AUDIT - felin.re

Sensibilisation
à l’audit clinique en
hygiène
Dr O. Bellon
C.H.P.A
Aix en Provence
Avril 2010
1
Sécurité des soins
• Assurer la qualité et la sécurité des soins pour
l’ensemble des patients pris en charge
– Soins en eux mêmes avec respect des
précautions d’hygiène,
– dossier patient,
– Sécurité des biens et des personnes
– sécurité électrique, incendie…..
• mettre en place une gestion des risques dans les
unités
• améliorer la formation spécifique du personnel
2
Sécurité des soins
• objectif des soignants et gérants des structures de
soins
• renforcée dans le cadre du développement des
démarches de certification et d’amélioration
continue de la qualité des soins
• principe de qualité :
– Pour le patient
– la volonté de mettre en valeur leur savoir-faire.
– préparer l’accréditation à laquelle l’ensemble
3
de structure de soins sont soumises.
Démarche qualité
• Ensemble de l’organisation
– Procédures
– Processus
– Moyens
– Pour mettre en œuvre le management de la qualité
• ISO :
– Qualité = ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui
confère l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés et
explicites
• AFNOR :
– Assurance qualité = ensemble des actions préétablies et
systématiques nécessaires pour donner la confiance apropriée
en ce qu’un produit ou un service satisfait aux exigences 4
données relatives à la qualité.
Démarche qualité
• Définir la qualité attendue
• Mettre en place les moyens nécessaires pour
l’obtenir
– Prévoir
– Savoir
– Faire
• Assurer la réalité et la continuité de la qualité
– Prouver
– Évaluer
• Obtention de résultats/ moyens et des objectifs
5
Démarche qualité
• Amélioration continuelle
• Roue de Deming…..
6
Démarche qualité
• Amélioration continuelle
• Roue de Deming…..pente….
7
Démarche qualité
•
•
•
•
Amélioration continuelle
Roue de Deming…..
Pente +++
Principe de la démarche qualité
– Savoir ce que l’on doit faire et que l’on PEUT faire
– Écrire ce qu’on DOIT faire
– Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce qu’on a écrit et qu’on
peut le prouver (traçabilité)
• Audit
• Enquêtes
• Évaluations
8
– Réajuster si nécessaire
Démarche qualité
• Savoir ce que l’on doit faire et l’écrire :
– Protocoles
– Fiches techniques
• Vérifier REGULIEREMENT que l’on fait ce
qu’on a écrit
– Évaluation de l’application des protocoles
• et qu’on peut le prouver
– Évaluation de la traçabilité+++
• Réajuster si nécessaire
– Évaluation de la réalité des réajustements mis en
place et des améliorations attendues
9
PROTOCOLES : nécessité
• Prévention
– application de procédures efficaces
– connaissance des procédures
– protocoles
• Amélioration de la qualité des soins
– évaluations
– réajustements
10
Comment élaborer un protocole
• Document écrit imposant la méthode
d’exécution d’une activité donnée
• Méthodologie rigoureuse
– Principes
• Thèmes prioritaires
• Accord de la hiérarchie
• Faisabilité
11
QUELS PROTOCOLES
• Le CLIN (ou assimilé) veille à ce que
l'élaboration des fiches techniques :
• respecte une méthodologie rigoureuse,
– étayée par une recherche bibliographique
• existence de recommandations nationales,
• dossiers disponibles auprès des C-CLIN
• prenne en compte la sécurité
– des patients
– et des personnels.
•
12
QUELS PROTOCOLES
• Les principaux domaines devant donner lieu à
l'élaboration de procédures et fiches techniques
– en collaboration avec les secteurs d'activité
concernés
– notamment les référents ou correspondants en
hygiène de ces secteurs,
– l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière
– la direction des soins infirmiers
• sont les suivants (liste non exhaustive) :
13
QUELS PROTOCOLES
• Hygiène de base
• Hygiène des actes à haut risque d'infection
• Mesures d'hygiène spécifiques à certaines
activités, patients ou risques
14
QUELS PROTOCOLES
• Hygiène de base
– Lavage des mains (simple, antiseptique ou
hygiénique , chirurgical)
– antisepsie (ou désinfection ) des mains.
– Précautions lors de risque de contact avec le
sang, les liquides biologiques ou tout autre
produit d'origine humaine.
– Tenue professionnelle.
15
QUELS PROTOCOLES
• Hygiène des actes à haut risque d'infection
– Préparation pré-opératoire de l'opéré et
préparation du champ opératoire.
– Prévention des infections liées au sondage
vésical à demeure et évacuateur
• pose du système de sonde,
• entretien et surveillance du sondage vésical à
demeure,
• prélèvement d'urine en système clos.
16
QUELS PROTOCOLES
• Hygiène des actes à haut risque d'infection
– Prévention des infections liées à la ventilation
artificielle
• mise en place,
• surveillance et entretien d'un dispositif de V.A.
– Prévention des infections liées aux dispositifs
intra-vasculaires
•
• pose,
• surveillance et entretien d'un dispositif de perfusion
périphérique ou central.
17
QUELS PROTOCOLES
• Mesures d'hygiène spécifiques à certaines
activités, patients ou risques
– Techniques d'isolement (septique et protecteur).
– Soins aux prématurés et nouveau-nés en
incubateur.
– Prévention de la transmission de la maladie de
Creutzfeldt-Jakob.
– Prévention des escarres.
– Hygiène dans les laboratoires des services
médico-techniques (laboratoire, pharmacie, 18
explorations fonctionnelles, radiologie...).
QUELS PROTOCOLES
– Hygiène
– Utilisation des produits
• Bon usage des antibiotiques (en collaboration avec la
pharmacie et le Comité du médicament).
• Utilisation des antiseptiques
– indication,
– administration,
– conservation).
• Utilisation des désinfectants
– indication,
– mode d'emploi.
19
QUELS PROTOCOLES
• Gestion de l'environnement
– Traitement des dispositifs médicaux
•
•
•
•
nettoyage,
désinfection,
stérilisation
endoscopes, respirateurs, incubateurs...
– Système qualité en stérilisation (en collaboration
avec la pharmacie).
– Entretien des locaux d'hospitalisation.
20
QUELS PROTOCOLES
• Gestion de l'environnement
– Gestion de l'environnement
• des blocs opératoires et des salles d'accouchement,
• des "zones protégées".
– Maîtrise de la qualité de l'environnement
•
•
•
•
•
air,
eau,
surfaces,
linge,
alimentation…
– Gestion des déchets d'activité de soins.
21
Rappels utiles
22
Élaborer un protocole
– Étapes
• Constituer le référentiel (documents)
• Analyser les données du terrain (pratiques
existantes, protocoles antérieurs)
• Animer le groupe de travail
• Élaborer le protocole
« Consensus éclairé »
J.hajjar CCLIN 2002
23
Élaborer un protocole
– Étapes
• Rédiger le protocole
– Langage clair
– Mentions obligatoires
– Présentation attractive
« Assurance qualité »
24
J.hajjar CCLIN 2002
PROTOCOLES : diffusion
• Article 44 des « 100 recommandations »
• Le CLIN, en liaison avec l ’E.O.H. et les
correspondants en hygiène,
– s'assure que la mise en place de ces fiches
s'accompagne d'une action de formation des
personnels concernés
– et définit une politique de diffusion rationnelle au
sein de l'établissement.
25
PROTOCOLES : diffusion
• L'ensemble des fiches techniques est aisément
accessible aux personnels concernés
– dossier de fiches techniques ou "cahier d'hygiène".
• Le CLIN veille à l'éventuelle adaptation des
fiches techniques à la spécificité de chaque
unité de soins
– élaboration des fiches techniques complémentaires
nécessaires
– en collaboration avec les utilisateurs et référents
26
des services.
PROTOCOLES
• Le CLIN élabore une politique de révision
périodique du dossier de fiches techniques
• S'assure de l'actualisation régulière des fiches
techniques.
27
OBSERVANCE
• Article 45
• L'observance des mesures préconisées dans les
fiches techniques est évaluée
– par exemple par l ’EOHH
– selon une périodicité définie
– en utilisant une méthode appropriée (audit...).
• L'analyse des motifs de non-observance est
effectuée afin d'y remédier.
28
OBSERVANCE
• Article 45
• Le CLIN fait procéder à l'évaluation de
l'impact des mesures de prévention mises en
place sur la fréquence des infections
nosocomiales.
• Il utilise pour cela
– la surveillance continue réalisée dans
l'établissement
– ou des études épidémiologiques discontinues.
29
OBSERVANCE
• Article 46
– Le CLIN est attentif à ce que
• les fiches techniques de l'établissement soient la référence
utilisée
– dans toute action de formation continue des personnels de
l'établissement,
– et dans la formation initiale dispensée dans les instituts de
formation aux carrières de santé dépendant de
l'établissement.
• la participation d'enseignants de ces instituts aux groupes de
travail élaborant ces fiches techniques soit proposée et effective.
30
EVALUATION
• Mot à la mode………
• Nombreuses questions
– Qu’est ce que c’est?
• la prose de monsieur JOURDAIN
–
–
–
–
Qu’est ce qu’il faut évaluer?
Comment faut-il évaluer?
Qui doit évaluer?
Qui ou quoi doit être évalué?
• Combien ça coûte et à quoi ça sert??????
31
OBSERVANCE ET EVALUATION
• « La mise en place de référentiels et de
procédures, devrait être suivie d'un processus
d’évaluation de la qualité des soins. »
32
OBSERVANCE ET EVALUATION
• Évaluation
– Concept est apparu en France à la fin des années
1970
– l'article L 710-3 de la loi du 31 juillet 1991, précise
: “Afin de dispenser des soins de qualité, les
établissements de santé publics et privés sont
tenus de disposer de moyens adéquats et de
procéder à l'évaluation de leur activité”.
33
OBSERVANCE ET EVALUATION
• ordonnance n°96-346 : Agence Nationale
d'Accréditation et d'Evaluation en Santé crée
• H.A.S.
– Haute Autorité de Santé
• Elle organise
• la procédure d'accréditation par les pairs
• l'animation des réseaux d'experts qui élaborent les référentiels
d'évaluation (conférences de consensus, références médicales), à
l'échelon national et local.
• Elle était basée sur le volontariat.
• Maîtrise de méthodes de travail pour évaluer les
procédures……
– Pour une amélioration des soins de nos patients+++++
34
OBSERVANCE ET EVALUATION
• L'évaluation,
– processus systématique,
– consiste à mesurer les écarts
• entre des objectifs prédéterminés
• et leur niveau de réalisation
• elle concerne
– les moyens mis en œuvre,
– les procédures utilisées
– et les résultats constatés.
35
OBSERVANCE ET EVALUATION
• Objectifs
– Bilan de pratique :
• Audit clinique ou audit ciblé, revue de pertinence
• Comparaison/référentiel…..
– Maitrise d’un risque
• Analyse du processus
• Analyse du risque
– Réalité (surcoté ou sous coté)
– Fréquence
– Cause de survenues et améliorations possibles
– Étude d’un dysfonctionnement
• Analyse du problème
• Recherche des causes et résolutions
– Surveillance
• Mise en place d’un indicateur…….
36
Appliquer un protocole
– Facteurs d’application
• Matériels
– Disponibilité
– Gestion
• Comportementaux
– Motivation
– Manque de temps
– Connaissance des protocoles ++++
37
Audit cycle (escalier de la qualité)
Choisir un sujet
Et un objectif
re-auditer
Choix des critères
et des standards
Mettre en place
les
modifications
Identifier les
cibles de
réajustement
Choix de la
méthode
collecte et analyse
des data
38
feed-back des résultats
obtenus
39
5 steps
Clinical audit involves the use of specific methods
but also requires the creation of a supportive environment 40
AUDIT : définitions
• Dictionnaire HACHETTE (1982)
• « Fonction destinée à contrôler au niveau de diverses
instances de conceptions et d’exécutions d’une
entreprise, la bonne gestion et la sauvegarde du
patrimoine financier et l’application correcte des
décisions prises. »
• Dictionnaire LAROUSSE (1995)
• « De l’anglais et du latin "auditor". Procédure consistant
à s’assurer du caractère complet, sincère et régulier des
comptes d’une entreprise, à s’en porter garant auprès des
divers partenaires intéressés d’une forme, et plus
généralement à porter un jugement sur la qualité et la41
rigueur de sa gestion. »
AUDIT : définitions
• O.M.S. (1986)
– « Procédure scientifique et systématique visant à
déterminer dans quelle mesure une action ou un
ensemble d’actions atteignent avec succès un ou
des objectifs préalablement fixés. »
42
AUDIT : définitions
• ISO 8402 (1994)
– examen méthodologique et indépendant
– en vue de déterminer si des activité et résultats
relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies.
– Et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon
effective
– Et sont aptes à atteindre les objectifs.
43
AUDIT : définitions
• Examen méthodique et indépendant, qui
analyse une situation (relative à l’hygiène
hospitalière )
–
–
–
–
une structure,
une organisation,
une technique de soins,
un produit……..
• objectivité et méthodologie rigoureuse.
• Permet d'évaluer la qualité d’un processus de
soins et l’application des bonnes pratiques en44
H.H. selon les objectifs prédéterminés par
rapport à un référentiel.
AUDIT : définitions
• Il participe à une démarche d’assurance qualité,
qui est "un ensemble d’actions préétablies et
systématiques nécessaires pour donner la
confiance appropriée en ce qu’un produit ou
service satisfait aux exigences données
relatives à la qualité"
• (ANDEM, 1996).
45
AUDIT
• OBJECTIFS DE L’AUDIT
– Objectifs principaux
• Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques en
hygiène hospitalière
• Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins
• Prévenir et gérer les risques infectieux
• Participer à la lutte contre les infections nosocomiales
– Objectifs secondaires
• Sensibiliser le personnel
• Valoriser l’activité des professionnels de soins
– Objectifs annexes
• Obtenir des points pour son évaluation professionnelle
46
• Obtenir des atouts dans le cadre des agréments et accréditations
AUDIT
• CHOIX DE L ’ AUDIT
– Audit de structures :
• orienté sur l'architecture, les locaux…..
– Audit de ressources :
• orienté sur le mobilier, le matériel, les consommables,
le personnel…….
– Audit de procédures :
• Pratiques
• Attitudes Ex. : tenue adaptée
• Connaissances
– Audit de résultats.
• Fait souvent seul et parfois non interprétable…..
47
Audit de résultat
UF
32
312
1011
1040
1141
1146
1451
4501
5000
6209
5000
BLOC
Total
ALARME ALERTE CORRECT NON EFFECTUÉ PEDAGOGIQUE Total
4
36
40
114
1072
2
1188
10
6
2
18
9
3
12
2
6
8
2
6
8
23
3
37
63
5
5
6
24
30
23
89
112
5
5
106
156
11
273
299
3
1435
15
10 1762
48
Audit de résultat
UF
protocole alarme alerte correct total
6209 AP.P0
1
47 48
AP.P1
2
8 10
AP.P2
20
34 54
Somme 6209
23
89 112
49
AUDIT : quand?
• Planifiés
• Déclenché après identification de facteurs :
– Problèmes à répétition
– Gravité d’une situation
• ex. épidémie
– Changement d’orientation économique
• ex. changement de produit
– Amélioration de la qualité des soins
• désinfection des mains
– Mise en place d’une nouvelle procédure
– Projet d’établissement ou de service
• Un audit dans le cadre d’une procédure aigue est plus
50
difficile à conduire mais souvent plus suivi d’effets
bénéfiques.
AUDIT: pourquoi et comment?
• Implication
– aide à la décision,
– Il doit répondre à un besoin réel
• Global : audit pour l’ensemble de la structure
• Restreint : audit d’une procédure, d’un service, d’une activité
• Organisation :
– implication de tous.
• Communication
– entre tous les acteurs
• Méthodologie rigoureuse.
– 2 phases (description, analyse)
– analyse aboutissant à
• des propositions
• ou des recommandations
51
AUDIT: type
• Audit approfondi
– Plusieurs thèmes, plusieurs orientations et
nombreux critères
• Audit simplifié ou quick audit
– 1 thème, 1 orientation et 3 à 4 critères
• Audit bref ou very quick audit
– 1 thème, 1 orientation et 1 critère
• analyse de critères isolés ou mixés
52
Réaliser un audit
• Deux types d’audit
– « Externe »
• Sociétés de conseil
• Organisation et procédures
– « Interne »
• Professionnels de la structure
• Architecture, pratiques, connaissances,
résultats
J.hajjar CCLIN 2002
53
Réaliser un audit
• Principales étapes
–
–
–
–
–
–
Motifs de la demande
Constat de la situation
Analyse des données
Restitution des résultats
Mise en place des mesures correctives
Suivi et évaluation
54
J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• Préalables
– Accord et soutien du directeur
– Préparation et organisation
– COMMUNICATION + + +
55
J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• Points essentiels
– Présenter le projet aux audités (déroulement,
calendrier, méthode)
– Garantir l’anonymat
– S’engager à restituer les résultats
– Accompagner la mise en place des mesures
56
J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• Demande
– Demandeur / Décideur
– Objectifs
• Niveau de l’audit
• Durée et ressources à mobiliser
Attention aux demandes « prétexte »
57
J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• Référentiel
–
–
–
–
–
Textes de lois et réglementaires
Normes
Études scientifiques validées
Recommandations d’experts
Protocoles
Mais aussi d’autres sources d’information
58
J.hajjar CCLIN 2002
Communiquer
• Diffuser les informations
– Aux professionnels concernés
– Aux instances
Oral / Écrit / Informatique
• Promouvoir l’hygiène
– Réunion
– Campagne
59
J.hajjar CCLIN 2002
Réaliser un audit
• Points essentiels
– S’engager à restituer les résultats et le faire
– Accompagner la mise en place des mesures
correctives
• Rechercher les explication / écarts observés
• Écouter les remarques des audités
• Essayer de mettre en place les actions correctives
– Sans frais ni personnel supplémentaire :
immédiat
– Avec réorganisation ou personnel
supplémentaire
– Avec matériel ou produit supplémentaire …..
60
– Avec nouveau protocole…….
PROTOCOLES ET AUDIT
•
•
•
•
•
Avoir un objectif précis
Utiliser rigoureusement la méthodologie
Donner envie de progresser
Informer
Travailler en groupe
61
Des outils
Protocole
Communication
Audit
62
Assurance qualité
planifier
améliorer
Communication
analyser
faire
63
À vous……
64
Tour de table ……
choix d’audit
65
Établir le plan d’action
66
Réaliser un audit
• Principales étapes (suite)
– Choix du thème
• Motifs de la demande
• Constat de la situation
– Choix des critères et de l’outil de mesure
• Grille de recueil et d’analyse
– Recueil des observations
– Analyse des données
– Restitution des résultats
– Mise en place des mesures correctives
– Suivi et évaluation
67
Comment démarrer
68
Réaliser un audit
•
Préalables
– Accord et soutien du directeur
– Préparation et organisation
– COMMUNICATION + + +
• Demande
– Demandeur / Décideur
– Objectifs
• Références scientifiques ou professionelles
• Niveau de l’audit
• Durée et ressources à mobiliser
• Possibilité d’améliorations
Attention aux demandes « prétexte »
69
Réaliser un audit
• Points essentiels
– Présenter le projet aux audités (déroulement,
calendrier, méthode)
– Garantir l’anonymat
• Amélioration des pratiques
• Pas d’évaluation de la personne ne temps que personne
+++++
– S’engager à restituer les résultats et le faire
– Accompagner la mise en place des mesures
correctives
• Rechercher les explication / écarts observés
• Écouter les remarques des audités
• Essayer de mettre en place les actions correctives
–
–
–
–
Sans frais ni personnel supplémentaire : immédiat
Avec réorganisation ou personnel supplémentaire
Avec matériel ou produit supplémentaire …..
Avec nouveau protocole…….
70
Réaliser un audit
• Choix de l’outil de mesure
– Observation
• Sans intervention
• Avec intervention
• Prospective uniquement
• Objectivité
• Modification du comportement
• Temps +++
– Interwiew
• Questionnaire rempli par l’auditeur en temps réel
• Réponses orientées par l’auditeur
• Problème de la concordance avec la pratique
• OK pour la connaissance
– Questionnaire
• Adressé aux audités qui le remplissent secondairement et le
71
renvoie ensuite
• Responsabilité de l’audité +++
• Problème de cohérence avec les connaissances et pratiques
Réaliser l’ audit
• Recueil
– Critères
• Nombre
• Qualité
– Fiches de recueil
• Grilles d’observation
• Questionnaire
– Par qui?
• Externe
• Interne
• Autoévaluation
72
Que faire avec les données
recueillies?
73
Réaliser l’ audit
•
Analyse des données recueillies
– Entrée des données
– Analyse
– Conversion des réponses en pourcentage seulement si le nombre est
suffisant
– Présentation en graphique des résultats +++ surtout pour les petits
nombres
– Présentation des graphiques
• Comparatifs
– Quand je me contemple je me désole quand je me compare je
me console
• Évolutifs
– Permet d’objectiver l’efficacité ou l’inefficacité des
réajustements mis en place
– Essayer d’expliciter les causes des écarts
74
Réaliser l’ audit
• Rédiger un rapport d’audit et un Plan
d’amélioration
–
–
–
–
Présentation des résultats ++++
Discuter ++++
Chercher les causes des écarts
Chercher les possibilités d’amélioration
75
Communiquer
• Diffuser les informations
– Aux professionnels concernés
– Aux instances
Oral / Écrit / Informatique
• Promouvoir
– Réunion
– Campagne
76
GREPHH
• Afin de promouvoir l’évaluation des pratiques
professionnelles au niveau national,
• les cinq CCLIN ont décidé de mettre leurs
compétences en commun
• en créant le GREPHH, Groupe d’Evaluation des
Pratiques en Hygiène Hospitalière.
• L’objectif premier de ce groupe est de rédiger des
protocoles d’audit commun aux cinq CCLIN, se
basant sur la méthodologie rigoureuse de la Haute
Autorité de Santé.
77
EPP
• « analyse de la pratique professionnelle en
référence à des recommandations et selon
une méthode validée comportant la mise
en oeuvre et le suivi d’actions
d’amélioration des pratiques. »
78
EPP
• Obligation est faite à chaque médecin de
satisfaire à l’Évaluation des pratiques
professionnelles
• (décret n°2005-346du 14 avril 2005)
79
EPP
• Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 « Art. D. 4133-0-1.
– L’évaluation des pratiques professionnelles
mentionnée à l’article L. 4133-1-1 a pour but
l’amélioration continue de la qualité des soins
et du service rendu aux patients par les
professionnels de santé. Elle vise à promouvoir
la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience
des soins et de la prévention et plus
généralement la santé publique, dans le respect
des règles déontologiques.
80
EPP
• Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 « Art. D. 4133-0-1.
– « Elle consiste en l’analyse de la pratique
professionnelle en référence à des
recommandations et selon une méthode
élaborée ou validée par la Haute Autorité de
santé et inclut la mise en oeuvre et le suivi
d’actions d’amélioration des pratiques.
– « L’évaluation des pratiques professionnelles,
avec le perfectionnement des connaissances,
fait partie intégrante de la formation médicale
continue.
81
– DPC……….
EPP
• « Art. D. 4133-0-2.
• Tout médecin satisfait à l’obligation
d’évaluation mentionnée à l’article L.
4133-1-1
• période maximale de cinq ans
• « Le respect de cette obligation est validé
par une commission placée auprès du
conseil régional de l’ordre des médecins.
• DCP……….
82
83
Réf. 44
• « Les professionnels évaluent la pertinence
de leurs pratiques:
–
–
–
–
1.pertinence des hospitalisations,
2.des actes invasifs,
3.des prescriptions médicamenteuses,
4.des examens de laboratoire et d’imagerie »
84
Réf 45
• « Les professionnels évaluent les risques
liés aux soins:
– analyse de la mortalité, morbidité,
– analyse d’évènements sentinelles (..).
– Ils identifient les actes, les processus et les
pratiques à risque.
– L’analyse des évènements indésirables et la
mise en oeuvre d’actions de prévention et
d’amélioration (..) est assurée. »
85
86
87
F. Empereur
Thème audit objectif
• Antibioprophylaxie
– Protocole
• Améliorer le qualité du protocole
– Prescription
• Améliorer la qualité de la prescription
– Administration
• Améliorer la qualité
• Améliorer la traçabilité
– surveillance
88
Thème audit objectif
• Sites implantables
– Protocole
• Idem
– Organisation
• Indications correctes
• Organisation adaptée
– Locaux
– Personnel
– Mise en place
– Utilisation
– Retrait
– surveillance
89
Audit = Escalier de la qualité
Choisir un sujet
Et un objectif
re-auditer
Choix des critères
et des standards
Mettre en place
les
modifications
Identifier les
cibles de
réajustement
Choix de la
méthode
collecte et analyse
des data
90
feed-back des résultats
obtenus
ateliers
91
Ateliers
• 1) mise en place d’un audit
• Groupe de 6 ou 7
• Choisir votre audit
• Ayant trait à l’hygiène en dialyse
• Sera mené sur les deux jours
• Etayer votre choix
– Sujet
– Objectif
– Mise en place
• 2) création d’une grille
• Détermination des critères
• Définition des critères
• Définition des résultats attendus et de leur exploitation
92
exemples
93
Audit des pratiques d’hygiène
en hémodialyse
•
Contexte
–
demande de B. Kouchner à l’InVS, fév 2002
–
groupe InVS/CCLIN/sociétés
savantes
–
2 études complémentaires décidées :
1. par autoquestionnaire pour sensibiliser
toutes les structures sur dépistage VHC +
hygiène
2. par audit externe sur l’hygiène, sur un
échantillon d’ES (coordination CCLIN Sud-Est)
94
Audit des pratiques
Résultats : Locaux (1)
• Observations
– distance de « sécurité » pour
71,5% postes
(et pour tous
les postes dans 15 centres /32)
• Référentiel
– séparation postes :
cloison ou 1,5 m
(circulaire 25/04/05)
– 1 point d'eau pour 3,3 postes
(résultats meilleurs que la norme
mais 10/32 centres en dessous du
seuil de 1 pour 4 postes)
– 1 point d’eau pour 4
postes (arrêté 25/04/05)
95
Audit des pratiques
Résultats : Pratiques (1)
• Observation : Hygiène des mains
– Branchements et
débranchements
• avant : 80 % adaptée
• après branchement : 78%
• après débranchement : 75%
– Autres opportunités
• avant ET après : 34%
• NI avant NI après : 37%
Nature
de l'acte
n
Hygiène des Hygiène des
% mains avant mains après
%
%
1. autre injection
69
11
64
52
136
21
43
47
94
15
50
39
141
22
39
37
15
2
36
188
29
60
55
643 100
50
47
2. intervention auprès
d’un autre patient
3. intervention même
générateur
4. intervention autre
générateur
5. entretien des surfaces
en cas de projections de
sang
6. autre
Total
96
60
Audit des pratiques
Résultats : Pratiques (2)
• Préparation
cutanée
– conforme pour
• 32 patients avec FAV
sur 143 renseignés
soit 22%
• 15 patients avec CVC
sur 34 soit 44%.
– 3 services sur 32 :
antiseptique non adapté
(ex: Amukine, alcool
70°…)
97
Audit des pratiques
Résultats : Pratiques (5)
• Observation : Implication
du patient:
– Compression FAV : 44% des
cas par le patient
– Hygiène des mains avant de
quitter le poste : 5%
• Référentiel :
– Hygiène des
mains du
patient (lavage
ou PHA)
98
recommandée
avant de
quitter le poste
Appliquer un protocole
– Facteurs d’application
• Matériels
– Disponibilité
– Gestion
• Comportementaux
– Motivation
– Manque de temps
– Connaissance des protocoles ++++
99
•assurer une amélioration continue.
•
10
0
Antibiothérapies
10
1
ANDEM
• Le bon usage des antibiotiques à l'hôpital.
• Recommandations pour maîtriser le
développement de la résistance bactérienne.
• Agence Nationale pour le Développement de
l'Evaluation Médicale. Service des études.
• Août 1996.
• Document, élaboré par l'ANDEM en
collaboration avec le CTIN et de nombreuses
sociétés savantes,
10
2
ANDEM
• Ce document précisait,
– le rôle du Comité du Médicament à l'hôpital,
– les dispositions relatives à la prescription des
antibiotiques,
– les rôles des acteurs hospitaliers,
– les modalités de l'information et de la
formation
10
3
2002
• Circulaire DHOS/DGS 272-02
• Relative au bon usage des antibiotiques
dans les établissements de santé et à la
mise en place à titre expérimental de
centres de conseil en antibiothérapie pour
les médecins libéraux.
10
4
Objectifs
• L’usage des antibiotiques en France est très largement
supérieur à celui des autres pays industrialisés.
• De 20 à 50% des prescriptions sont inappropriées.
• Cette sur-prescription est de plus incriminée comme
étant l’un des facteurs expliquant le taux élevé de
multirésistance bactérienne
• La circulaire s’inscrit dans la droite ligne de plusieurs
textes antérieurs émanant de sociétés savantes ou
d’organismes publics :
– recommandations de l’ANDEM de 1996,
– de l’INVS de 1999
– et la conférence de consensus de mars 2002.
10
5
Points importants
• Elle donne à la commission des antibiotiques, un statut
réglementaire.
• Elle recommande la nomination d’un médecin référent,
– qui doit être un clinicien, reconnu pour ses compétences en
antibiothérapie.
– Il est désigné par le directeur d’établissement sur proposition
de la CME/CCM.
• « Ces deux mesures sont d’application immédiate. »…..
• La mission de la commission est
– de coordonner les actions en matière de bon usage des
antibiotiques.
– Pour cela, plusieurs moyens sont envisagés :
• élaboration et diffusion de référentiels locaux,
• élaboration d’une liste d’antibiotiques à dispensation libre et
contrôlée,
• actions de surveillance et d’évaluation.
10
6
Points importants
• Le médecin référent pour sa part doit
avoir un rôle de conseil, de formation et
d’évaluation.
• L’extension des actions de la commission
aux antiviraux et antifongiques est
évoquée en fonction des pathologies et des
prescriptions constatées selon les centres.
• Il est demandé aux établissements de
libérer les moyens humains nécessaires 10
7
Ou trouver les textes?
• http://www.infectiologie.com/public/documents/
officiels
– Circulaire
– Arrêté SANP0221175A du 29 mars 2002
• Sur le même site :
– onglet « référents »
– 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris,
06/03/02) : Comment améliorer la qualité de
l’antibiothérapie dans les établissements de soins
(Préserver l ’intérêt collectif sans nuire à l ’intérêt
individuel du patient)
– …………………….
10
8
Comment organiser
•
•
•
•
•
une structure opérationnelle ++++++
une aide à la prescription
un encadrement de la prescription
une politique d’évaluation
une formation à tous les niveaux sur la
base de référentiels locaux.
10
9
Comment organiser
• La mise en place d’une équipe opérationnelle
en infectiologie,
– mobile, pluridisciplinaire (clinicien référent en
infectiologie, microbiologiste et pharmacien),
– avec un rôle d’expertise, d’intervention sur
demande ou sur alerte, de conseil, d’évaluation et de
formation.
– Elle doit promouvoir la politique antibiotique de
l’établissement.
• L’identification de correspondants en
antibiothérapie dans chaque service.
11
0
Référentiel ATB
• Le bon référentiel doit être simple,
pratique, pertinent………..
• Applicable…………
• Et appliqué!!!!!
11
1
Qu’est-ce que “le mauvais usage” ?
• • Traitement inutile
– absence d’indication
– associations injustifiées
• • Choix de molécule inapproprié
– spectre insuffisant
– Non prise en compte de l'écologie locale
– Non prise en compte de la diffusion
• • Traitement mal conduit
–
–
–
–
–
–
doses insuffisantes / trop élevées
intervalles trop courts / trop longs
voie d’administration inadaptée
Risques toxiques non pris en compte
Pas d'adaptation aux résultats bactériologiques
Durée de traitement incorrecte
11
2
Conséquences du mauvais usage
• Sélection/émergence de résistance
• Risque accru de transmission croisée et
diffusion de la résistance
• Risque accru d’infection ultérieure, de
traitement plus complexe, à plus haut risque
d’échec
• Accroissement de la morbidité, de la durée de
séjour, de la charge de soins, des coûts
d’hospitalisation
• Risque accru de mortalité par inadéquation de
l’antibiothérapie initiale chez les patients
fragilisés
11
• Pour le patient et pour la population
3
Actuellement
• Quantité
– Réduire l ’excès de prescriptions
d’antibiotiques
– Volumes - durée des traitements
• Qualité
– optimiser les traitements
– Indications - choix - modalités
11
4
ICATB
• Indice composite du bon usage des
antibiotiques
• Dernier indicateur du tableau de bord des
IN
11
5
ICATB
ATB1 : instance chargée d’impulser et de
coordonner le bon usage des ATB.
ATB2 : existence d’un référent en
antibiothérapie
ATB3 : protocoles relatifs aux ATB
ATB4 : liste d’antibiotiques
ATB5 : connexion informatique
11
6
ICATB
ATB6 : formation des nouveaux
prescripteurs
ATB7 : évaluation de la qualité des
prescriptions ATB
ATB8 : surveillance de la consommation
des ATB
11
7
11
8
11
9
12
0
12
1
12
2
Interférences : Résultats
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FQ 7-18 +SD (gaviscon) : 7-12-18
FQ 8-18 + smecta 8-18
FQ 8-18 + inexium(sel de mg) 18
FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer )18
FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer ) 8 (deux
dossiers)
FQ 8 + tardyferon (sel de fer ) 8-18
FQ 8-18 + tardyferon (sel de fer ) 8-18 (2 dossiers)
FQ 8-18 + calcidose 8-18 (tetra)
FQ 8-18 + diffu K 18 (2 dossiers)
12
FQ + mopral (3 dossiers)
3
……… MODIFIER les horaires de prise+++
Efficace?
• Le nombre de prescription des
antibiotiques en ville a chuté de 13% en 3
ans entre l'hiver 2001-2002 et l'hiver 20032004 (en baisse cumulée, à épidémies
constantes, données
CNAMTS/INSERM/Institut Pasteur), avec
même -26% chez les 6-15 ans,
• L'objectif de baisse en médecine de ville est
de -25% en 2007 pour se rapprocher de la
moyenne européenne.
12
4
Et les patients?
• Le bilan effectué par la CNAMTS avec l'IPSOS en octobre 2005
indique une évolution lente mais réelle des mentalités :
– seulement 39% des Français pensent que les antibiotiques permettent
de guérir plus vite contre 64% en 2002.
– Ils ne sont plus que 25% à croire que les antibiotiques font baisser la
fièvre contre 39% en 2002.
– 41% indiquent que les antibiotiques ne sont pas efficaces contre la
grippe contre 26% en 2002.
•
Mais des progrès restent à faire :
– quand on demande si les antibiotiques sont actifs sur les bactéries ou
les virus, 36% seulement indiquent qu'ils ne sont actifs que contre les
bactéries (contre 30% en 2002),
– 9% pensent qu'ils ne sont actifs que contre les virus (contre 14% en
2002),
– 14% pensent qu'ils sont actifs contre les deux (contre 23% en 2002),
– et 41% ne se prononcent pas…………….
• Une enquête réalisée en janvier 2006 indiquait que 93% des
patients comprenaient la décision médicale lorsque la première
consultation ne se concluait pas par la prescription d'antibiotiques12
5
12
6
Organisation d’un audit
12
7
Organisation d’un audit
• Initiateur
– ……
• Objectifs
– ……..
• Engagements
– Institutionnel
– Ressources
• Internes
• Externes
– Qui fait quoi?
• Pilotage
• Groupes de travail
• Auditeurs
• Analyseurs
• Communication (avant, pendant, après)
12
8
Organisation d’un audit
• Initiateur (s)
– Les instances nationales
– La direction de la qualité
– Le CLIN ou son équivalent
– Un service
– Un groupe de personnes (référents…groupe social,
grade….)
– Une personne *
– Un facteur déclenchant
Sans implication rien ne se passe
12
9
Organisation d’un audit
• Implications
– Institution
– Groupe de pilotage
• Référents pour affichage….
• Petites mains….
• Équipe pluridisciplinaire et complémentaire +++++
– Groupe de travail
•
•
•
•
Limités mais actifs
Avec un responsable
Avec des objectifs nettement précisés
Avec un timing précis
– Les auditeurs
13
0
Organisation d’un audit
• Implications
– Les auditeurs
• Compétents
– Formation à l’audit
– Connaissance du sujet à auditer
– Expérience professionnelle et non livresque
uniquement
• Objectifs
• Indépendants
• Légitimité +++++
13
1
Organisation d’un audit
• Plan de communication
– Avant
• Présenter l’audit : objectifs….
• Présenter la méthodologie et le calendrier
• Expliquer les intérets possible
• Rapeller qu’un audit n’est pas un flicage
• Demander la participation de chacun et répondre à leurs
questions +++++
– Pendant
• Expliquer encore et toujours
– Après
• Rendre les résultats ++++++
• Proposer des discussions d’analyse des résultats AVANT
d’effectuer les propositions d’amélioration.
13
2
Organisation d’un audit
• Formulation de l’objectif
–
–
–
–
–
Nette
Transparente
Réaliste
Utile
Précise
• Thème
• Orientation
• Objectifs
– Principal
– secondaires
13
3
Organisation d’un audit
• Formulation des outils de mesure
– Que mesurer?
– Comment mesurer?
– Nécessité d’un référentiel +++
• Audit de ressource
– Nombre
– Nombre attendu……
– Performance ou conformité : nombre/nombre attendu
• Audit de process
– Mesure de l’écart entre ce qui doit etre fait et ce qui est
fait…..
– Choisir le référentiel +++++
13
– Trouver les points critiques intéressants
4
– Définir les critères à retenir
Organisation d’un audit
• Formulation des outils de mesure
– Préciser le référentiel ++++
– Expliciter clairement le critère au vu de
l’objectif retenu
• Ex : lavage des mains avant pose du cathéter
– Discussion……
• Lavage?
• Désinfection?
• Efficacité?
• Avoir une définition simple et claire pour chaque
critère avec un résultat attendu……
13
5
– Qualité du critère
Organisation d’un audit
• Formulation des outils de mesure
– Qualité du critère
• Valeur
– Doit mesurer ce qui doit etre mesurer
• Définition/objectif
• réalisable
– Doit etre capable de le mesurer
• Mesurabilité
• Fiabilité
• Sensibilité
• spécificité
• Recueil
– Groupement des différents critères en grille
13
6
Organisation d’un audit
• Réalisation de la grille de recueil
– A chaque critère définir les possibilités de réponse
• Réponse
– ouverte : précise mais problèmes d’exploitation ++++
– Fermée :
• Qualitatif
• Quantitatif
• Ex : Changement de masque lors d’une procédure longue
– Oui
– Non
• Critère redondant : pour évaluer le recueil ou les réponses
uniquement
13
– Test de la grille ++++
7
• Réajuster si nécessaire
Organisation d’un audit
• Réalisation de la grille de recueil
– Test de la grille ++++
• Réajuster si nécessaire
– Rédaction du guide de recueil ++++
• Même définitions appliquées par tous
• Même si non optimales
• Garantit la répétabilité et le reproductibilité du
recueil
13
8
Organisation d’un audit
• Recueil
• Analyse
– Saisie des données
• Manuelle
• Informatisée
• Excel
• Epi-info
• Autre
– Analyse critère par critère/standard attendus
– Analyse multicritères
• Présentation des résultats
13
9
Organisation d’un audit
• Présentation des résultats
– « un dessin vaux mieux qu’un long discours… »
– Mais attention
• Effectifs
• Echelles
– Rédiger un rapport
• Sujet et objectifs
• Méthodologie
• Résultats obtenus
• Discussion/référentiel
• Proposition d’amélioration
14
0
CONCLUSION
• Accumuler des chiffres et des données sans
analyse et réajustement n’a pas d’intérêt.
• L’évaluation n’a d’intérêt que si elle est bien
comprise.
EVALUER POUR ÉVOLUER
14
1