Les pressions mesurées

MODULE URGENCE,
REANIMATION, TRANSFUSION
SANGUINE.
MESURE PRESSION
INVASIVE
Présentation: P ESSEL IADE
F LURATI IDE
RESPONSABLE DE L’ENSEIGNEMENT : F. GAILLARD.
Cas concret:
Evaluation
hémodynamique du
patient.
EVOLUTION J10
•
•
•
•
PA : 80/ 35 mmHg.
FC : 150 bpm.
PVC 4
Biochimie : Na 135 mmol.l-1,
K 3,5 mmol.l-1,
Prot 40 gr.l-1.
• Bilan homeostasique:
• Entrée 5000 ml
• Sortie 850 ml
Cas concret de M. S
• PV 4
•TA basse
•FC élevée
REMPLISSAGE
EVOLUTION
• PVC 5
• TA 76/42
• Pouls 140
L’évaluation de la fonction cardiaque
Swann Ganz
PICCO
ETO, DTO,Echo cardiaque
CATHETERISME ARTERIEL
PULMONAIRE PAR SONDE DE SWANGANZ
Philippe ESSEL
Infirmier Anesthésiste
SAU / SMUR / CESU 39
C.H. DOLE (39)
PREAMBULE
•
L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche
est une des « obsessions » des praticiens
travaillant en réanimation.
• Principal déterminant du débit cardiaque, le
ventricule gauche reste difficile à évaluer en
pratique courante.
• Ses dysfonctions génèrent de nombreux signes
cliniques et mettent en jeu le pronostic du
patient.
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DEFINITION
• Méthode invasive visant à mesurer les
différents paramètres hémodynamiques
nécessaires au diagnostic et au traitement
des états de choc.
• Ces mesures se font au moyen d’un cathéter
spécial dont l’extrémité est placée dans le lit
vasculaire pulmonaire.
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CADRE LEGISLATIF
• Le cathétérisme artériel pulmonaire est un
acte médical.
• Néanmoins, le décret n° 2002-194 du 11
février 2002 modifié le 29 Juillet 2004
stipule :
– L’infirmier est habilité à pratiquer sur
prescription médicale :
• Mesure de la PVC.
• Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel
à des techniques à caractère vulnérant.
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GENERALITES (1)
• Méthode mise au point en 1970 par
deux cardiologues américains, James C
SWAN et William GANZ(1) .
• La technique de mesure du débit
cardiaque est basée sur la méthode de
thermodilution.
(1) Swan HJC, Ganz W, Forester J et al. Catheterization of the heart in man with the use of a
flow – directed balloon – tipped catheter. N Engl J Med 1970 ; 383 : 447-51.
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GENERALITES (2)
• Le cathéter standard est de couleur jaune et
mesure de 60 à 110 cm.
• Il porte des graduations permettant un
positionnement « précis ».
• Le cathéter est en polyuréthane. A
l’extrémité du cathéter se trouve un ballonnet
en latex, d’un volume d’environ 1,5 ml, qui se
gonfle grâce à une seringue fournie.
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GENERALITES (3)
• On compte plusieurs lumières étagées le long
du cathéter :
– Une de couleur bleue dite « proximale ».
– Une de couleur jaune dite « distale ».
• A l’extrémité du cathéter, on peut observer
la thermistance qui permet le calcul du débit
cardiaque.
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INDICATIONS (1)
•
Le cathétérisme par sonde de Swan Ganz trouve ses
indications en réanimation, anesthésie et cardiologie.
•
Notons que depuis l’avènement de méthodes d’évaluation
de la fonction ventriculaire gauche non invasives, les
indications du cathétérisme cardiaque droit semblent
régresser.
•
La sonde de Swan Ganz reste cependant le « gold standard
» pour l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche au lit
du patient (1) .
(1) 9ème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence - 19 Juin 1992
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INDICATIONS (2)
• Réanimation :
– États de chocs après échec du traitement
probabiliste.
– OAP : cardiogénique ou lésionnel ?
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INDICATIONS (3)
•
Anesthésie :
–
Chirurgie lourde : Transplantation hépatique, Anévrysme de
l’Aorte, Neurochirurgie.
– Antécédents du patient : Insuffisance cardiaque,
cardiopathie ischémique … .
•
Cardiologie :
– Embolie pulmonaire avec possible thrombolyse in situ.
– Évaluation de la fonction ventriculaire en post infarctus du
myocarde.
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PREPARATION DU PATIENT (1)
• En grande partie, rôle propre de l’IDE :
– Patient à jeun.
– Prévenir le patient : explications avec des termes
simples et écoute si verbalisation d’une angoisse.
– Préparation locale chirurgicale : dépilation et
champ antiseptique.
– Voie d’abord périphérique fiable.
– Monitorage hémodynamique non invasif : scope,
PNI, SpO2.
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PREPARATION DU PATIENT (2)
• Installation selon l’abord veineux
central choisi :
– Veine jugulaire interne : Décubitus dorsal
+ bras le long du corps et tête tournée du
coté opposé à la ponction.
– Veine sous clavière : décubitus dorsal.
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PREPARATION DU PATIENT (3)
• Préparation du dossier :
– Carte de Groupe sanguin complète + RAI.
– Formule Numération Sanguine récente.
– Bilan de coagulation récent.
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PREPARATION DU MATERIEL (1)
• La mise en place a lieu dans un lieu
aseptique (bloc opératoire, salle de
cathétérisme, service de réanimation).
• Geste hautement iatrogène !!! Le
matériel de réanimation doit toujours
être prêt et fonctionnel (BAVU, kit
d’intubation, défibrillateur et drogues
d‘urgence).
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PREPARATION DU MATERIEL (2)
• Pour la pose, l’opérateur est habillée de façon
stérile (calot, masque, blouse et gants
stériles).
• Matériel d’abord chirurgical :
– Lidocaïne 1 %.
– Antiseptiques.
– Set de petite chirurgie + champs stériles.
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PREPARATION DU MATERIEL (3)
•
Matériel de ponction :
– Introducteur de type Désilet® ou Cordis®.
– Cathéter artériel pulmonaire purgé avec du NaCl
0,9 %.
– Nécessaire pour la fixation : Filapeau®.
•
Nécessaire pour le recueil des pressions :
– Module et cable de débit cardiaque.
– Flex de NaCl 0,9 % avec tubulure munie d’une tête
de pression. Ce flex sera placé dans une manchette
à pression gonflée à 3OO mmHg.
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DEROULEMENT (1)
•
La mise en place de l’introducteur se déroule
selon la technique de Seldinger.
• La sonde est équipée de son manchon stérile,
reliée au module de pression et introduite
dans l’introducteur.
• La progression dans le lit vasculaire
pulmonaire se déroule sous contrôle scopique.
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DEROULEMENT (2)
• Pour une progression plus facile, il est possible
de gonfler le ballonnet et de laisser le flux
sanguin entraîner le cathéter. Ne pas oublier
de dégonfler le ballonnet une fois en place.
• Une fois la sonde en place, on réalise un
pansement occlusif transparent et on relève le
repère à la sortie de l’introducteur.
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RESULTATS ET INTERPRETATION
(1)
• Les pressions mesurées :
– Pression oreillette droite (POD) : c’est la pression
qui règne au niveau de l’oreillette droite et des
gros troncs veineux thoraciques = C’est la Pression
Veineuse centrale (PVC).
– Normale : 4 à 8 cm H2O.
– Elle est obtenue en mettant en relation l’extrémité
proximale et la tête de pression.
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RESULTATS ET INTERPRETATION
(2)
• Les pressions mesurées :
– La pression artérielle pulmonaire (PAP) : Pression
qui règne au niveau de l’artère pulmonaire.
– Normale : 20 mmHg (Systolique).
– Obtenue en mettant en relation l’extrémité distale
avec la tête de pression.
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RESULTATS ET INTERPRETATION
(3)
• Les pressions mesurées :
– La pression artérielle pulmonaire d’occlusion
(PAPo) : Pression qui règne au niveau du lit
vasculaire pulmonaire, en aval du cathéter, après
gonflage du ballonnet.
– A l’équilibre, on considère que cette pression est
sensiblement égale à la pression dans l’oreillette
gauche.
– Normale : 10 mmHg (systolique).
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LE DEBIT CARDIAQUE (1)
• Variable calculée et non mesurée d’où
des résultats à pondérer et à rapporter
a la clinique.
• Rappel : volume de sang éjecté par le
cœur gauche rapporté à l’unité de
temps.
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LE DEBIT CARDIAQUE (2)
•
Débit cardiaque (Qc) est donc égal au volume
d’éjection systolique que multiplie la
fréquence cardiaque.
•
Qc = VES x FC
en litre.min.-1.
•
Chez l’homme sain : VES = 70 ml pour une FC =
80 / min.
•
D’où
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avec un résultat exprimé
Qc = 70 x 80 = 5600 ml.min.-1
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LE DEBIT CARDIAQUE (3)
• La mesure du débit cardiaque est basée sur le
principe de la thermodilution.
• En pratique, on injecte un bolus de sérum
glucosé 5% froid au niveau de l’extrémité
proximale.
• Grâce à la thermistance placée à l’extrémité
du cathéter, on mesure la variation de
température du sang artériel pulmonaire.
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LE DEBIT CARDIAQUE (4)
• Le module « débit cardiaque » du scope
permet d’obtenir une courbe dite de
dilution objectivant le passage du bolus
froid au niveau de la thermistance.
• Ce module réalise l’intégration de la
courbe et calcule le débit selon
l’équation de Stewart – Hamilton.
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LE DEBIT CARDIAQUE (5)
• L’aire située sous la courbe « T°C en
fonction du temps » reflète le débit
cardiaque.
• Le Qc est inversement proportionnel à
l’aire sous la courbe.
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AUTRES VARIABLES
• Le calcul du débit cardiaque fourni aussi
d’autres chiffres comme les RVS (Résistances
Vasculaires Systémiques).
• Les RVS donnent une idée du tonus vasculaire
et surtout capillaire ce qui nous renseigne sur
les échanges en périphérique.
• Elles s’expriment en dynes.sec.cm-5.
• La normale : 900 à 1200 Dynes.sec.cm-5.
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QUELQUES PROFILS (1)
• Le receuil des paramètres permet
«d’étiqueter» l’état de choc et
d’adapter le traitement.
• En pratique, différent profils
hémodynamiques peuvent être tracés en
fonction des variables mesurées et
calculées.
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QUELQUES PROFILS (2)
• Insuffisance circulatoire d’origine
cardiaque :
–
–
–
–
–
–
PA : Basse.
FC : Normale ou tachycardie.
PVC : Augmentée +++.
Qc : Bas.
PAPo : Élevée.
RVS : Augmentée.
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QUELQUES PROFILS (3)
• Insuffisance circulatoire d’origine
hypovolémique :
–
–
–
–
–
–
PA : Basse.
FC : Tachycardie.
PVC : Basse.
Qc : Bas.
PAPo : Basse.
RVS : Augmentée.
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QUELQUES PROFILS (4)
• Insuffisance circulatoire d’origine
septique :
–
–
–
–
–
–
PA : Basse.
FC : Tachycardie.
PVC : Normale ou abaissée.
Qc : Augmenté +++.
PAPo : Normale ou abaissée.
RVS :Effondrées.
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GESTION ET SURVEILLANCE (1)
• Dans le cadre de l’article 6 du décret
n°2002 – 194 du 11 Février 2002.
• La surveillance du cathéter artériel
pulmonaire découle de la surveillance
des accès veineux centraux.
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GESTION ET SURVEILLANCE (2)
• Prévention de l’infection :
• Cathéter enveloppé dans un champ stérile.
• Réfection du pansement toutes les 48 heures
voir plus si nécessaire.
• Surveillance du point de ponction.
• Éviter toutes manipulations inutiles.
• Surveillance étroite de la température
centrale.
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GESTION ET SURVEILLANCE (3)
• Prévention de la thrombose :
• Purger toutes les heures le cathéter grâce au
flex de sérum physiologique.
• Ne pas injecter ni perfuser de solutés
médicamenteux ou d’alimentation parentérale
dans le cathéter artériel pulmonaire.
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GESTION ET SURVEILLANCE (4)
• Prévention des dysfonctionnements :
• RP de face quotidienne pour vérifier la bonne
position du cathéter.
• Zéro capteur 1 x par équipe.
• Scope en continu.
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COMPLICATIONS (1)
• Complications de l’abord veineux central :
•
•
•
•
•
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Pneumothorax.
Hémothorax.
Infection.
Embolie gazeuse.
Ponction artérielle.
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COMPLICATIONS (2)
• Complications propres :
• Troubles du rythme (jusqu’à 50 % d’arythmies
ventriculaires).
• Rupture de l’AP (létalité : 50 %) : se manifeste
par une hémoptysie.
• Lésion endocardique ou valvulaire (décrite lors
du retrait du cathéter ballonnet gonflé).
• Formation de nœud suite à enroulement du
cathéter.
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COMPLICATIONS (3)
• Complications propres :
• Rupture de ballonnet.
• Infarctus pulmonaire : si le ballonnet est laissé
gonflé en permanence, il réalise un tableau
d’embolie pulmonaire.
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RETRAIT (1)
• Technique qui doit rester la plus brève
possible.
• Le retrait doit faire l’objet d’une
procédure standardisée écrite.
• Préparation du patient idem que lors de
la pose.
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RETRAIT (2)
• Retirer la sonde ballonnet dégonflé
jusqu’au repère 10 cm (extrémité dans
l’introducteur.
• Puis traction douce de l’ensemble
introducteur/cathéter en comprimant
+++ le point de ponction.
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CONCLUSION
• Technique de référence pour
l’évaluation de la fonction cardiaque, le
cathéter artériel pulmonaire reste
néanmoins une technique
potentiellement vulnérante.
• Des alternatives moins invasives
semblent aujourd’hui le supplanter dans
les services de réanimation.
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PiCCO / PiCCO Plus
LES CATHETERS
PiCCO …
1/. Mesure du Débit Cardiaque en Continu et Discontinu
2/. Evaluation de la Fonction Cardiaque Globale
3/. Mesure et Optimisation de la Précharge Cardiaque Globale
4/. Quantification de l’Oedème Pulmonaire
INSTALLATION DU PICCO
Cathéter Veineux Central
Capteur de pression calibré au Picco
Cathéter Artériel de Thermodilution
SCHEMA D’INSTALLATION du PiCCO ®
Moniteur
de
surveillance
12
13
0
86
70
COMPRENDRE LA TECHNIQUE ET LA
CLINIQUE PICCO
• 3 AXES MAJEURS
1.Le débit cardiaque par thermodilution
2.La mesure des volumes
3.La fonction du coeur gauche
LA TECHNIQUE PICCO
DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES
1
LA THERMODILUTION
TRANSPULMONAIRE
2
LE PULSE
CONTOUR
PARAMETRES MONITORES EN CONTINU
LE PULSE CONTOUR

Volume d‘Ejection Systolique du VG ( VE )

Variation en % du Volume d‘Ejection Systolique (
VVE )

Fréquence Cardiaque

Débit Cardiaque en Continu ( DCCI )

Pression Artérielle

Résistances Vasculaires Systémiques

Température Sanguine
PARAMETRES MESURES EN DISCONTINU
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE :
 Mesure du Débit Cardiaque
 Mesure de la Précharge Cardiaque Globale ( VTDG VSIT )
 Evaluation de La Fonction Cardiaque Globale ( IFC )
 Quantification de l’Œdème Pulmonaire ( EPEV )
PiCCO - Avantages de la méthode
 Moins invasif, seul un Cathéter Veineux Central et un
Cathéter Artériel sont nécessaires
 Mise en service rapide : Moniteur et Cathéter
 Utilisation Non Opérateur-dépendant
 Réponse rapide
 Nul besoin de contrôle radiographique comme pour un CAP
 Cathéter pouvant rester en place environ 10 jours
TABLEAU DES NORMES
index cardiaque
IC
3.0 - 5.0
L / min / m2
Volume Sanguin Intra-Thoracique indexé
VSITi
850 - 1000
ml / m2
Eau Pulmonaire Extra Vasculaire indexée
EPEVi
3.0 - 7.0
ml / kg
Index de la fonction cardiaque
IFC
4.5 - 6.5
1 / min
Fréquence cardiaque
FC
60 - 90
1 / min
Pression veineuse centrale
PVC
2 - 10
mm Hg
Pression artérielle moyenne
PAM
70 - 90
mm Hg
Résistances Vasculaires Systémiques
index.
RVSi
1200 - 2000
VEi
40 - 60
VVE
 10
Volume d’Ejection indexé
Variation du Volume d‘Ejection
Sous réserve de modifications.
dyn • s • cm-5 • m2
ml / m2
%
Pose du KT artériel
INDICATION
 L'usage du cathéter artériel présente deux
avantages en réanimation
1. Monitorage en continu de la pression
artériel.
2. Prélèvements sanguins.
VOIES D'ABORD
Radiale
Fémorale
MATERIEL
Cathéter de courte longueur (entre 4 et 8 cm) si
pose en radiale ou Picco®
Cathéter de longueur 15 cm si pose en fémorale
ou Picco®
Un sérum physiologique 500 ml
Une poche à pression
Une tête de pression
Un support de tête de pression
Un câble de pression
Un pied à perfusion
Un champ troué
MATERIEL (suite)
Des compresses stériles
Antiseptique local
Fils à peau
Lame de bistouri
Pansement transparent occlusif
Pour le médecin
Un calot
Un masque
Une blouse stérile
Une brosse chirurgicale + un filtre à eau
Une paire de gants stériles
L’infirmier
Un calot
Un masque
Une surblouse propre
Des gants à usage unique
AVANT LA POSE
Si le geste est programmé:
 procéder à une anesthésie locale avec un
patch d'EMLA® (l heure avant la pose)
 Si le patient est conscient l’informer et lui
expliquer le geste, le rassurer.
POSE DU CATHETER
=
ASEPSIE RIGOUREUSE
Double désinfection cutanée :
Quelques minutes avant le cathétérisme, l’infirmière
effectue une première préparation cutanée qui
comprend plusieurs étapes :
dépilation à la tondeuse (si nécessaire)
lavage avec un savon antiseptique
rinçage à l’eau stérile
séchage
désinfection large
Des compresses imbibées d’antiseptique sont placées sur la
zone de ponction en attendant la pose du cathéter
Avant la pose, le médecin effectuera une seconde
désinfection cutanée dans des conditions chirurgicales.
Une fois le cathéter en place, vérifier sa bonne
fixation à la peau et connecter la ligne de
monitorage.
 Faire un pansement sec occlusif à l'aide d'un
pansement transparent (type opsite®)
N.B. :
Avant la pose, la pratique du test d'Allen évaluant la
présence et l'état du réseau collatéral doit être faite.
Il s'agit d'une compression de l'artère radiale et
cubitale jusqu'à ce que la main « se décolore » puis
relâcher la pression de l'artère radiale et surveiller si
la main se recolore. Cela assure une bonne
suppléance par l'artère cubitale.
Lorsq’une mesure de SpO² est en place : placer le
capteur sur l’annulaire ou l’auriculaire, la compression
de la cubitale écrase la courbe de SpO².
GESTION ET SURVEILLANCE
Réglage alarme obligatoire (systole, diastole, moyenne).
Vérifier la bonne fixation du cathéter, la propreté et
l'occlusivité du pansement : le pansement sera refait de façon
stérile dès que nécessaire.
Contrôle de la perméabilité en envoyant un bolus de sérum
physiologique par l'intermédiaire du régulateur de débit.
Vérifier la bonne qualité de la courbe de pression, le reflux,
le gonflage du manchon de pression à 300 mm Hg. Il est
impératif de purger le système de quelques « flush » toutes
les trois heures afin de lutter contre les risques de
thromboses.
Le zéro de référence :
Mettre le patient à plat strict.
Régler la hauteur de la tête de pression par rapport au
malade (1/2 thorax).
Mettre en contact la tête de pression avec l'air
atmosphérique en fermant le côté patient
Demander le zéro au niveau du moniteur
Rétablir la continuité une fois le zéro réalisé
Réaliser un purge du circuit en pressant les ailettes de la
tête de pression (l’équivalent d’un cadran du scope)
Une courbe dicrote doit être visible sur l’écran
La courbe de pression
L'ablation
Elle
danssur
les mêmes
conditions
d’asepsie
Elle s’effectue
est effectuée
prescription
médicale
dès qu’un
que le cathéter
n’est plus nécessaire, dès qu’il
changement
de pansement.
n’est plus fonctionnel, ou lorsqu’il y a un problème
d’inflammation
ou d’infection.
Dès
le retrait, vérifier
l’intégrité du cathéter.
La mise en culture n’est pas systématique.
Une compression manuelle doit être maintenue jusqu’à
l’arrêt du saignement au niveau du point de ponction. En
cas de troubles de l’hémostase ou de cathétérisme
fémoral, un pansement compressif est nécessaire
quelques heures.
Complications pouvant être observées
La thrombose artérielle
Les thromboses de l’artère radiale sont les plus fréquentes.
Infection sur cathéter
C’est la deuxième complication la plus grave. Le cathéter se trouve colonisé par des
micro-organismes et des signes infectieux locaux apparaissent.
L’incidence des bactériémie sur cathéters est très faible (proche de
0%).
Injections accidentelles dans le cathéter artériel
Elles peuvent entraîner un tableau ischémique. Elles doivent être évitées en
identifiant clairement la ligne artérielle.
Hématome du point de ponction
Il se forme lors de la pose ou du retrait du cathéter et peut facilement être maîtrisé
par compression.
Il peut favoriser la survenue d’une thrombose ou d’une infection.
PRELEVEMENTS BIOLOGIQUES
PANSEMENT
POSE D’UN KT
ARTERIEL PICCO®