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La Nutrition en Réanimation Intérêt, soins et surveillance IFSI Charles FOIX 2009 PLAN 1. Introduction 2. Rappels 3. Nutrition Parentérale 4. Nutrition Entérale IFSI Charles FOIX 2009 INTRODUCTION • Nutrition parentérale moins physiologique que la nutrition entérale administrée par voie digestive. • Coûteuse et non dénuée de complications potentielles, nutrition parentérale doit faire l’objet d’une technique irréprochable pour obtenir les meilleurs rapports bénéfice/risque et coût/efficacité. IFSI Charles FOIX 2009 Conséquences de la dénutrition • Altération de l’Etat Général , asthénie • de la force musculaire : mobilité et de la • • • • force diaphragmatique Troubles trophiques : cicatrisation des plaies Diminution des maturations des lymphocytes Immunodépression : complications infectieuses Et donc : morbidité et mortalité IFSI Charles FOIX 2009 Avec les constituants élémentaires de nos aliments (nutriments)... • • • • • • • Eau Electrolytes Vitamines et Oligo-éléments Glucides Lipides Protides Micro-nutriments Les nutriments apportent aux patients des "matériaux de construction" : charpente Eau, Protides : os, muscles… Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire Glucides, Lipides : fourniture en ATP IFSI Charles FOIX 2009 Les Glucides Le Glucose : – principale source d’énergie pour le métabolisme cellulaire – Comburant obligatoire pour: cerveau, hématies, cellules tubulaires rénales • Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g • G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50% IFSI Charles FOIX 2009 • Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie – hyperproduction de CO2 (hyperventilation, décompensation respiratoire) – Hyper triglycéridémie : stéatose hépatique (accumulation de graisse dans la cellule hépatique « foie gras « ) – infection ( phagocytose) Utilisation Insuline +++ (même si patient nondiabétique) IFSI Charles FOIX 2009 Emulsions lipidiques • Intérêt moins interférence avec le système immunitaire – hydrolyse et oxydation plus rapide des AG moindre risque de stockage hépatique • Intérêt de l ’huile d ’olive / TCL • diminution des phénomènes de peroxydation lipidique et des phénomènes • Intérêt de l ’huile de poisson – action anti-inflammatoire – Omegaven IFSI Charles FOIX 2009 Quels apports énergétiques Besoins énergétiques: 25 à 35 Kcal/kg/j glucides: 60 à 70 % lipides: 30 à 40% Sans dépasser 5g/kg/j Sans dépasser 2g/kg/j Immunonutriments • Glutamine • amélioration de l ’immunocompétence des lymphocytes et des macrophages • maintient de la trophicité intestinale • DIPEPTIVEN°50,100 ml: 0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j) • AG 3: • Diminue la réponse inflammatoire • OMEGAVEN° 100 ml: • 0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j • Vitamines A, C, E , PP, en plus du Cernevit • Zinc- Sélénium, en plus du Décan modulation de la réponse immunitaire et inflammatoire IFSI Charles FOIX 2009 Produits NP: les mélanges Mélanges binaires glucose + aa Mélanges ternaires glucose + aa + lipides poches poches Amminomix® Clinimix ® Kabiven® Perikabiven ® OliClinomel ® Nutriflex® lip • L’augmentation de la température provoque: • une augmentation des dépenses métaboliques de 11% à 13% par degré de température audesssus de 37°C qui doivent être compensés. IFSI Charles FOIX 2009 Dénutrition DENUTRITION COMPLICATIONS INFECTIONS RETARD DE CICATRISATION TBLES CUTANES ETC… AUGMENTATION DUREE ET COÛTS IFSI Charles FOIX 2009 • En réanimation, la nutrition n’a pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales • Bénéfice attendu : infections et mortalité IFSI Charles FOIX 2009 • Besoins nutritionnels du sujet malade dénutri et / ou agressé sont variables en quantité et en qualité. • Le métabolisme de base peut être doublé lors d’un sepsis grave ou de brûlure étendue. IFSI Charles FOIX 2009 • Les besoins en lipides, glucides et acides aminés) sont augmentés. • Les apports en sels minéraux, en vitamines et en oligo-éléments sont adaptés aux besoins accrus. IFSI Charles FOIX 2009 Chez le patient infecté : • augmentation endogène des glucides → intolérance glucidique et convertis en graisse au niveau du foie. IFSI Charles FOIX 2009 NUTRITION ARTIFICIELLE • Par voie veineuse, périphérique ou centrale = nutrition parentérale • Par voie digestive = nutrition entérale : Nutrition Parentérale = thérapeutique d’assistance nutritionnelle administrée par voie veineuse, lorsqu’il existe une contreIFSIvoie Charles FOIX 2009 indication à utiliser la entérale NP centrale • • • • • • • • NP exclusive ou prolongée Veine sous clavière +++, jug interne Asepsie chirurgicale Cathéters en polyuréthane ou silicone Tunnelisation, chambres implantables Contrôle radiologique 1 voie exclusive, pompe Protocoles +++ Nutrition Parentérale • Si N.Entérale impossible • Voie Veineuse Centrale ou Voie Veineuse Périphérique si < 1200 Kcal • Administration le plus souvent continue en réanimation IFSI Charles FOIX 2009 NUTRITION PARENTERALE Médicament injectable, stérile, apyrogène Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption Risque iatrogène infectieux – lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les germes) – lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation des germes intestinaux) IFSI Charles FOIX 2009 • Risque métabolique : hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour d’autres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes IFSI Charles FOIX 2009 NUTRITION PARENTERALE • Administration IV – en flacons de verre ou en poches souples contenant chaque élément séparé (G, L, P) – sous forme de mélange bi- ou ternaire, à reconstituer avant utilisation IFSI Charles FOIX 2009 INDICATIONS Nutrition Parentérale partielle : • en supplément de la voie orale ou entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et situation d’hypermétabolisme, d’une durée prévisible supérieure à 7-10j patients sous chimiothérapie, en réanimation… IFSI Charles FOIX 2009 • Nutrition Parentérale totale : absence ou impossibilité d’alimentation orale ou entérale vomissements, occlusion post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle, entéropathies inflammatoires (Crohn), postradique pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée IFSI Charles FOIX 2009 Surveillance de la NP 1. évaluer l ’efficacité nutritionnelle: • POIDS, albumine, préalbumine (CRP) • Bilan azoté 2. apprécier la tolérance clinique • • • • Pouls, TA, hydratation ictère, T° bilan entrées/sorties: diurèse Abords vasculaires Surveillance de la NP 3. apprécier la tolérance biologique Tous les jours puis 1x/semaine 3x/ semaine Ionogramme sang NFS, plaq et urine Bilan hépatique Phosphorémie transthyrétine/CRP Magnésémie triglycérides Glycémie/glycosurie Toutes les 2 à 3 semaines Albuminémie NPP: Dosages spécifiques: vit,OE… Surveillance de la NP 4. Prévenir les complications – Liées au cathéter: • mécaniques, thrombotiques, infectieuses – Liées à la nutrition: • Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques, osseuses Prescription médicale Réévaluation quotidienne Complications métaboliques • Le plus souvent dues à des prescriptions inadéquates • Hyperglycémie +++ ou hypoglycémie • Hypertriglycéridémie • Troubles électrolytiques: K+, Ph, Mg • Carences vitaminiques, en oligoéléments: +++ Zn,Cu,Sé • Syndrome de renutrition inapproprié • hyperhydratation Hyperglycémie • • • • • Diurèse osmotique: déshydratation Hypertriglycéridémie: stéatose hépatique Coma hyperosmolaire Hyperproduction de CO2: troubles respiratoires Altération de l’immunité ( phagocytose, chimiotactisme): infection Prévention: Débit max: 4mg/kg/min Surveillance HGT Insulinothérapie Hypertriglycéridémie • Troubles immunitaires et respiratoires • Syndrome de surcharge lipidique • Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires • Anémie, thrombopénie, CIVD • Ictère, hépatosplénomégalie, IHC • Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 jours Complications hépatobiliaires • • • • Touchent 50% des patients: NPE +++ Stéatose, Cholestase Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase Favorisées par: – – – – – Un excès d’apports glucidiques, lipidiques Un apport calorique > besoins L’absence de nutrition orale ou entérale Caractère continu de la NP Atteinte du grêle Cholestase • • • • La + fréquente, troisième semaine des Ph alc, et des GammaGT: 50 % des Transaminases et ictère: 10 à 30 % Facteurs favorisants • absence totale d ’alimentation orale • pullulation microbienne (exclusion colique) • grêle court avec résection iléale, MICI Complications de la N.P. : Cathéter Produit Embolie Gazeuse Thrombose Infectieuses Mécanique(pneumothorax) Hyperglycémie Hypoglycémie Hyperlipidémie Surcharge volémique IFSI Charles FOIX 2009 Complications de la N.Parentérale. : Troubles hépatiques (apports insuffisants en vitamine K baisse des facteurs de coagulation II, VII, X / surabondance des lipides stéatorrhée) Élévation de l’urée(insuffisance rénale) Troubles hydro-électrolytiques Carences IFSI Charles FOIX 2009 SOINS INFIRMIERS • Etat du soluté : avant et après la préparation (intégrité de la poche, limpidité..). L’ajout d’éléments est déconseillé (risque de contamination septique) • La voie de la NP doit être réservée aux seuls apports nutritifs incompatibilité avec certains électrolytes (en particulier sels de calcium) et certains solutés (bicarbonates, ATB) : risque d’occlusion de KT →utiliser des cathéters multivoies limitent les risques d’interaction. IFSI Charles FOIX 2009 Débit continu sur 18 ou 24h (pompe volumétrique) et pas d’arrêt brutal : risque d’hypoglycémie IFSI Charles FOIX 2009 SOINS INFIRMIERS Soins de KTC Prévention de l’infection nosocomiale manuportée: •asepsie lors de manipulation, • (dé-) connexion de lignes (SHA+++). Pansement occlusif stérile, au mieux transparent (surveillance point de ponction) mais perméable à l’eau. •Recherche régulière de signes infectieux locaux (rougeur, inflammation, écoulement) IFSI Charles FOIX 2009 Surveillance I.D.E. : Clinique : Bilan entrées/sorties, Poids, cutané, température, … Biologique : Glycémie capillaire, Ionogramme sanguin, triglycérides, NFS, … IFSI Charles FOIX 2009 Conclusion • But de la nutrition: restaurer les fonctions vitales !!!! • C’est une thérapeutique spécifique • Bénéfice sur la morbidité et la mortalité • Principes de base: • Ni trop, ni trop peu • Précoce • NE > NP • Doit être surveillée Recommandations Soins stériles Attention aux interactions médicamenteuses Utilisation de pompes volumétriques IFSI Charles FOIX 2009 Nutrition Entérale • Consiste à introduire une alimentation par une sonde directement dans le tube digestif (dans l’estomac ou dans début de l’intestin grêle) IFSI Charles FOIX 2009 IFSI Charles FOIX 2009 IFSI Charles FOIX 2009 • Les produits Sondalis® , Réabilan®, Protiréal ®, Normoréal® • Conditions d'utilisation : • • • • • • On s' assure : •De la prescription •De la date de péremption •De la composition Ne jamais passer par voie IV. Ne pas mélanger avec des médicaments IFSI Charles FOIX 2009 Contre-indications à la nutrition entérale • Patients avec troubles de la vigilance sans • • protection des voies aériennes supérieures; Instabilité hémodynamique à la phase initiale; Occlusion digestive mécanique. IFSI Charles FOIX 2009 Voie d’introduction de la sonde en réanimation • L’introduction de la sonde par voie nasale est recommandée en 1ère intention • Chez le nourrisson (âge < 3 mois) qui ne sait pas respirer par la bouche, la voie buccale est impérative . IFSI Charles FOIX 2009 Surveillance – Complications Prévention des pneumopathies d’inhalation position demi-assise du malade sondes naso-duodénales trans-pyloriques gastrostomie Sinusites nosocomiales plus fréquentes avec les sondes digestives introduites par le nez qu’avec celles introduites par la bouche. IFSI Charles FOIX 2009 Prévention de l'obstruction de sonde rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml chez l’adulte ou adapté au poids de l’enfant), à chaque prise médicamenteuse. IFSI Charles FOIX 2009 Surveillance I.D.E. Vérification du produit et tubulure Patient ½ assis Vérification position, fixation et perméabilité de la sonde Contrôle du débit et de la quantité IFSI Charles FOIX 2009 Contrôle des résidus (>150mL = intolérance digestive ou trouble vidange gastrique) Soins Locaux Rinçage +++ IFSI Charles FOIX 2009 Complications de la NP et leur prise en charge • • Nausées, vomissements: passer la nutrition en position1/2 assise puis laisser le patient demi-assis pendant 30 minutes. Vérifier que la sonde n’est pas déplacée, passer à un débit plus lent ou fractionner les apports • Diarrhée: ralentir ou arrêter l’alimentation, réduire l’osmolarité du mélange et penser à corriger les troubles hydro électrolytiques +/- fibres IFSI Charles FOIX 2009 • Troubles métaboliques: hypophosphorémie, • • • hypernatrémie … Obstruction : rechercher la cause: mauvais rinçage? médicaments? débit trop lent? type du mélange utilisé? > essayer désobstruction sinon remplacer la sonde Constipation: augmenter les apports en eau et augmenter l’exercice physique Pesanteur abdominale: ralentir la vitesse de passage, fractionner les apports charge IFSI Charles FOIX 2009 SI AGGRAVATION BRUTALE (détresse respiratoire, coma, signe de choc,…) ARRET DE LA NUTRITION ENTERALE IFSI Charles FOIX 2009 Complications de la N.Entérale. Pneumopathies d’inhalation +++ Diarrhées Vomissements Ballonnements, douleurs abdominales Constipation IFSI Charles FOIX 2009 Complications liées à la sonde Régurgitations Oesophagite Obstruction de la sonde Érosion ou escarre de l’aile du nez Fistule oesotrachéale IFSI Charles FOIX 2009 Conclusion • L’alimentation est indissociable du traitement de réanimation • Facteur pronostic • La mise en œuvre et l’efficacité est conditionnée par les pratiques infirmières IFSI Charles FOIX 2009
