La rééducation cognitive

03/12/2009
Des approches empiriques à la
neuro-imagerie fonctionnelle
1986-2006
La rééducation cognitive
Claire Vallat, Philippe Azouvi
Antenne UEROS-UGECAM
INSERM-UPMC 731
Et service de MPR, UVSQ,
Hôpital R. Poincaré, Garches
Exemples
Rééducation de l’attention et
de la mémoire de travail
Attention / Mémoire de travail
Fonctions exécutives
Mémoire
D’une approche globale
vers une approche modulaire des
fonctions attentionnelles
Sohlberg et Mateer (1987)
Les pionniers
Sohlberg & Matteer, 1987
Ponsford & Kinsella, 1988
Ben Yishay et al., 1986
Travail global de l’attention sans dissocier les différentes
composantes attentionnelles
Résultats contrastés : amélioration dans les tâches
travaillées, sans généralisation aux autres aspects
attentionnels ou à la vie quotidienne
Approche empirique
Approche cognitive
Approche écologique
Approche holistique
Imagerie fonctionnelle
Etudes de quatre cas uniques
Réentraînement (informatisé) : tâches de TRS,
TRC, épreuves d’attention « alternée » avec
exercices d’arithmétique et d’attention divisée,
Mesures : PASAT, test de relation spatiale
Amélioration spécifique de l’attention vs autres
fonctions cognitives
1
03/12/2009
Ponsford & Kinsella (1988)
Cas uniques, groupe contrôle
Méthodologie rigoureuse
Condition de non entraînement, réentraînement
avec outil informatique, réentraînement plus feedback, condition de non entraînement
Mesures de TRC, transcodage de symboles, barrage
de lettres, échelle de comportement attentionnelle,
Amélioration individuelle mais sans relation avec le
traitement
Nouvelles approches
Rééducation spécifique modulaire
Modèle de van Zomeren & Brouwer (1994)
Des déficits spécifiques nécessitent un
traitement spécifique
Programme de réentraînement sur
ordinateur
Rééducation de l’alerte après AVC
hémisphérique droite
(Sturm et al., Neuropsychologia, 2004)
Evaluations pré et post-thérapies,
Thérapie pendant 14 semaines d’une
modalité, puis de la seconde modalité
attentionnelle
Amélioration spécifique au niveau de
l’intensité et de la sélectivité
Tâche d’alerte: sujets sains
Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), 434-450
Patients en phase chronique (> 5 mois)
Groupe traité (n=4)
Méthodologie rigoureuse :
Alerte, vigilance, attention sélective, attention
divisée
Patients vasculaires avec au moins 2
atteintes des modalités attentionnelles
Intensité (alerte phasique, Vigilance/Attention
soutenue)
Sélectivité (attention focalisée, attention divisée)
Système de supervision attentionnelle
Sturm et al., 97
Sturm et al. (1997)
Selon les fonctions attentionnelles déficitaires
4 semaines (14 sessions) de rééducation
de l’alerte
Groupe contrôle (n=4)
Rééducation mémoire
2
03/12/2009
Tâche d’alerte:
Patient « répondeur »
Tâche d’alerte:
Patient « non répondeur »
Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), 434-450
Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), 434-450
Rééducation expérimentale de
l’attention divisée
Tâche d’alerte: patient contrôle
(rééducation mémoire)
(Couillet et al., en préparation)
6 patients TC sévères en phase subaiguë
Deux phases successives de 6 semaines
A: rééducation non spécifique (ligne de base)
B: rééducation spécifique
18 séances d’une heure
Deux groupes randomisés:
AB
BA
Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), 434-450
Tâches utilisées en
rééducation
Exercices réalisés d’abord en tâche
unique puis en tâche double
Utilisant des modalités différentes
Augmentation progressive du niveau de
difficulté selon les progrès du patient
Tâche double (BAWL)
Empan
TR
1100
100
1050
90
1000
950
80
900
AB
850
BA
AB
70
BA
800
60
750
700
50
650
600
40
entrée
bilan 6 sem
bilan 12 sem
suivi
Interaction groupe x temps : p = 0,0002
entrée
bilan 6 sem
bilan 12 sem
suivi
Interaction groupe x temps : p < 0,001
3
03/12/2009
Echelle d’évaluation du comportement
attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)
attention divisée (2 questions spécifiques)
Rééducation de la mémoire de travail
6
1995; Coyette et al. 2003)
0
5,5
-,1
5
-,2
4,5
4
AB -,3
3,5
BA -,4
3
-,5
2,5
-,6
2
entrée
bilan 6 sem
bilan 12 sem
-,8
traitement
Rééducation de l’administrateur central dans des cas de TCL,
centrée sur les opérations d’allocation et de régulation des
ressources attentionnelles (Cicerone, 2002)
Rééducation informatisée de la mémoire de travail dans des
cas de lésions cérébrales vasculaires et traumatiques
(Wersterberg et al, 2003)
Amélioration de la mémoire de travail, de l’attention et de l’inhibition
Augmentation de l’activité cérébrale (IRMf) dans la région du striatum
du côté de la lésion
-,7
1,5
Rééducation de l’administrateur central dans un cas de TC
grave avec augmentation de la charge en mémoire de travail
associée à une approche écologique (Coyette & Van der Kaa,
LB
Interaction groupe x temps : p < 0,001
Evaluation par le thérapeute
Rééducation de la mémoire de travail:
une étude de cas
Méthodologie de la thérapie
(Vallat et al., 2005; Vallat, Pradat-Diehl et Azouvi, en préparation)
Homme de 28 ans, TC sévère
Difficultés professionnelles, plaintes
relatives à la mémoire de travail
Evaluation neuropsychologique : déficit
de la mémoire de travail avec
préservation de la mémoire à long
terme
L’administrateur central de la mémoire de
travail : Brown-Peterson
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
5 sec
10 sec 20 sec
Avec suppression articulatoire
Réentraînement spécifique de l’administrateur
central, la boucle phonologique et du calepin
visuo-spatial (Modèle de Baddeley, 1996)
Douze types de tâches comprenant chacune neufs
niveaux de difficulté
Deux séances hebdomadaires, 9 mois
Deux évaluations pré-thérapie, deux évaluations
post-thérapie
Evaluation écologique :
mémoire de travail
Planification
Post-thérapie2
Post-thérapie1
ligne de base
Mémoire de
travail
Attention
0
5 sec
10 sec
20 sec
50
100
Questionnaire de mémoire de travail
(Vallat et al., en cours de publication)
Avec calcul mental
4
03/12/2009
Etude en IRMf en collaboration avec U
610 (E Volle, R Levy)
un cas d’AVC: Résultats préliminaires
Activations chez
le groupe témoin
Patient avant
rééducation
Patient après
rééducation
Etude du réseau d’activation cérébrale
Epreuve de 3-back réalisée dans l’IRM
Avant et après rééducation
expérimentale
Comparé avec un groupe témoin
témoins
Patient avant
rééducation
Patient après
rééducation
Rééducation des fonctions
exécutives
Quoi de neuf depuis Luria ?
Réentraînement des stratégies de
résolution de problème
Thérapies cognitivo-comportementales
Cicerone et al. (2005)
1998-2002: 9 études
Dont deux de classe I
Levine et al., JINS, 2000
5
03/12/2009
Jusqu’au début des années 80
Rééducation de la mémoire
Du jogging mental vers la
réorganisation du fonctionnement
mnésique
Exercices mnésiques répétitifs
Stimulations indifférenciées
Objectif : restaurer la fonction
mnésique déficitaire
Absence d’effet bénéfique ou constat de
progrès sur le matériel travaillé mais
pas de généralisation ni de transfert
(Berg et al., 1991 ; Prigatano, 1984…)
Ces dernières années...
Démarche plus « théorique »
Efficacité du neuropage: une étude randomisée
Facilitation de l’encodage ou de la récupération
d’une information (Thoene & Glisky, 1995; van der Linden,
1999)
Imagerie mentale
Apprentissage sans erreur (Baddeley & Wilson, 1994)
Apprentissage de connaissances spécifiques à un
domaine, utilisation des systèmes mnésiques
préservés (procédurale)
Moyens de compensation
Neuropage, agenda électronique…
Wilson, B A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:477-482
Efficacité ? Méta-analyse
Rééducation holistique
(Cicerone et al., APMR, 2005)
1998-2002
13 études sur la rééducation de la
mémoire
3 classe I
(Kaschel et al., 2002; Ownsworth &
McFarland, 1999; Wilson et al., 2001)
Efficacité en cas de déficit modéré
Même à distance de l’accident (moyens de
compensation)
Développée à la fin des années 70
Ben Yishay, Prigatano
Rééducation cognitive intégrée à une prise
en charge plus globale
Très utilisée actuellement dans les
programmes de réinsertion-réadaptation
Lozes et al, 1999
Efficacité ?
6
03/12/2009
Prise en charge à distance de l’accident, après
la sortie du centre de rééducation:
une étude randomisée (Powell et al., 2002)
90
groupe traité
80
groupe contrôle
Une approche moins empirique
70
*
60
*
50
40
*
30
20
Conclusion : 1986-2006
*
Meilleure connaissance de l’efficacité mais
aussi des limites de la rééducation cognitive
10
Apport des modèles théoriques
Apport de l’imagerie fonctionnelle
Troubles majeurs du comportement,
anosognosie, troubles « trop sévères »
0
Index de
Barthel
BICRO-39:
score total
soins
personnels
mobilitˇ
capacitˇ
d'organisation
psychoaffectif
vie sociale
travail
N=110. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines
Rééducation cognitive?
Oui, mais…
Qui s’inscrit dans une approche globale et une
prise en charge de la « personne » et de sa
famille
J.M Mazaux, 2000 : « On devrait assister au
développement progressif des techniques
pragmatiques, des rééducations de groupe, et des
approches psycho-sociales de type systémie, de
support individuel ou de support familial ».
Merci pour votre attention
Rendez-vous dans vingt ans?
Pour l’avenir :
Approches plus écologiques ?
Médicaments ? « …Optimiser la synergie neurochimie/apprentissage rééducatif.» (Mazaux, 2000)
Lincoln et al., Lancet 1984 2;1 (8388): 1197-1200
Effectiveness of speech therapy for aphasic
patients. A randomised controlled trial
Rééducation de l’aphasie
Aphasic stroke patients were randomly allocated to either a
speech therapy group receiving treatment twice a week for 24
weeks or a no-treatment control group. Patients in both groups
improved and there were no significant differences in
language recovery between the 104 patients allocated to the
treatment group and the 87 allocated to the no-treatment
group.
This treatment regimen, which is representative of clinical
practice, is ineffective for most aphasic stroke patients.
7
03/12/2009
Nouvelles techniques de
rééducation
Une efficacité qui n’est maintenant
plus à démontrer
< 3mois 3-12
mois
>12
mois
Thérapies cognitives
Non
traité
0.63
0.34
0.05
Traité
1.15
0.57
0.66
Agrammatisme
Anomie
Alexie – agraphie…
Thérapie mélodique et rythmée
Thérapies de la communication (PACE…)
Stimulation magnétique transcrânienne ???
Robey, JSLHR, 1998, 41,172-187
Oui mais…
Thérapie mélodique et rythmée chez
7 patients avec aphasie non fluente
Il s’agit le plus souvent d’études de cas
uniques
La rééducation sémiologique reste à la
base des pratiques cliniques
quotidienne, enrichie des nouvelles
théories cognitives
Belin et al., Neurology 1996;47:1504-1511
•H 42 ans
•2 ans après AVC sylvien
•Lésion Temporo-pariétale G
•Aphasie expressive sévère
•« Apraxie de la parole »
•Éléments d’aphasie de
conduction
•Bonne compréhension
•Rééducation intensive du lexique de sortie
•36 séances en 6 semaines
•Travail de mémorisation des séquences
articulatoires
•Amélioration dénomination (mots entraînés
ou non)
•Après thérapie activations proches de la
lésion:
•Partie sup de l’aire de Broca
•Partie sup-post du GSM gauche
8