATTENTION : Quantification en IRM = pourcentage de graisse par rapport à la lasse totale du foie Ex : foie gras 50 % de graisse Quantification en anatomopthologie : pourcentage d’hépatocytes stéatosiques Ex : foie gras 100 % des hépatocytes sont stéatosiques Cirrhose +++ Signes indirects (hypertension portale) ascite (hypoéchogène, hypodense, hypo T1, hyper T2) splénomégalie voies de dérivation porto-cave Signes directs atrophie hépatique contours bosselés Signes non spécifiques et tardifs = > intérêt de l'imagerie : recherche de CHC recherche d'ascite En échographie l’ascite est hypoéchogène Varices oesophagiennes Ascite Foie avec contours bosselés Veine gastrique gauche Varices oesophagiennes Séméiologie radiologique de l’intestin grêle, du colon et du rectum Pr. O. ERNST Imagerie de l'intestin grêle Indications actuelles hors urgence : 1 Bilan maladies inflammatoires du TD 2 Recherche de tumeur 3 Grêles radiques, grêles courts etc Les différentes techniques d'imageries "radiologiques" 1 Transit du grêle : pour étudier le transit => Radiologie conventionnelle après avoir bu un produit de contraste (baryte) Obsolète +++ TRANSIT DU GRELE PAR ENTEROCLYSE colon Ileon terminal Maladie de Crohn au transit du grêle Obsolète +++ Anomalies du plissement muqueux Élargissement de l'espace interanse Sténose +- dilatation d'amont Remarques : 1 Anse ficelle Sténose longue ne laissant qu'une fine lumière (aspect de ficelle) + distension d'amont 2 RCH : pas d'anomalie du grêle ! 3 Maladie coeliaque : anomalies quasiment pas visibles en imagerie (sauf complication comme le lymphome). Crohn Anse ficelle Les différentes techniques d'imageries "radiologiques" 2 Scanner : Entéro scanner Remplissage digestif : Par sonde (d'enteroclyse) avec de l'eau (peu employé) ou En buvant un produit hyperosmolaire non absorbé (fréquent) Contraste peu important => nécessité d'employer un produit de contraste IV Très bonne résolution spatiale Irradiation relativement importante (4 années d'irradiation naturelle) Maladie de Crohn : 3 signes - Épaississement de la paroi > 4mm - Lipomatose - Hyperhémie du mésentère (signe du peigne) Problème du scanner : Faible Contraste : il faut un épaississement pariétal Irradiation => préférer IRM+++ Crohn typique EntéroIRM Examen indispensable pour toute suspicion de maladie inflammatoire du tube digestif. Crohn +++: Remplissage digestif comme en scanner Produit de contraste IV (chélate de gadolinium) Atteinte de la paroi de l'anse Épaississement de la paroi des anses Signal hyperintense en diffusion Prise de contraste après injection Lipomatose + hyperhémie Distension en amont d'une sténoe L'IRM facile T1 T2 Diffusion AIR NOIR NOIR NOIR EAU --- +++ +++ GRAISSE ++ OU - ++ OU - noir GADO +++ NON VISIBLE NON VISIBLE Tissus mous sans graisse intermédiaire intermédiaire NOIR TUMEUR - + +++ Faible signal = hypointense = hyposignal = noir Signal important = hyperintense = hypersignal = blanc Il est possible à volonté de supprimer ou non le signal de la graisse L'IRM facile Séquence de diffusion Séquence particulière où seules les structure ayant un faible mouvement moléculaire sont visibles En pratique, tout est noir sauf Rate – reins - surrénales Tumeurs Zones inflammatoires Net épaississement des parois (T2) Imagerie de diffusion : Tout signal hyperintense est anormal (inflammatoire ou tumoral) Séquence très sensible+++ T1 Distension Lipomatose Épaississement Diffusion T1 gado Épaississement discret de la paroi 19 ans : iléite débutante sans signe indirect Signal hyperintense en diffusion Diffusion Tumeurs du grêle Quand les rechercher ? Circonstances très diverses : Anémie d’origine digestive, Syndrome carcinoïde, Polypose, Troubles du transit … Adénocarcinome, tumeur carcinoïde, lymphome, GIST Petite tumeur : nodule "polypoïde" se rehaussant après injection Tumeur "sous muqueuse" : épaississement de la paroi sans sténose Masse : Syndrome de masse avec distension / dilatation des anses d'amont Tumeur carcinoïde du grêle Lymphome GIST Imagerie du colon (hors urgence) Cancer colique diagnostic (uniquement si coloscopie impossible) Bilan d'extension+++ Tout cancer colique doit avoir un bilan d’extension par scanner thoraco abdomino pelvien Polype Diagnostic (uniquement si coloscopie impossible ou incomplète) Colite aiguë (si coloscopie impossible ou incomplète) Cancer colique : diagnostic Uniquement si coloscopie impossible (où incomplète) et réalisée pour K colique (et non polype) Coloscanner à l'eau Lavement à l'eau Acquisition avec injection de produit de contraste iodé intraveineux Cancer : épaississement de la paroi avec sténose de la lumière Permet le bilan d'extension dans le même temps +++ Scanner colique avec préparation minimale Boire du produit de contraste la veille de l’examen. La lumière colique devient blanche. Diagnostique 80 % des tumeurs. Cancer colique : diagnostic Uniquement si coloscopie impossible (où incomplète) et réalisée pour K colique (et non polype) Lavement baryté Obsolète ++++ Lavement à la baryte Prise de radiographies Aspect en "trognon de pomme" : rétrécissement de la lumière distension en amont et en aval Cancer colique : bilan d'extension Obligatoire, à faire très rapidement Visualisation du cancer : épaississement localisé de la paroi colique Recherche de métastases hépatiques +++++ Nodules hypovascularisés (hypodense en phase portale) Adénopathies des méso ganglions > 10 mm arrondis Carcinose péritonéale Masses tissulaires de petites tailles, dans la graisse péritonéale ascite métastase Adénocarcinome colique Cancer du rectum : bilan d'extension +++ Obligatoire, à faire très rapidement 1 Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Recherche de métastases hépatiques : Nodules hypovascularisés (hypodense en phase portale) Pulmonaires +++++ Atteinte péritonéale (épaississement péritonéal, ascite) Adénopathies périrectales 2 IRM périnéale Recherche d'une atteinte du fascia du mésorectum Recherche d'adénopathies du mésorectum T2 AXIAL ADENOPATHIE TUMEUR DIFFUSION AXIAL GADOLINIUM AXIAL T2 CORONAL Recherche de polypes : coloscopie virtuelle La plupart des cancers coliques proviennent de polypes La technique de référence pour la détection est la coloscopie optique Si coloscopie incomplète ou impossible => coloscopie virtuelle en scanner Technique : Importante préparation colique les jours précédents pour obtenir un colon vide Insufflation du colon au CO2 (mieux toléré que l'air) Logiciel de reconstruction Polype Colites aiguës graves Épaississement de la paroi colique sur une grande longueur Différentiel tumeur - colite : La longueur ! Courte : tumeur Longue > 15 cm : colite Attention il existe de nombreuses exceptions !!! Femme de 61 ans DA + syndrome inflammatoire augmentin Colite pseudomembraneuse Récapitulatif Maladie de Crohn IRM +++ : Épaississement de la paroi Signal hyperintense en diffusion Prise de contraste après injection Distension en amont d'une sténose Lipomatose + hyperhémie Scanner : Épaississement de la paroi Lipomatose hyperhémie Distension en amont d'une sténose Transit du grêle : Ulcération Élargissement de l'espace inter anse Distension en amont d'une sténose + fistules et abcès… Récapitulatif cancer colique Imagerie : bilan d'extension ++++ Scanner thorax abdomen pelvis recherche de métastases (hépatiques, pulmonaires etc) recherche d'adénopathies recherche d'une carcinose péritonéale Imagerie parfois diagnostique : Occlusion (voir autre cours) Coloscopie impossible ou incomplète : coloscanner à l'eau Lavement baryté : obsolète ! Récapitulatif cancer rectum Imagerie : bilan d'extension ++++ Scanner thorax abdomen pelvis recherche de métastases (hépatiques, pulmonaires etc) recherche d'adénopathies périrectales recherche d'une carcinose péritonéale IRM périnéale Envahissement du mésorectum (atteinte du fascia, adénopathies)
