Angor - aaemr
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TD transversal « L’angor » Mercredi 22 Octobre 2015 Pr H LE BRETON Vous êtes médecin généraliste Mr D. André vous consulte un Vendredi après midi. Il vous dit avoir présenter il y a 15 jours une douleur thoracique. Question 1 Comment allez vous mener votre interrogatoire ? Réponse question 1 1- Préciser le terrain sur lequel survient cette douleur thoracique • Age • Mode vie, profession, situation familiale, activité physique • Antécédents médicaux et chirurgicaux personnels • Antécédents médicaux familiaux • Facteurs de risque cardiovasculaires • Traitements en cours 2- Préciser les caractéristiques de la douleur thoracique • mode d’installation (repos, effort, post-prandiale…) . siège, type, durée,irradiation, position ou geste favorisante, lien avec la respiration,… . symptômes associés (palpitation, troubles digestifs, malaise,…) Mr D vous indique • • • • • • Qu’il a 68 ans Qu’il « n’a jamais aimé le sport »… Qu’il fume ½ paquet de cigarettes /jour depuis l’âge de 20 ans Qu’il est sous anti-hypertenseur depuis 5 ans Que son père a fait un infarctus à l’âge de 52 ans « Qu’il n’a jamais eu de maladie sérieuse » • • • • Que la douleur était en barre dans la poitrine Qu’il a eu une sensation de « serrement très fort » Que la douleur a duré moins de 5 minutes Qu’elle était augmentée par l’inspiration Question 2 Quantifiez le tabagisme de ce patient ? Réponse question 2 Le paquet-année, ou PA, ou encore UPA ("Unité-Paquet-Année") est une unité de mesure de la consommation de tabac. On calcule le paquet-année en multipliant le nombre de paquets consommés par jour par le nombre d'années où le patient a fumé cette quantité de paquets Ainsi, un paquet-année correspond à la consommation de 1 paquet de cigarettes par jour pendant 1 an (soit 365 paquets réels). Dans le cas de Mr D: 0,5 paquet / jour x 48 = 24 paquet-années Question 3 Retient-on un antécédent coronarien familial et si oui, pourquoi ? Réponse question 3 oui car ATCD d’infarctus du myocarde dans la famille du premier degré, chez un homme de moins de 55 ans (65 ans chez une femme) Question 4 Sur quels arguments évoquez vous une douleur d’angine de poitrine ? Réponse question 4 Les arguments de terrain • Age, sexe • Les facteurs de risque - Tabagisme à 24 paquet-années - Hypertension artérielle - Terrain familial Deux des caractères de la douleur rapportée • Douleur « en barre » • Douleur constrictive Question 5 Quel caractère vous apparaît cependant « atypique » pour une douleur d’angine de poitrine ? Réponse question 5 Douleur augmentée par l’inspiration Question 6 Quel caractère non spontanément rapporté par le patient devez vous rechercher pour retenir de façon quasi-certaine le diagnostic de douleur d’angine de poitrine ? Réponse question 6 Le lien avec l’effort +++ En précisant votre interrogatoire, vous apprenez que la douleur a débutée lors de la montée rapide d’un escalier Question 7 Quel(s) autres facteurs de risque cardio-vasculaire(s) allez vous devoir rechercher ? Réponse question 7 • Un diabète (taux de glucose ou glycémie à jeun) • Une dyslipidémie (bilan lipidique complet : cholestérol total, triglycérides, LDL cholestérol, HDL cholestérol) • Surcharge pondérale (poids, taille, indice de masse corporelle ou IMC, tour de taille ) Vous examinez votre patient: • Poids de 95 kg / 1m75 • PA : 130 / 70 mm Hg aux deux bras • L’auscultation cardiaque : cœur régulier, les deux bruits B1 et B2 sont bien audibles, pas de bruit ou de souffle surajouté • L’auscultation pulmonaire: murmure vésiculaire symétrique • Pas de turgescence jugulaires • Abdomen souple, pas de débord hépatique, pas de masse palpable • Examen vasculaire: Normal pour les membres supérieurs. Très nette asymétrie des pouls fémoraux avec un pouls fémoral droit bien perçu, un pouls fémoral gauche perçu mais très diminué. Souffle fémoral gauche. Les pouls poplité, pédieux et tibial postérieur ne sont pas perçus à gauche. Question 8 Comment calculez vous l’indice de masse corporelle (IMC) de votre patient ? Comment mesurez vous le tour de taille ? Réponse question 8 poids = IMC = taille2 95 = 32 kg / m2 1,752 Mètre de couturière sous la dernière côte flottante Pour Mr D 112 cm Question 9 Retient-on une obésité ? Si OUI, pourquoi ? Comment interprétez vous le tour de taille de Mr D? Réponse question 9 OUI, car IMC > 30 kg / m2 • Normes de l’IMC - IMC < 18,5 kg/m² : insuffisance pondérale (maigreur) - 18,5 < IMC < 24,9 : normal - 25 < IMC < 29,9 : surpoids - IMC > 30 kg/m² : obésité -IMC > 40 kg/m² :obésité morbide Jonker JT, et al. Radiology 2013;269:43442. Hommes< 102 cm Femmes < 88 cm Pour Mr D graisse viscérale importante Question 10 Comment interprétez vous votre examen vasculaire ? Que recherchez vous à l’interrogatoire ? Réponse question 10 Comment interprétez vous votre examen vasculaire ? La diminution du pouls fémoral gauche et le souffle fémoral témoignent d’une probable sténose de l’artère fémorale commune ou de la fémorale superficielle. Il s’agit donc d’une atteinte poly-vasculaire (artères coronaires et artères des membres inférieurs), complication de l’athérosclérose. Que recherchez vous à l’interrogatoire compte tenu de ce Souffle fémoral ? Une claudication artérielle (douleur du membre inférieur gauche à la marche ?) Vous réalisez un électrocardiogramme à la fin de votre consultation, interprétez le Interprétation • Rythme sinusal sans arythmie • Fréquence cardiaque 75 / mn • Axe électrique « normal » (positif en D1, positif en AVF) • Durée de QRS normale • Pas d’onde Q anormale de « nécrose » (qui témoignerait d’une séquelle d’infarctus du myocarde) • Pas de sous décalage ou sus décalage du segment ST • Pas d’anomalie de l’onde T Au total, un ECG normal Question 11 Etes vous « surpris » que cet ECG soit normal ? si NON, pourquoi ? Réponse question 11 NON, car ECG réalisé en dehors de toute douleur thoracique, la douleur thoracique n’a pas été prolongée Vous avez programmé un « bilan cardiologique » pour le lundi suivant. Alors que Mr D. est à son domicile le dimanche matin, il présente à nouveau une douleur thoracique au repos dont les caractères sont identiques à celle antérieurement présentée, mais plus intense, angoissante et persistante. Elle irradie vers les mâchoires et vers le bras gauche. Il se sent « nauséeux », il est pâle, « couvert de sueurs ». Question 12 Citez trois causes de douleur thoracique qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital ? Réponse Question 12 Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Dissection de l’aorte Question 13 Quelles données de l’examen clinique pourrait vous évoquer une dissection de l’aorte ? Réponse Question 13 Abolition d’un poul radial, asymétrie tensionnelle Question 13 Comment interprétez vous l’association « nausées, pâleur, sueurs » Réponse Question 13 Syndrome vagal Mr D. appelle le centre 15 deux heures après devant la persistance de la douleur. A l’arrivée de l’équipe de SMUR, il a toujours aussi mal. PA : 120 / 75 mmHg Patient non dyspnéique. Un électrocardiogramme est immédiatement réalisé. Interprétez le ? Le diagnostic que vous avez évoqué est-il confirmé ? Interprétation Sus décalage du segment ST dans les dérivations inférieures et images en miroir en D1,aVL, V2 DI, aVL, V5,V6 DII, DIII, aVF V1, V2, V3, V4 V7,V8,V9 paroi latérale ventricule gauche (VG) paroi inférieure VG paroi antérieure VG paroi postérieure Le diagnostic que vous avez évoqué est-il confirmé ? Mr D est hospitalisé. A son arrivée, non seulement la douleur persiste mais il est essoufflé. La saturation en O2 est à 85%. Vous notez à l’auscultation cardiaque un souffle maximal à la pointe du cœur, qui occupe toute la systole. Il irradie jusque vers l’aisselle. Question 14 Interprétez l’auscultation cardiaque Réponse Question 14 Souffle holo-systolique maximum au foyer mitral, irradiant vers l’aisselle, évoquant une insuffisance mitrale. Question 15 Quels examens complémentaires doivent être réalisés en urgence ? Pourquoi ? Réponses question 15 Echocardiographie(fuite mitrale et fonction VG) Coronarographie en urgence Pour affirmer le diagnostic préciser artères coronaires atteintes proposer une thérapeutique d’urgence Réponses question 15Coronarographie Plaque « instable » / thrombus Stent implanté
