complications articulaires des hemodialyses

DIAGNOSTIC ET
TRAITEMENT DES
ARTHROPATHIES DES
DIALYSES
Dr Hasna HASSIKOU
Service de Médecine Interne
Hôpital Militaire Moulay Ismail, Meknès.
INTRODUCTION
La fréquence de l’atteinte de l’appareil locomoteur
chez l’insuffisant rénal hémodialysé varie entre 47 et
72%.
Chara et coll divisent l’hémodialyse en trois périodes:
10ères années : peu fréquentes
10 et 20 ans :  fréquence
> 20 ans
: tous les patients présentent une atteinte de
l’appareil locomoteur
Elle regroupe: arthralgies, syndrome du canal
carpien, destructions articulaires, osseuses et
vertébrales  altération fonctionnelle.
La physiopathologie de cette atteinte est complexe,
l’amylose ß2 microglobulinique n’est pas la seule
explication.
PHYSIOPATHOLOGIE
Amylose ß2 microglobulinique (A ß2M)
La dialyse prolongée se complique toujours A ß2M dans les
synoviales, capsules, ligaments, tendons, cartilages et disque
intervertébraux.
Assenat, 1980, dépôts amyloïdes dans des canaux carpiens.
Sa responsabilité exclusive a été remise en cause.
 L’accumulation A ß2M dans les tissus tenosynoviaux stimule
la production des cytokines (IL1,TNF …)
 Le diagnostic de certitude repose sur l’examen histochimique
de fragments obtenus par biopsie synoviale ou osseuse.
Hyperparathyroïdisme secondaire
Dépôts de cristaux d’apatite +++ et de
pyrophosphate de calcium,fréquemment
constatés chez les IRC peuvent conduire à
des destructions ostéo-articulaires.
L’aluminium, le silicium et le fer sérique
peuvent contribuer à l’atteinte des
articulations et du rachis.
Les facteurs mécaniques:
 hyper pression articulaire (prolifération,surcharge en
amylose,épanchement)  géodes osseuses.
 localisation des spondylarthropathies destructrices en C4-C5,
C5-C6 et C6-C7, segment qui supporte le plus de contrainte.
L’âge: les complications ostéoarticulaires apparaisse plus rapidement
chez les sujets dont l’âge au début de
la dialyse est élevée.
LA MAIN DE
L’HEMODIALYSE
Les manifestations ostéo-articulaires:
 arthralgies inflammatoires chroniques avec un pannus
synovial  raideur et déformations.
 douleurs bilatérales, progressives, maximales la nuit et
pendant les séances de dialyse.
 douleurs aiguës  arthrite septique+++, étiologie micro
cristalline.
radiographie standard :
pincement et destruction progressive de l’interligne
articulaire de type dégénératif, localisé essentiellement à l’IPD.
géodes osseuses: épiphyse MCP, phalange, os du carpe
(scaphoïde, grand os et semi-lunaire).
calcifications des parties molles des loges thénariennes et
hypothénariennes gênant la préhension.
Syndrome du canal carpien
sa fréquence augmente avec la durée de la dialyse.
 bilatérale mais prédomine du coté de la fistule artérioveineuse.
 symptomatologie clinique classique composée de
paresthésies nocturnes dans le territoire du nerf médian
associant souvent des paresthésies diurnes au cours des
séances d’hémodialyse.
 troubles sensitifs, amyotrophie de la loge thénarienne
externe, témoignant de la sévérité de la compression.
 diagnostic positif: clinique + EMG.
 diagnostic différentiel: polyneuropathie urémique,
syndrome vasculaire lié a la fistule.
Pathologie tendineuse
 Impossibilité d’extension complete et une
limitation de la flexion active des doigts,
bilatérale.
 Doigt à ressaut, médius +++, bilateral.
EPAULE DE L’HEMODIALYSE
Arthropathies micro cristallines
 l’épaule est un siège fréquent de dépôts calciques,
bilatérales, souvent asymptomatiques.
 Arthrite aiguë : rare.
 Radio : aspect banal ou véritable calcinose tumorale.
Arthrites septiques
 l’infection est fréquente chez les hémodialysés en raison:
immunodépression, ponction trihebdomadaire de la fistule,
infiltration cortisonique, arthropathie amyloïde.
 son diagnostic est souvent difficile:
le gonflement peut passer inaperçu.
l’endolorissement et l’enraidissement sont fréquents après
10 ans d’hémodialyse.
fièvre fréquente chez les hémodialysés
 ponction articulaire  staph+++
Arthropathies amyloïdes
 l’atteinte de l’épaule est fréquente, bilatérale.
 douleurs progressives, rémission spontanée de courte durée.
 recrudescence des douleurs lors des séances de dialyse.
 le gonflement des parties molles « signe de l’épaulette » ou
« shoulder pad », très rare.
 radiographie:
souvent normaux
érosion aux zones d’insertion de la synoviale
espace acromio-claviculaire
 la scintigraphie à la ß2M marquée à l’indium 111 semble
prometteuse.
 IRM, échographie+++.
Spondylarthropathies destructrices
 Fréquence: 5-50% après 10 ans d’hémodialyse.
 Asymptomatiques+++
 Douleurs rachidiennes (cervicalgies+++, lombalgies+,
dorsalgies exceptionnelles).
 Parfois, complications neurologiques pouvant engager le
pronostic vital.
 Radiographie standard:
pincement du disque intervertébral
érosions et géodes des plateaux vertébraux
ostéosclérose
peu ou pas d’ostéophyte
TDM: érosions et cavités des plateaux vertébraux contenant
souvent une carté gazeuse  spondylodiscites infectieuses (SI).
 IRM: signal discal normal sur les séquences T1 et T2  (SI).
 La ponction-biopsie disco-vertébrale s’impose au moindre
doute.
Traitement
1-Traitement préventif
 Améliorer le bilan phospho-calcique en supplémentant
l’alimentation en calcium et en enrichissant les bains de dialyse
(70mgl).
 L’accumulation de l’aluminium est évitable par une
surveillance stricte des bains de dialyse et l’absence de
prescription de sels d’aluminium.
 La surcharge en fer peut être réduite par l’érythropoïétine
recombinante humaine.
 Certains néphrologues recommandent l’utilisation de faible
dose de 1 alpha oh vit d (0,5-4ugj) ou du calcitriol (0,25-2 ugj).
 Le choix de la membrane de dialyse est
primordiale car il a été établi que l’apparition de
l’amylose est retardée par l’utilisation de membranes
biocompatibles hautement perméables.
 La membrane synthétique poly acrylonitrile A N69
permet :
Augmenter la clairance adsorptive A ß2M
Réduire la balance positive annuelle A ß2M par rapport
à la membrane cuprophane
Activation faible du complément, production modérée
de radicaux libres d’oxygènes et de cytokines et peu de
libération d’enzymes protéolytiques
2- traitement curatif
 Les traitements généraux
Antalgiques sont largement utilisés, efficacité / tolérance:
satisfaisant.
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
limiter la durée et la posologie
Toxicité gastrique et la gravité sur ce terrain des
hémorragies et des perforations
 Colchicine en cas d’accès aigus microcrisrallins.
 Corticoïdes peros à faible dose (0,1mg / kg / j), résultats
satisfaisants mais les douleurs récidivent à l’arrêt du traitement,
réservées aux arthropathies sévères.
 Les traitements locaux
 Les infiltrations corticoïdes sont à éviter  risque
infectieux+++
 Synoviorthèse isotopique .
 Le traitement chirurgical
 syndrome du canal carpien  décompression chirurgical,
récidives +++
 IRM: épaississement des tendons  acromioplastie +
section du ligament acromiocoracoïdien.
 arthropathie destructrices: hanches, genoux, épaules 
prothèse.
 spondylarthropathies destructrices + instabilité  greffe.
 La transplantation rénale
 Le seul véritable traitement.
 prévenir les lésions ostéo-articulaires.
 stopper leur progression.
 l’amélioration clinique est spectaculaire mais il n’a pas éte
constaté de régression des dépôts amyloïdes.
CONCLUSION
Les manifestations ostéo-articulaires
constituent depuis plusieurs années
l’une des principales causes de
limitation du pronostic fonctionnel des
insuffisants rénaux traités par
hémodialyse ou dialyse péritonéale.