HSV - Free

IFSI Bichat
VIRUS
Dr JJ Laurichesse
17 septembre 2007
HSV
Herpes Simplex Virus
HSV : Histoire naturelle
Primo infection
Excrétion virale asymptomatique
Réactivation
Symptomatique
= récurrence
Asymptomatique
HSV : virologie
Localisation
HSV1
oro facial+++
génital+ (15-40%)
Pi génitale
svt plus 
Recurrences
génitales
rares
HSV2
génital+++
svt non  ou méconnue
fréquentes
Excrétion virale asymptomatique
• Mode de transmission HSV1 et HSV2
• Fréquence :
. Année qui suit la Pi
. 7 jours avant récurrence
. 7 jours après récurrence
• Asymptomatique  méconnue
si information : 60 % des pts identifient récurrence
HSV : transmission
•
•
•
•
Directe contact cut muqueux
Indirecte nosocomiale (exceptionnelle)
Indirecte linge de toilette (?)
Mère-enfant :
. In utéro (hématogène) (virémie)
. Accouchement (contact direct)
. Post natale (contact direct,
nosocomiale)
Facteurs de risque infection HSV2
• Deux 1ères décennies activité sexuelle
• Sexe féminin, précocité du 1er rapport
sexuel, nombreux partenaires sexuels,
antécédents de MST, infection VIH,
niveau socio-économique faible.
• Couple sérodiscordant : 8-10 % par an
HSV
Clinique
HSV cutanéomuqueux : clinique
•
•
•
•
•
Herpes orofacial
primo infection
Herpes génital
récurrences
Herpes cutané localisé
Herpes cutané diffus (herpes gladiatorium)
Herpes surinfection dermatose X (syndrome
de kaposi Juliusberg) (eczema herpeticum)
• Erythème polymorphe
• Herpes néonatal (5e-12e jrs) (cutanéomuqueux,
neurologique 15e+, systémique 60%+)
Caractères cliniques communs HSV/VZV
macule (papule)
vésicule (LE)
pustule
érosion
croûte
guérison
Caractères communs HSV
Primo infections
Lésions muqueuses
S. locaux : douleur, œdème
S. régionaux : neurologique,
lymphatique
S. généraux : fièvre, AEG

Récurrences
+++++
++++
++
++
++
+
+
0
Caractères communs récurrences herpétiques
•
•
•
•
F. déclenchants
Prodromes
Même localisation (dermatome)
S. cliniques localisés, S. régionaux rares,
S. généraux absents
• Evolution plus courte
• Espacement avec le tps
HSV - Immunodéprimé
•
•
•
•
•
•
Fréquent
Récidivant
Bipolaire
Cutané
Chronique
Résistant Aciclovir
Herpes cutané localisé
• Tous les segments corporels
sont concernés
• Toute lésion vésiculeuse doit
faire envisager l’HSV quelque
soit la localisation
Herpès de la main : n = 69 pts
• Personnel de santé : 7 (8 %)
[Infirmière (3) ; med/dentiste (3);
technicien resp (2)]
• Enfants/étudiants : 25 (31 %)
• Autres professions : 35 (45 %)
• Indéterminé : 12 (15 %)
(Gill, Am J Med 1988;84:89-93)
Surinfection cutanée herpétique des
dermatoses suivantes :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dermatite atopique (eczema herpeticum)
eczema de contact
mycosis fungoïde
maladie de Darier
brûlures
ichtyose congénitale
dermatite séborrhéique
pemphigus (vulgaire,…)
Sd de Wiskott-Aldrich
(Flint ; J Am Acad Dermatol 1993;28:257-259)
Hépatite HSV : clinique (n=52 cas)
•
•
•
•
•
•
•
•
Fièvre : 82 %
Douleurs abdominales (HCD) : 33 %
Nausées et/ou vomissements : 18 %
Erosions orales : 27 %
Erosions génitales : 31 %
Erosions orales et génitales : 4 %
Hépatomégalie : 45 %
Ictère : 0 %
(Kaufman et al;CID 1997;24:334-338)
HSV disséminé c% F. enceinte :
clinique (n=27 cas)
•
•
•
•
•
•
Fièvre : 100 %
Erosions muqueuses + : 59 % (16/27)
Erosions muqueuses - : 41 % (11/27)
Encéphalite = 15 (55%)
Hépatite = 19 (70%)
CIVD = 15 (55%)
(Young et al ; CID 1996;22:51-56)
HSV
Diagnostic
HSV : Dg virologique
• Diagnostic direct (méthodes de prélèvement, de
transport, de conservation)
. Culture virale = référence
. Recherche d ’antigènes (IF, ELISA)
. PCR
. Cytodg de Tzanck
• Diagnostic indirect = sérologies
. Non spécifique de type (HSV1 = HSV2)
. Spécifique de type (HSV1  HSV2)
Dg virologique : indications
Orofacial
Génital
Grossesse (G)
Culture
(ou Ag viraux)
PCR
Sérologies
atypies
complications
?
0
Au moins
une fois
?
0
Systématiq
?
0
HSV
Traitement
Traitement récurrences
orofaciales HSV
« Aucune recommandation de
traitement ne peut être formulée en
ce qui concerne la prescription de
l ’aciclovir (les résultats cliniques
ne sont pas concluant), du
famciclovir, ou du valaciclovir »
Prévention récurrences labiales (1)
• Herpes labial non solaire :
aciclovir 400 mg x2/jr (bénéfice sur
le délai de survenue et le nombre de
récurrences) (au moins 6
récurrences/an, retentissement
socioprofessionnel) (durée ?) ; pas
d ’intérêt des traitements locaux.
Prévention récurrences labiales (2)
• Herpes labial solaire :
pas d ’AMM et résultats
décevants avec l ’aciclovir ;
« l ’intérêt des photoprotecteurs
n ’est pas démontré ». Il est
raisonnable de recommander
leur utilisation.
Traitement primo infection génitale et
infection initiale non primaire à HSV
• Aciclovir : 200 mg x5/jr x 10 jrs PO
5 mg/kg x3/jr x5-10 jrs IV
• Valaciclovir : 500 mg x2/jr x10 jrs PO
• Famciclovir : 250 mg x3/jr x5 jrs PO
Traitement récurrences génitales (1)
• Bénéfice limité (diminution du délai de
guérison de 1 à 2 jrs)
« le jury
propose de ne traiter les récurrences
qu ’en cas de gêne ou de risque de
contagion »
• aciclovir : 200 mg x5/jr x5 jrs PO
• valaciclovir : 1000 mg/jr x5 jrs PO
• famciclovir : 125 mgx2/jr x5 jrs PO
Conférence de consensus;23/11/2001, Boulogne
Traitement récurrences génitales (2)
« Le jury recommande que les
malades disposent sur
prescription médicale d ’aciclovir
ou de valaciclovir de façon à
commencer le traitement dès les
premiers symptômes ».
Conférence de consensus;23/11/2001, Boulogne
Traitement préventif récurrences génitales
• Indication : pts > 6 récurrences/an
• Modalités : aciclovir : 400 mg x2/jr
valaciclovir : 500 mg/jr
famciclovir : 500 mg/jr
• Durée ? ; évaluation tous les 6-12 mois
• Autres mesures : informer sur histoire
naturelle, évaluer facteurs déclenchants, prise
en charge psychologique, préservatif en cas
de récurrence, traiter la douleur
Herpes néonatal : traitement
• Précoce, sans attendre confirmation
voire présomptif si (1) méningite ou méningo
encéphalite virale chez le NN ; (2) père ou
mère avec des antécédents d ’HSV génital ou
cutanéomuqueux.
• Aciclovir IV 60 mg/kg/jr
. Pdt 21 jrs : F. neurologique et
systémique
. Pdt 14 jrs : F. cutanéomuqueuses
Herpes néonatal : prevention
• Information : (1) remise d ’une fiche de
conseils aux parents d ’un NN exposé à un
risque ; (2) surveillance rapprochée les
premiers mois de la vie
• Eviter ou réduire le risque de transmission
en cas de situation à risques = herpes génital
pendant ? Histoire d ’herpes récurrent,
positivité des prélèvements virologiques
herpes de la femme enceinte
Herpes de la femme enceinte
aciclovir
Césarienne
Primo infection
(ou infection initiale)
Récurrences
> 8 mois : aciclovir 200 mgx5/jr
200 mg x5/jr PO
PO pdt 10 jrs puis 400 mgx3/jr
PO à partir de la 36ème sem.
Pdt 5 jrs
HSV pdt le travail : oui
Sinon : discutée même pour
le dernier mois
HSV pdt le travail : oui
Sinon : discutée sauf
si le début de la
récurrence date de
moins de 7 jrs
VZV
Varicelle Zona Virus
• Varicelle : infection généralisée
• Zona : infection localisée
EBV
Epstein-Barr Virus
MALADIES ERUPTIVES
Exanthèmes maculo-papuleux
ROUGEOLE
Rougeole = 1ère maladie
•
•
•
•
Infection immunisante
Due à un Paramyxovirus
Age (3 à 7 ans)
Extrêmement contagieuse
Rougeole - Clinique
•
•
•
•
•
•
•
•
14 jours après le contage
Fièvre
Catarrhe oculo-respiratoire pré-éruptif, toux
Faciès bouffi
Signe de Köplik
Eruption descendante en 1 seule poussée
Intervalle de peau saine, purpura
Prurit
Rougeole - Clinique
• Le signe de Koplick est pathognomonique de la
maladie
• Apparition de petites tâches rouges irrégulières
avec un petit point central bleuâtre dans la bouche
• Signe rare et fugace, souvent présent moins de 24
heures
Rougeole
Rougeole
Rougeole - Complications
• Formes sévères chez dénutris ou
immunodéprimés
• Encéphalites
• Pneumonies
Rougeole - Traitement
• Pas de traitement curatif
• Traitement symptomatique
• Prophylaxie: vaccination à l'âge de 1 an (1ère
injection), puis rappel à l'âge de 2 ans (2ème
injection)
Exanthèmes maculo-papuleux
RUBEOLE
Rubéole = 3 ème maladie
•
•
•
•
infection immunisante
due à un myxovirus
Bénigne chez l'enfant
Grave chez la femme enceinte: risque de malformations
congénitales
• 80 à 95% des femmes sont immunisées avec un taux qui
augmente avec les vaccinations systématiques dans
l'enfance
• Contagiosité débute 7 jours avant l‘éruption et persiste 14
jours après.
Rubéole - Clinique
•
•
•
•
•
•
•
•
Incubation: 14 jours
Fièvre modérée et transitoire
Céphalées + pharyngite + adénopathies cervicales + conjonctivite
Eruption apparaît en 48h : exanthème maculeux non prurigineux
débute à la face et s'étend à tout le corps en quelques heures
Fugace
Prédomine à la face, aux régions lombaires et fessières
Disparaît en 3 à 4 jours
Mais il faut insister sur la fréquence des formes atténuées ou
asymptomatiques
Rubéole
Rubéole – Examens complémenatires
• Numération Formule Sanguine (NFS):
– leucopénie (diminution des globules blancs)
– Plasmocytose (5 à 10%) maximale à 4 jour
• Sérologie: ascension des anticorps sériques ou un
taux élevé d'IgM traduisent une rubéole actuelle
Rubéole - Traitement
• Pas de traitement curatif
• Traitement symptomatique
• Vacciner les filles séronégatives à la puberté
Oreillons
•
•
•
•
•
•
•
Définition
Epidémiologie
Manifestations cliniques
Diagnostic
Evolution
Traitement
Prévention
Oreillons
•
•
•
•
•
•
•
Maladie virale aiguë
enfant +++ > adulte (20%)
contagieuse
asymptomatique très souvent
bénigne le plus souvent
localisations extra-parotidiennes gravité
traitement préventif +++ (vaccination
Oreillons - Epidémiologie
• Agent causal:– virus ourlien
– famille des paramyxoviridae
• Immunisation durable après la maladie
• Protection vaccinale efficace ++
• Tropisme: - glandulaire (parotide, testicules)
- nerveux (méninges, encéphale)
Oreillons - Epidémiologie
• Transmission interhumaine directe
– contamination aérienne ou contact direct avec salive
(gouttelettes de salive provenant d ’un sujet infecté),
contamination rhinopharynx, ganglions de voisinage
• virémie silencieuse 5 à 6 jours
• incubation : 3 semaines (18 à 21 jours)
• contagiosité :7 jours avant - 7 jours après 1ers
symptômes
• immunité durable après la maladie
Oreillons - Epidémiologie
•
•
•
•
•
•
•
infection aiguë strictement humaine
épidémie de collectivité +++ : écoles, casernes
toute l ’année (> hiver et printemps)
âge moyen de survenue : 9 ans
sex-ratio : 1/1
majorité des cas apparaît à l ’école
incidence diminue depuis la vaccination :
– Diminution du nombre de cas depuis vaccination (+ rougeole, rubéole) ROR
– Survenue de + en + fréquente après la puberté
– Diminution attendue par 2ème dose vaccinale
• entre 13 et 24 mois: diminution des complications immédiates (méningites et
orchites) et des séquelles (surdité, stérilité)
• +++ oreillons : 1ère cause de surdité acquise dans l ’enfance
Oreillons - Clinique
•
•
•
•
Incubation 18 - 21 j
Formes inapparentes +++
Parotidite = forme la + fréquente : 70%
24 – 48h après Sd infectieux + otalgie:
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Douloureuse
Unilatérale, puis bilatérale
visage en poire
refoulant le lobe de l ’oreille en haut et en dehors
Turgescence orifice du canal de sténon
∓ pharyngite
Adénopathies prétragiennes, sous angulo maxillaires
Fièvre
céphalées
Oreillons
Oreillons - Clinique
• Localisations extra salivaires
• Avant, pendant ou après la parotidite, ou sans
• Orchite:
–
–
–
–
ds 15 à 30% des cas post-pubertaires
Recrudescence T°
Douleurs abdominales
Orchite unilatérale
• Pancréatite : rare
• Ovarite, mastite, thyroidite, rares ++
Oreillons - Clinique
• Localisations neuro-méningées:
– Méningite lymphocytaire aigue ds 5% des cas, le + svt
infraclinique
– Encéphalite : 10%: pendant l’atteinte parotidienne ou 3
semaines + tard
– Atteinte des nerfs craniens
– Surdité uni ou bilatérale, svt transitoire (4%)
– Paralysie faciale rare
– Cécité par névrite optique rare
• Myélite, polyradiculonévrite exceptionnelles
Oreillons - diagnostic
• Clinique, clinique, clinique…
• Examens complémentaires, pas dans les formes
simples:
– Isolement du virus ds salive, LCR, urines (> 8°j)
– Sérodiagnostic : 2 prélèvements à 10j; IgM
– Leuconeutropénie, hyperamylasémie
Oreillons – Evolution - Complications
• Parotidite : – Guérison en 8-10j
• Orchite : – Id
– risque: atrophie testiculaire (5/1000
orchites), azoospermie rare ++
• Pancréatite : risque de diabète, exceptionnel
• Atteinte neuro-méningée : risque de décès par
encéphalite, risque de surdité séquellaire
Oreillons - Traitement
• Traitement:
– Symptomatique: soins de bouche, antipyrétiques,
antalgiques, repos
• Traitement préventif:
– Isolement et éviction scolaire jusqu’à guérison
clinique
• Vaccination: vaccin vivant atténué Sc ou IM,
couplé à rougeole, rubéole (ROR)
Oreillons - Vaccination
•
•
•
•
Vaccin trivalent rougeole, oreillons, rubéole (ROR)
– Introduction en 1983 dans le calendrier vaccinal pour tous les nourrissons
– Augmentation progressive de la couverture vaccinale: 85% actuellement, à améliorer
– Calendrier vaccinal 2006 (BEH, 2006, n°29-30):
– Injection à 12 mois
– 2° dose entre 13 et 24 mois (rattrapage et non rappel); si non faite, possible + tard
– Primovaccination possible à partir de 9 mois (recommandé si crèche), 2ème dose entre 12 et 15
mois
•
•
•
•
Enfants entre 24 mois et 13 ans en 2006 (nés entre 1993 et 2004) doivent avoir reçu 2
doses
Personnes âgées de 14 à 26 ans (nées entre 1980 et 1992) non vaccinées doivent recevoir
une dose
Risque tératogène théorique: Vérifier absence de grossesse et éviter grossesse dans les 2
mois suivants
Pour interrompre transmission : Couverture vaccinale de 95% avant âge de 2 ans, 2ème
dose plus tôt, vaccination des sujets réceptifs ( adolescents et adultes jeunes)