GENERALITÉS SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

SURVEILLANCE et SIGNALEMENT DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES
A l’issu du cours, les étudiants devront connaître:
- les différentes méthodes de surveillance des infections nosocomiales,
leurs avantages et leurs inconvénients respectifs.
- la réglementation concernant le signalement des infections nosocomiales
- les critères de signalement des infections nosocomiales
- la définition de la prévalence, de l’incidence, de la densité d ’incidence
- le role du laboratoire dans la surveillance des infections nosocomiales
- la stratégie d ’investigation d ’une épidémie
Renseignement :
Dr F. Barbut
UHLIN
Hôpital Saint-Antoine
Octobre 2005
1- SURVEILLANCE DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
Pourquoi surveiller ?







Surveiller, c’est prévenir
Aspects réglementaires
Accréditation des Hôpitaux (indicateurs « qualité »)
Améliorer et évaluer les pratiques de soins
Sensibiliser au risque infectieux
Détecter les épidémies
Identifier des facteurs de risque
Surveillance des infections nosocomiales
• Surveiller , c ’est prévenir (Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, 182-205)
Infections
Programme
Réduction
Site opératoire
Surveillance + prévention
Rétroinformation aux
chirurgiens
20 %
Infection urinaire
Surveillance depuis au
moins une année+
infirmière hygiéniste/250
lits
35 %
Senic Project
Bactériémie
Prévention
15%
Pneumopathie post
opératoire
Surveillance intensive +
Infirmière hygiéniste /250
lits
27%
Study on the Efficicay
of Nosocomial Infection
Control
-32% vs +18%
(Programme de surveillance vs
absence de programme)
Surveillance des infections nosocomiales

Aspects réglementaires
–
–
–
Lettre circulaire du 27 novelmbre 2003 diffusant la
résolution du 2 juillet 2003 du CTIN sur la surveillance
des infections nosocomiales et plus particulièrement celle
des ISO
Décret du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les
infections nocosmiales
Circulaire du 5 février 2004 relative au bilan standardisé
de lutte contre les infections nosocomiales dans les
établissement de santé pour l’année 2003.
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Comment surveiller ?

Critères d’efficacité d’un système de surveillance
- Utile (surveille des IN pertinentes)
- Simple (données à recueillir)
- Flexible (peut évoluer facilement)
- Acceptable (en temps, participation des services
concernées)
- Sensible (repère toutes les IN surveillées)
- Spécifique (ne repère que les véritables IN)
- Représentatif (de l’activité du service)
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Principe de la surveillance épidémiologique

Observer : enregistrer des observations

Analyser : calculer les taux, test statistiques

Interpréter ; comprendre les changements

Restituer : impliquer les services
LES DIFFERENTES METHODES DE
SURVEILLANCE
Enquêtes de prévalence
 Enquêtes d ’incidence
 Surveillances à partir des données du
laboratoire de microbiologie
 Surveillance à partir des données du PMSI

SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Les différentes méthodes de surveillance
Enquête de prévalence
Définition
- Surveillance transversale des infections nosocomiales à un instant donné
Intêret
- Estimation globale de la fréquence des IN
- Caractérisation des patients à risque
- Mobilisation et sesnsibilisation des soignants
- Facile, court
Avantages : simple, identification de référents en hygiène
Inconvénients :




estimation peu précise
difficultés de comparer les résultats d’une étude à l’autre (« case mixed »)
pas de détection des épidémies
impossibilité d’identifier les facteurs de risque
ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE
DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
(ENP juin 2001, )
Résultats nationaux
PARTICIPATION ENP 2001

1533 établissements
–
–
–

1/3 CHU, CH
1/3 clinique court séjour
1/3 rééducation, SSR, ELD
- 47% publics
- 37% privés
- 17% PPSP
381 303 lits (78%des lits d’hospitalisation français)
–
–
76% publics
24 % privés
PATIENTS : CARACTÉRISTIQUES
National







Age :
Mac Cabe 1 ou 2 :
Immunodépression:
Interv. chirurg. <30 j :
Cathéter :
Sonde vésicale :
ATB :
61.5 ans
23 %
9.2%
21.1%
22.1 %
9%
16.6%
HSA
57.6 ans
44.6 %
29.1 %
29.3 %
44.1 %
20.6 %
26.2 %
FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS

Age
–
–

4.6 %
11.9 %
21.1 %
Oui
Non
15.3 %
6.7 %
Oui
Non
11.2 %
5.6 %
KT
–
–

0
1
2
Immunodépression
–
–

4.9 %
9.6 %
Mac Cabe
–
–
–

<65 ans
>65 ans
Sonde vésicale
–
–
Oui le jour de l’enquête
Non
38.2%
5.1 %
FREQUENCE DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
Répartition des sites infectieux
Enquête nationale de
prévalence 2001
(dite « un jour donné »)

Autres
13%
Cutanée
11%

1533 établissements

381 303 lits (78% des lits
d’hospitalisation français)
Patients infectés :
Infections:
6.9%
7.5%
Urinaire
40%
Septicémie
4%
Inf. KT
3%
Pulmonaire
19%
ISO
10%
CONCLUSIONS


Très bonne participation nationale
La comparaison des 2 enquêtes nationales de prévalence
(1996 et 2001) suggère une diminution des infections
nosocomiales mais les résultats doivent être interprétés
avec prudence car :




définition des infections urinaires nosocomiales différentes
les infections nosocomiales importées non prises en compte en
1996
caractéristiques des patients variables
Les enquêtes de prévalence ne remplacent pas les
enquêtes d ’incidence
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Les différentes méthodes de surveillance
Enquête d’incidence
Définition :
Surveillance longitudinale prolongée et en continue des IN
Avantages:
- mesure précise de la fréquence des IN,
- sensibilisation et implication du personnel de soins
- dépistage des épidémies
- identification de facteurs de risque
Inconvénients
:

long

consommatrice de temps et de personnes
COMPARAISON PRÉVALENCE-INCIDENCE
Période A
Période B
Durée de l ’infection
Comparaison Prévalence-Incidence

Prévalence : 4/10 *100 = 40%

Incidence période A : 6/10*100 = 60%

Incidence période B : 3/10*100 = 30%

Densité d ’incidence : nombre de nouveau cas
rapporté à nombre de journée de procédure
Pneumopathies
sous ventilation
A a un taux 4x> à B
A utilise davantage
les respirateurs
A a une densité
d’incidence inférieure à B
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Comment instaurer une surveillance ?
1- Préciser les objectifs et les priorités
En théorie
Chirurgie : paies opératoires (ISO)
Réanimation : toutes infections
Hématologie oncologie : bactériémies, KT
Patients sous ventilation mécanique (pneumopathies)
Patients avec PAC ou CVC (infections sur KT)
Patients sondés (infections urinaires)
En pratique
Dépend aussi de la motivation des personnes…
Dépend des objectifs du CLIN
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Comment instaurer une surveillance ?
2- Revue de la littérature
- facteurs de risque
- taux d’infections
- expérience des réseaux de surveillance
- expérience d’autres hôpitaux ou services
3- Identifier les personnes ressources
- Accord du chef de service et du CLIN
- CSI, médecin et infirmière référents en hygiène
- Surveillante de Bloc
- Autres personnes référentes
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Comment instaurer une surveillance ?
4- Quelles informations sont pertinentes ?
- Identité du patient, age, sexe, date admission
- ISO : calcul du score NNIS (indice de risque)
- type d’intervention
- score ASA du patient
- durée d’intervention
- programmée ou urgence
- Durée de procédures (nombre de jours de sondage urinaire, de
ventilation mécanique, de cathéterisme..)
- Facteurs de risque connus ou à évaluer
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Comment instaurer une surveillance ?
5- Comment diagnostiquer une IN ?
Qui ?
- UHLIN, médecin ou infirmière référents, MSI
Ou ?
- pendant l’hospitalisation, en consultation, après la sortie du patient…
Comment ?
- Définition standardisée de l’infection (« 100 recommandations »)
- Rôle du laboratoire +++
- Courbe de T°
- Consommation d’antibiotique
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Comment instaurer une surveillance ?
6- Rédaction d’un protocole de surveillance
- Feuille de recueil
- Sources d’information
- Qui fait quoi ?
7- Présentation du protocole à l’ensemble
du service
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Comment instaurer une surveillance ?
8- Pré-enquête
Validation du questionnaire
Faisabilité
Difficultés rencontrées
Exhaustivité
9- Enquête
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Comment instaurer une surveillance ?
10- Calcul des taux d’infections
- Taux d’incidence
- Stratification des taux
- Densité d’incidence (ex : nombre d’infections urinaires pour 100 jours
de sondage)
-
Facteurs de risques
11-Rétro-information des résultats. Interprétation
- Documents écrits
- Diffusion large
- Réunion d’informations.
- Interprétation des résultats évolution au cours du temps, comparaison
aux données d ’autres services ou de réseaux.
COMMENT REPERER UNE INFECTION
NOSOCOMIALE ?
Surveillance à partir du laboratoire

Germes typiquement hospitaliers
– ex: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter

Germes présentant un profil de résistance typiquement
hospitalier
– ex: SARM, EBLSE

Données administratives : Date d ’entrée - date de
prélèvement>3 j
– ex: inf. urinaires
SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Surveillance à partir du laboratoire

Précautions :
–
–
–
ne s ’applique qu ’aux infections nosocomiales ayant une
définition bactériologique
 ex : septicémie, inf. urinaires
toute infection ne fait pas l ’objet de prélèvement
bactériologique
 ex: ISO superficielle
Sensibilité de la surveillance à partir des données
microbio. et cliniques : 80 % (spécificité: 80-100%)
Autres rôles du laboratoire de Microbiologie

Dépistage des épidémies
–
–

Typage de bactéries
–
–


Epidémies de souches
Épidémies d’infections
Prouver la transmission nosocomiale
Identifier réservoir
Surveillance des BMR et de l’émergence de
nouveaux mécanismes de résistance
Prélèvements de l ’environnement (eau, air
surface…)
CONCLUSION

La surveillance des IN n ’est utile que :
–
–
–
–


s ’il existe une sensibilisation au risque infectieux
s ’il y des actions de prévention
s ’il y a une remise en question des pratiques
s ’il y a une réflexion sur les taux d ’incidence
Une surveillance ne peut être réalisée qu’avec le
participation active du service
Le signalement des IN les plus rares ou les plus
graves est une obligation réglementaire
Surveillance des ISO et des IU chez la
femme césarisée (Hôp. Saint-Antoine, Paris)




Création d ’un groupe de travail
Validation d ’une méthodologie de surveillance
Surveillance active +++
Rétro-information tous les 6 mois des résultats :
 chef
de service et cadre supérieur infirmier
 sage femmes, médecins, anesthésistes réanimateurs



Organisation de réunion d ’information
Audit sur la préparation cutanée du site opératoire
Réactualisation des protocoles de soins
Indicateurs de résultats :
Incidence des ISO (p. 100 césarisées)
Diminution de 37 % des ISO
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1998
1999
2000
2001
Indicateurs de résultats :
Incidence des IU pour 100 j de sondage
Diminution de 43 % des infections urinaires
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1998
1999
2000
2001
2- SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

REGLEMENTATION
–
–
–
–
Loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de
la veille sanitaire « la nature des infections nosocomiales et
affections iatrogènes soumises à signalement… sont
déterminées par décret en conseil d ’état »
Décret n°671 du 26 juillet 2001 relative à la lutte contre les IN
Circulaire N° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement
des IN et à l ’information des patients en matière d ’IN dans les
établissement de santé
Circulaire N°02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de
signalement des IN dans les établissements de santé
OBJECTIFS DU SIGNALEMENT



Alerter les autorités sanitaires devant un certain
nombre d ’évènements « sentinelles »
Enregistrer, suivre, analyser l’évolution
d’événements pouvant conduire l’InVS à proposer
des mesures ou à suggérer la diffusion de
recommandations nationales au Ministère chargé
de la santé
Apporter une aide aux établissement
pour l’investigation ou la maîtrise d ’épisodes
infectieux
CRITERES DE SIGNALEMENT


Le signalement est anonyme
Critères de signalement
–
IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux
données épidémiologiques locales, régionales ou nationales
–
–
–
–
–
–
–
soit par la nature de l ’agent, ou de son profil de résistance
soit par la localisation
soit de l ’utilisation d’un DM
soit de procédures ou dispositifs ayant exposé, lors d’un acte
invasif, d ’autres personnes au même risque
Tout décès lié à une IN
IN suspectes d ’être causée par un agent présent dans l ’eau ou
l ’air
les maladies à Déclaration Obligatoire d ’origine nosocomiale
EXEMPLES DE SIGNALEMENTS








Endocardite infectieuse nosocomiale
Abcès cutané lié à un cathéter périphérique
Légionellose nosocomiale
Épidémie de gale
Séroconversion hépatite C après un AES
Infection due à une entérobactérie résistante à
l’imipénème
Septicémie à Burkholderia cepacia
Infection à Mycobacterium xenopi
Hôpital
Tout soignant
Recommandations nationales
réglementation
(Constatation d’une IN pouvant
répondre aux critères)
DGS
DHOS
Praticien hygiéniste
Responsable du signalement
(validation des critère de signalement)
DDASS
InVS
CCLIN
Information:
-Psdt CCLIN
-Chef de service
-Directeur hôpital
-COVIRIS
-Patient
Investigation
Mesures correctives
Cellule de crise
Conseil, Expertise,
Coordination
INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE
DEFINITIONS

Apparition d ’un nombre de cas, inhabituellement important
ou inattendu, pour une période et un lieu donné.

Epidémies d ’infections (Ex : infections urinaires) ou de
germes (Ex : légionelles, aspergillus)

Epidémies = 5 % des infections nosocomiales

Souvent difficiles à repérer
CONSEQUENCES

Morbidité et mortalité (ex: épidémies de médiastinites en chirurgie
cardiaque)

Impact psychologique (intervention extérieure, culpabilité, notion de
faute…)

Augmentation de la durée de séjour

Fermeture temporaire de service (BLSE chez les brûlés; rotavirus en
pédiatrie…) ou réduction du nombre d ’admissions.

Media, presse, « notoriété » du service..
COMMENT REPERER UNE EPIDEMIE



Système de surveillance en continue (incidence
+++)
Alerte du service clinique (« intuitif »)
Alerte du laboratoire de bactériologie

taux de positivité de certains prélèvements
  du nombre d ’isolement d ’une espèce bactérienne

Parfois difficile (mobilité des patients)
LES DIFFERENTES ETAPES AU COURS DE
L ’INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE

Décrire le phénomène
–
–
–
–

Emettre des hypothèses sur la source et le mode de
transmission. Officialiser l ’enquête.
–
–


définition et recensement des cas (étude spatio-temporelle)
caractéristiques des patients atteints
date d’admission des patients
description spatio-temporelle
mesures d ’urgences
prélèvements de l ’environnement
Confirmation des hypothèses : étude cas-témoins
Suivi de l ’épidémie. Efficacité des mesures
1-Décrire le phénomène

Définir les cas afin de les recenser
– critères cliniques (rapides mais provisoires)
– critères microbiologiques (définitifs)
– distinction des cas confirmés et des cas probables
– origine nosocomiale
– analyse rétrospective

Distribution des cas dans l ’espace
– hypothèse sur le mode de transmission
1-Décrire le phénomène (suite)

Distribution des cas dans le temps
–
–

Caractéristiques des patients atteints
–

calcul de taux d ’incidence (= taux d ’attaque : nombre de cas
rapporté au nombre d ’admissions sur une période donnée)
comparaison avec une période antérieure (confirmation du caractère
épidémique)
pour voir ce que les patients ont en commun
Informer le Président du CLIN et le chef de service
concerné (officialisation de l ’enquête)
2-Formulation des hypothèses

Eliminer les « pseudo-épidémies » :
– contamination de laboratoire
– absence d ’augmentation réelle des cas mais
 amélioration des techniques diagnostiques
 fréquence plus élevée des examens complémentaires
systématiques
2-Formulation des hypothèses (suite)

Emettre des hypothèses sur la source et le mode de
transmission
– repose sur la connaissance du mode de transmission du
germe (pyocyanique, légionelles, aspergillus)
– sur les données de la littérature
– sur les caractéristiques des patients (patients ayant eu
une endoscopie digestive, alimentation parentérale,
opération dans le même bloc)
– sur la répartition spatiale (source commune)
– sur la répartition temporelle
2-Formulation des hypothèses (suite)

En fonction des hypothèses :
–
prendre des mesures d ’urgence (hygiène des locaux ,
lavage des mains, protocoles de soins)
–
effectuer des prélèvement de l ’environnement pour
dépister la source (surtout si germe inhabituel)
–
comparaison des souches par analyse de l ’ADN
(confirmation de l ’épidémie)
3-Vérification des hypothèses

Utile si le mode de contamination n ’est pas clair

Enquête cas-témoins
– Comparaison des cas avec des témoins non infectés
mais soumis à la même exposition (hospitalisation
pendant la même période et dans le ou les mêmes
services que les cas)
– Sélection des témoins par tirage au sort ou par
appariement à chaque cas sur des facteurs connus pour
favoriser l ’apparition de la maladie
3-Vérification des hypothèses (suite)

Analyse des données de facteurs de risque
facteur 1
facteur2
facteur 3
Infectés
(N=26)
84%
42%
50%
Non infectés
(N= 52)
48%
31%
25%
OR
P
11
1,6
3
< 0,001
NS
<0,05
3-Vérification des hypothèses (suite)

Facteurs de confusions : facteur lié à la maladie et au
facteur étudié (ex : la pose d ’une sonde urinaire peut être
un tiers facteurs d ’une liaison entre l ’age et l ’infection
urinaire) : analyse par ajustement sur le tiers facteurs
(analyse multivariée)

Biais de sélection

Biais de mémorisation
4- Suivi de l ’épidémie dans le temps

Bien recenser les nouveaux cas au cours du temps

Continuer la courbe épidémique

S ’assurer qu ’il n ’y a pas un effet « épuisement » dans les
mesures d ’hygiène (audit)

Faire un rapport écrit

Présenter l ’épidémie au CLIN
Pseudo-épidémie à Mycobacterium gordonae


Service de Pneumologie (mars 1997-décembre 1997)
Définition des cas de pseudo-infections :
– patient ayant un examen microscopique à BAAR et une culture
positive à M. gordonae.
BAAR à l ’examen microscopique
Tuberculose ??
Quadrithérapie
Culture positive à M. gordonae à J+2 mois
Arrêt de la quadrithérapie
Localisation des cas
(Service de Pneumologie)
Poste de soins
F
av
r
m
ai
ju
in
ju
ille
t
se aoû
pt
t
em
br
oc e
to
no bre
ve
m
dé bre
ce
m
br
e
ja
nv
fé
vr
m
ar
s
Nombre de cas
Localisation des cas
(Service de Pneumologie)
3
2
1
0
Caractéristiques des patients
Patient
Age
Sexe
Prélèvement
Diagnostic
principal
Traitement antituberculeux
DUP
86
M
Crachat
AEG
Oui
SEV
88
M
Asp. Gast.
Tumeur
solide
Oui
SON
49
F
Crachats
Tulmeur
solide
Oui
DIF
81
F
Asp. Gast.
LMC
Oui
CLE
88
M
Asp. Gast.
Septicémie
Non
Prélèvements de l ’environnement
(eau)
Hors service Pneumo.
Service de Pneumo.
Nb culture +
(%)
Nb de
colonies
(UFC/ml)
Nb culture +
(%)
Nb de
colonies
(UFC/ml)
Postes
infirmiers
(n=36)
1 (3.4%)
<1
1 (14%)
<1
Chambres
(n=73)
8 (28.6%)
<1
20 (44.4%)
<1
Fontaines
réfrigérantes
(n=20)
4 (21%)
1.6
1 (100%)
500
Conclusions




Les souches isolées de la fontaine réfrigérante et des
patients sont identiques
 réservoir de germe
La fontaine réfrigérante est fortement contaminée à sa sortie
alors que l ’eau d ’alimentation est faiblement contaminée
 phénomène d ’amplification
Tous les patients ont bu de l ’eau de la fontaine avant le
prélèvement bactériologique
 mode de contamination
Retrait de la fontaine réfrigérante
 pas de nouveau cas