Trajectoires en psychiatrie - Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux

Construire une trajectoire de soins en
psychiatrie à partir du RIM-P:
perspectives et limites
Claude Marescaux, CH le Vinatier
Pourquoi s’intéresser à la trajectoire en
psychiatrie ?
Hypothèse pour un modèle de financement:



Le financement à la trajectoire est l’un des modèles proposés par le groupe des 13 en
1995
On peut « prédire » une trajectoire à partir des caractéristiques médicales et sociodémo du patient

Confère les travaux de Denise Bauer, publiés en 2001
Au niveau régional: outil d’aide à la décision pour l’organisation des soins
Dans un établissement: outil de pilotage et d’aide à l’élaboration des projets
Pour l’évaluation des soins






Evaluer l’effet sur la consommation de soins d’un nouveau traitement ou d’une
nouvelle modalité de soins (ex: éducation thérapeutique)
Améliorer la pertinence des indicateurs classiques, tels que taux de réadmission à 15
jours, la DMS ou la DMH, qui ne traitent que de l’hospitalisation
Analyse la variabilité des pratiques et les composantes de cette variabilité
Etc.

2
Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Quels sont les facteurs qui influencent une
trajectoire de soins ?
L’offre de soins elle-même




Répartition des moyens entre l’intra (hospitalisation) et l’extra (CMP, CATTP,
voire hôpital de jour)
Problèmes de démographie médicale et difficultés à proposer des soins en
CMP
L’existence ou non d’une offre libérale
Les caractéristiques médicales du patient



Certaines pathologies sont plus invalidantes que d’autres
La prise en charge précoce ou non de la maladie influence le parcours de soins
L’environnement familial et social du patient



3
Le handicap psychique peut conduire à la désocialisation
Le soutien affectif de la famille ainsi que le soutien financier protège le patient
de ce risque
Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Construire une trajectoire de soins
en psychiatrie à l’échelle d’un
établissement
Les travaux du Vinatier
4
Contexte
Un projet régional, en 2009, associant l’ARH, les établissements de santé
et une équipe de chercheurs en économie et décision en santé (Professeur
Lamure):




travailler sur la base régionale du RIM-P
mais aussi sur la base PMSI MCO
et… à terme, le SNIIRAM
Mise en veille de ce projet avec la mise en place de l’ARS
Reprise du projet en 2011, par l’équipe du DIM du Vinatier, en
collaboration avec l’équipe du professeur Lamure




Exploration de la base de données du Vinatier, dans un premier temps
Projet d’association avec d’autres équipes universitaires, en attendant la
relance du projet régional
Dépôt d’un projet de recherche en performance du système de santé en
janvier 2012

5
Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Construction de l’entrepôt de données à
partir de la base RIM-P du Vinatier



Sélection des patients adultes pris en charge en 2010
Reconstitution de leur consommation de soins au cours de 3
années: 2009, 2010, 2011
Construction d’un tableau avec une ligne par patient et, en
colonne:

Les caractéristiques des patients


6
Age, sexe, code postal, mode légal de soins, diagnostic principal,
ancienneté de la prise en charge au Vinatier, données du questionnaire
sociodémographique
la consommation de soins par mois, et par nature de prise en
charge
Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Vinatier: 15 945 patients de 2010 suivis sur 3 années:
décompte des PeC et associations de ces PeC
7
Nombre patients
%
Présence Temps complet
4 696
29,5%
Présence Temps partiel
2 688
16,9%
Présence Ambulatoire
14 943
93,7%
Temps complet uniquement
912
5,7%
Temps partiel uniquement
59
0,4%
Ambulatoire uniquement
9 849
61,8%
Temps complet + Temps partiel
31
0,2%
Temps complet + Ambulatoire
2 496
15,7%
Temps partiel + Ambulatoire
1 341
8,4%
Tps complet + Tps partiel + Ambu
1 257
7,9%
Les journées de l’information psychiatrique – octobre 2012
Trajectoires et caractéristiques du patient:
premiers résultats

Les patients les plus représentés dans les trajectoires les plus
lourdes ont les caractéristiques suivantes:





Les informations décrivant l’environnement social du patient
(ex recto de la fiche par patient) sont souvent manquantes


la vie seul ou en institution
Les soins sans consentement
L’ancienneté de la prise en charge au Vinatier
Certaines pathologies: schizophrénie, démence, addictions
Ceci induit un manque de puissance de l’étude
Poursuite de l’étude: construire des classes de trajectoires par
une modélisation statistique
Modélisation des trajectoires
Constitution d’un mot de 3 x 365 caractères


Chaque type de consommation de soins est caractérisé par une
lettre:




Z: pas de prise en charge
C: temps complet
P: temps partiel
A: ambulatoire
La séquence des lettres dans le mot code exactement la
consommation du patient durant les trois ans.

9
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Exemple: Lecture des trajectoires au Vinatier
au mois de janvier 2009
janv-09
pa
t
1
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0
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1
1
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
A
Z
Z
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Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
2
P
P
P
Z
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
3
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
A
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
4
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
5
Z
Z
Z
Z
Z
A
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Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
A
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
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Z
Z
Z
6
Z
Z
Z
Z
Z
Z
A
Z
A
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
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Z
Z
Z
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Z
Z
Z
Z
7
Z
Z
Z
Z
Z
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Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
8
Z
Z
Z
Z
P
Z
Z
P
Z
Z
Z
P
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Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
P
Z
Z
Z
P
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P
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Z
9
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
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Z
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Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
10
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
C
C
C
C
C
C
C
C
C
11
Z
Z
Z
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Z
Z
A
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Z
A
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Z
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Z
Z
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Z
Z
Z
Z
10
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Modélisation des trajectoires, selon 2 méthodes


La première méthode consiste à utiliser une distance entre mots
(distance de Levenshtein) pour construire un tableau de distance
entre les mots à partir duquel une méthode de classification
automatique des données peut être utilisée
La seconde méthode consiste à définir des caractéristiques
numériques sur les mots :






fréquence d’apparition de chaque lettre,
nombre de plages,
longueur moyenne des plages,
fréquence des plages,
construction de matrices de cooccurrences et détermination, pour
chaque lettre, de la distribution des cooccurrences.
A partir de ces 2 méthodes, une classification automatique des
trajectoires sera élaborée et des corrélations seront recherchées
entre l’accès à une trajectoire et les caractéristiques des patients
11
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Exemple: Lecture des trajectoires au Vinatier
au mois de janvier 2009
janv-09
pat
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Z
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2
P
P
P
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C
C
C
C
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C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
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Z
Z
Z
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Z
Z
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Z
Z
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Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Z
Les co-occurrences
Exemple: patient 2
Lettre
suivante
Nombre d’apparition de P = 3; Nombre
d’apparition de Z= 1; Nombre d’apparition
de C = 27; Nombre d’apparition de A = 0
Z
Nombre de plages: 3, dont une de P, une
de Z; une de C, soit 33.3 % chacune
12
1ère lettre
A
P
C
Z
0
0
0
1
A
0
0
0
0
P
1
0
2
0
C
0
0
0
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journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Construire une trajectoire de soins
en psychiatrie à l’échelle nationale
Les travaux de l’Irdes
Magali Coldefy, Clément Nestrigues, Zeynep Or
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Contexte



Commande de la DREES
Dans le cadre du plan psychiatrie et santé mentale
Participation de la DREES à la construction du système
d’information sur l’offre de soins hospitalière en psychiatrie:





RAPSY
SAE
RIM-P
Souhait d’explorer la capacité du système d’information
national à décrire la variabilité des prises en charge et des
pratiques en psychiatrie
 Mission exploratoire confiée à l’IRDES en 2011 et rapport
rendu en juin 2012
14
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Méthode

Réunion d’un comité d’experts

Exploration de la qualité de la base:





Exhaustivité par rapport à la SAE
Analyse de la conformité des données transmises
Analyse du chaînage (fichier ano)
Recherche d’une alternative au chaînage pour les R3A
Etude de faisabilité pour la description de la diversité des
pratiques en psychiatrie

Axée sur le prise en charge de deux pathologies traceuses


15
La schizophrénie
La dépression
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Qualité de la base RIM-P nationale

Exhaustivité satisfaisante depuis 2010 par rapport à la SAE
(sauf DOM et 3 autres départements)

Quelques précautions d’analyse à prendre quant à la qualité
des données transmises et la variabilité du codage:


Exclusion des séjours thérapeutiques
Regroupement de certaines modalités de prise en charge :




16
hospitalisation temps plein + postcure + centre de crise,
actes de groupe et CATTP,
HAD et soins à domicile
Possibilité de chaînage des prises en charge ?
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Le chaînage au sein du RIM-P



La clé de chaînage « ano » (constitué du cryptage du numéro
de SS, date de naissance, sexe) permet de reconstituer les
trajectoires de patients dans plusieurs établissements et au
sein du système libéral
Sur la totalité des patients de la base RIM-P, soit 2 millions de
patients environ, ¼ a pu être identifié avec la clé de chaînage
ano
Pour ¾ des patients, n’ayant jamais fait l’objet d’une
hospitalisation (uniquement des soins au CMP et au CATTP), il
n’existe pas de numéro ano dans la base nationale
17
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Conclusion de l’exploration du chaîne dans le
base nationale


La non génération d’un identifiant ano pour les actes
ambulatoires crée un biais important pour identifier les
trajectoires de soins entre établissements
L’identification des patients via le numéro Ano ou l’IPP associé
au code Finess EJ assure une excellente qualité de chaînage
des patients au sein du même établissement
Autres limites de la base RIM-P nationale
pour la description des trajectoires
Comparaison avec le contenu des bases
d’établissement
Limites de la base nationale pour la description des trajectoires Mêmes limites dans les
en psychiatrie
bases des établissements ?
Absence des dates dans les RPSA et R3A: Impossibilité de
séquencer les prises en charge chronologiquement
NON
Limites liées au champ couvert par le RIM-P:
Les consultations du secteur libéral ne sont pas décrites
Des prises en charge psychiatriques existent en MCO
Absence d’information sur la consommation de
médicaments
Secteur social et médico-social non décrit par le RIM-P
OUI
Limites liées aux données disponibles dans le RIM-P : qualité
variable des diagnostics
OUI
Limites liées aux données disponibles dans le RIM-P : absence
d’information sur l’âge de début de la maladie et sur l’ancienneté
de la prise en charge
OUI/NON
Limites liées aux données disponibles dans le RIM-P : absence
d’information sur le niveau de sévérité clinique
OUI
Limites liées aux données disponibles dans le RIM-P : Absence
des caractéristiques socio-démographiques
20
OUI/NON
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Propositions pour une évolution des
modalités de recueil du RIM-P

Prévoir le chaînage des résumés d’activité ambulatoire



Une difficulté méthodologique cependant: souvent pas de
numéro de sécurité sociale dans le dossier médical du patient
Prévoir la génération d’un vidhosp issu du dossier patient, sans
données de facturation
Actualiser et faire remonter les informations à visée d’enquête
(données socio-démographiques de la fiche par patient)



Toute donnée non utilisée est de mauvaise qualité.
Il faut pouvoir expliquer aux équipes à quoi servent ces
informations
La précarité sociale influe sur les modalités de la prise en charge:

21
Au Vinatier, les patients seuls ou en institution ont une probabilité plus
élevée d’accéder aux trajectoires les plus lourdes.
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Conclusion : quels objectifs pour l’analyse des
trajectoires de soins en psychiatrie

Equité du financement, équité de l’offre de soins, efficacité et qualité des
soins sont autant d’objectifs possibles pour une analyse de la trajectoire
des patients atteints d’une affection psychiatrique

A ne pas oublier cependant: aucun référentiel n’est disponible concernant
la « bonne trajectoire » pour obtenir efficacité, qualité, équité

Bien d’autres facteurs non liés au patient ou à sa pathologie peuvent
expliquer des consommations de ressources différentes:



22
L’environnement du patient, social et familial
Les moyens dont disposent les établissements, notamment en temps médical
et soignant, mais aussi en termes d’organisation
Etc.
journée information médicale et contrôle de gestion en psychiatrie - EPSM Lille Métropole - 14/09/2012
Merci pour votre attention !
Contact:
Claude Marescaux, CH le Vinatier
[email protected]
Magali Coldefy, IRDES
[email protected]