La rééducation cognitive

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1986-2006
La rééducation cognitive
Claire Vallat, Philippe Azouvi
Antenne UEROS-UGECAM
INSERM-UPMC 731
Et service de MPR, UVSQ,
Hôpital R. Poincaré, Garches
Des approches empiriques à la
neuro-imagerie fonctionnelle
Approche empirique
Approche cognitive
Approche écologique
Approche holistique
Imagerie fonctionnelle
Exemples
Attention / Mémoire de travail
Fonctions exécutives
Mémoire D’une approche globale
vers une approche modulaire des
fonctions attentionnelles
Rééducation de l’attention et
de la mémoire de travail
Les pionniers
Sohlberg & Matteer, 1987
Ponsford & Kinsella, 1988
Ben Yishay et al., 1986
Travail global de l’attention sans dissocier les différentes
composantes attentionnelles
Résultats contrastés : amélioration dans les tâches
travaillées, sans généralisation aux autres aspects
attentionnels ou à la vie quotidienne
Sohlberg et Mateer (1987)
Etudes de quatre cas uniques
Réentraînement (informatisé) : tâches de TRS,
TRC, épreuves d’attention « alternée » avec
exercices d’arithmétique et d’attention divisée,
Mesures : PASAT, test de relation spatiale
Amélioration spécifique de l’attention vs autres
fonctions cognitives

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Ponsford & Kinsella (1988)
Cas uniques, groupe contrôle
Méthodologie rigoureuse
Condition de non entraînement, réentraînement
avec outil informatique, réentraînement plus feed-
back, condition de non entraînement
Mesures de TRC, transcodage de symboles, barrage
de lettres, échelle de comportement attentionnelle,
Amélioration individuelle mais sans relation avec le
traitement
Nouvelles approches
Rééducation spécifique modulaire
Selon les fonctions attentionnelles déficitaires
Modèle de van Zomeren & Brouwer (1994)
Intensité (alerte phasique, Vigilance/Attention
soutenue)
Sélectivité (attention focalisée, attention divisée)
Système de supervision attentionnelle
Sturm et al. (1997)
Des déficits spécifiques nécessitent un
traitement spécifique
Programme de réentraînement sur
ordinateur
Alerte, vigilance, attention sélective, attention
divisée
Patients vasculaires avec au moins 2
atteintes des modalités attentionnelles
Sturm et al., 97
Méthodologie rigoureuse :
Evaluations pré et post-thérapies,
Thérapie pendant 14 semaines d’une
modalité, puis de la seconde modalité
attentionnelle
Amélioration spécifique au niveau de
l’intensité et de la sélectivité
Rééducation de l’alerte après AVC
hémisphérique droite
(Sturm et al., Neuropsychologia, 2004)
Patients en phase chronique (> 5 mois)
Groupe traité (n=4)
4 semaines (14 sessions) de rééducation
de l’alerte
Groupe contrôle (n=4)
Rééducation mémoire
Tâche d’alerte: sujets sains
Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), 434-450

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Tâche d’alerte:
Patient « répondeur »
Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), 434-450
Tâche d’alerte:
Patient « non répondeur »
Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), 434-450
Tâche d’alerte: patient contrôle
(rééducation mémoire)
Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), 434-450
Rééducation expérimentale de
l’attention divisée
(Couillet et al., en préparation)
6 patients TC sévères en phase subaiguë
Deux phases successives de 6 semaines
A: rééducation non spécifique (ligne de base)
B: rééducation spécifique
18 séances d’une heure
Deux groupes randomisés:
AB
BA
Tâches utilisées en
rééducation
Exercices réalisés d’abord en tâche
unique puis en tâche double
Utilisant des modalités différentes
Augmentation progressive du niveau de
difficulté selon les progrès du patient
Tâche double (BAWL)
600
650
700
750
800
850
900
950
1000
1050
1100
entrée bilan 6 sem bilan 12 sem suivi
BA
AB
40
50
60
70
80
90
100
entrée bilan 6 sem bilan 12 sem suivi
BA
AB
TR Empan
Interaction groupe x temps : p < 0,001Interaction groupe x temps : p = 0,0002

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4
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
entrée bilan 6 sem bilan 12 sem
BA
AB
-,8
-,7
-,6
-,5
-,4
-,3
-,2
-,1
0
traitement LB
Echelle d’évaluation du comportement
attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)
attention divisée (2 questions spécifiques)
Evaluation par le thérapeute
Interaction groupe x temps : p < 0,001
Rééducation de la mémoire de travail
Rééducation de l’administrateur central dans un cas de TC
grave avec augmentation de la charge en mémoire de travail
associée à une approche écologique (Coyette & Van der Kaa,
1995; Coyette et al. 2003)
Rééducation de l’administrateur central dans des cas de TCL,
centrée sur les opérations d’allocation et de régulation des
ressources attentionnelles (Cicerone, 2002)
Rééducation informatisée de la mémoire de travail dans des
cas de lésions cérébrales vasculaires et traumatiques
(Wersterberg et al, 2003)
Amélioration de la mémoire de travail, de l’attention et de l’inhibition
Augmentation de l’activité cérébrale (IRMf) dans la région du striatum
du côté de la lésion
Rééducation de la mémoire de travail:
une étude de cas
(Vallat et al., 2005; Vallat, Pradat-Diehl et Azouvi, en préparation)
Homme de 28 ans, TC sévère
Difficultés professionnelles, plaintes
relatives à la mémoire de travail
Evaluation neuropsychologique : déficit
de la mémoire de travail avec
préservation de la mémoire à long
terme
Méthodologie de la thérapie
Réentraînement spécifique de l’administrateur
central, la boucle phonologique et du calepin
visuo-spatial (Modèle de Baddeley, 1996)
Douze types de tâches comprenant chacune neufs
niveaux de difficulté
Deux séances hebdomadaires, 9 mois
Deux évaluations pré-thérapie, deux évaluations
post-thérapie
L’administrateur central de la mémoire de
travail : Brown-Peterson
0
20
40
60
80
100
120
5 sec 10 sec 20 sec
0
20
40
60
80
100
120
5 sec 10 sec 20 sec
Avec suppression articulatoire Avec calcul mental
Evaluation écologique :
mémoire de travail
0 50 100
Attention
Mémoire de
travail
Planification
Questionnaire de mémoire de travail
(Vallat et al., en cours de publication)
Post-thérapie2
Post-thérapie1
ligne de base

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Etude en IRMf en collaboration avec U
610 (E Volle, R Levy)
un cas d’AVC: Résultats préliminaires
Etude du réseau d’activation cérébrale
Epreuve de 3-back réalisée dans l’IRM
Avant et après rééducation
expérimentale
Comparé avec un groupe témoin
Activations chez
le groupe témoin Patient avant rééducation Patient après rééducation
témoins Patient avant
rééducation Patient après rééducation
Rééducation des fonctions
exécutives
Quoi de neuf depuis Luria ?
Réentraînement des stratégies de
résolution de problème
Thérapies cognitivo-comportementales
Cicerone et al. (2005)
1998-2002: 9 études
Dont deux de classe I
Levine et al., JINS, 2000