la ventilation - philippe portet
publicité
LA VENTILATION MECANIQUE Emilie STELLA OBJECTIFS Corriger les gaz du sang Etre le moins délétère possible RAPPELS ANATOMIQUES Centres de contrôle Tronc cérébral: motricité automatique Cortex: motricité volontaire Muscles Diaphragme Muscles accessoires inspiratoires et expiratoires RAPPELS ANATOMIQUES Thorax Enveloppe les poumons et les structures vasculaires Tendance à l’expansion Poumons Echangeurs gazeux Barrière alvéolo-capillaire Tendance à la rétraction RAPPELS ANATOMIQUES Plèvre Permet la cohésion entre les poumons et la cage thoracique 2 feuillets (viscéral qui tapisse l’extérieur du poumon et pariétal qui tapisse la cage thoracique) Espace virtuel entre les 2 feuillets: le vide pleural RAPPELS PHYSIOLOGIQUES L’ inspiration: Phénomène actif Augmente le volume de la cage thoracique et donc des poumons par l’intermédiaire de la plèvre Pression négative RAPPELS PHYSIOLOGIQUES L’expiration Phénomène passif Retour de la cage thoracique et poumons au volume primitif (élasticité) Pression positive P° E I Tps RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Dysfonctionnement d’un de ces éléments entraîne la mise en jeu des éléments compensateurs (muscles accessoires) Si épuisement VENTILATION ARTIFICIELLE MATERIEL Plateau d’intubation Manche de laryngoscope avec piles Lames de laryngoscope 3 et 4 Pince de Magill Anesthésique local en spray avec embout de type Xylocaïne® Système de fixation (ex: lacette+compresse) 1 seringue Sondes d’intubation de différents calibres avec ballonet Trachéotomie (alternative)= geste chirurgical MATERIEL MATERIEL MATERIEL MATERIEL Rotule et raccord annelé Echangeur de chaleur et d’humidité: .remplace le rôle des VAS .action anti virale et anti bactérienne Circuit de ventilation avec arrivée des gaz (Air et O2) Ventilateur ECH, ROTULE ET RACCORD ANNELE MATERIEL Circuit manuel de ventilation: Manomètre à O2 branché Olive Raccord d’O2 Ballon souple ou Ambu BALLON SOUPLE PARAMETRES VENTILATOIRES FIO2: Fraction inspirée en O2. C’est le pourcentage d’O2 présent dans le mélange de gaz donné au patient FR: Fréquence respiratoire Vt: Volume courant. C’est le volume que prend le patient à chaque inspiration Vm: Volume minute. Vm= FR Vt PARAMETRES VENTILATOIRES PEP: Pression expiratoire positive. Permet de meilleurs échanges gazeux au niveau de l’alvéole qui ne se collabe pas. Rapport I/E: Temps inspiratoire sur temps expiratoire. Trigger ou seuil de déclenchement: Donne un Vt au patient lorsqu’il détecte une pression inférieure à celuici. AI: Aide inspiratoire. Pressurisation du circuit du ventilateur. MODES VENTILATOIRES La Ventilation Contrôlée: FR: 12 à 16 cycles/min Vm: 7 à 15 ml/kg FIO2: 21 à 100 % I/E: 1/2 ( si I, on augmente les pressions) +/- PEP Mode peu utilisé, ne laisse aucun « espace » au patient. MODES VENTILATOIRES La Ventilation Assistée Contrôlée: VAC Paramètres identiques à la VC Seuil de déclenchement Inspiration en pression positive Insufflation d’un volume déterminé à une fréquence déterminée SD permet au patient de déclencher des Vt supplémentaires Expiration passive, une valve s’ouvre pour permettre aux gaz expirés de s’échapper. RISQUE: BAROTRAUMATISME MODES VENTILATOIRES La Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire:VSAI FIO2: 21 à 100 % AI: environ entre 10 et 20 cmH2O +/- PEP Le patient respire spontanément mais est aidé par le ventilateur. Mode de sevrage RISQUE: HYPERVENTILATION MODES VENTILATOIRES Les modes barométriques: ( peu utilisés) Dans certaines pathologies (BPCO et Fibroses pulmonaires) qui diminuent la compliance pulmonaire. La VPC: Idem VAC Pas de Vt mais une Pression maximum déterminée La BIPAP VPC + AI Passe de la VPC à la VSAI en fonction des besoins du patient RISQUE:HYPOVENTILATION SEVRAGE VAC BIPAP VSAI VS sur Tube en T EXTUBATION COMPLICATIONS Liées aux matériels: Anomalies de fonctionnement du ventilateur Electricité Arrivée des gaz Dysfonctionnement mécanique Fuite Débranchement COMPLICATIONS Liées à l’intubation: TRAUMATIQUES Système de fixation: commissures labiales+++ Coudure, obstruction Ballonet Intubation oesophagienne Traumatisme dentaire Lésion des cordes vocales Intubation sélective Trachéomalacie (ballonnet sur gonflé) Ulcération des muqueuses COMPLICATIONS Liées à l’intubation: INFECTIEUSES Immunodépression Abolition des réflexes protégeant les Voies aériennes ( toux et déglutition) Colonisation oro-pharyngée Contamination manu portée. COMPLICATIONS Complications pulmonaires: Atélectasie: obstruction d’une bronche Effet Shunt (perfusé mais non ventilé) Baro ou volotraumatisme: Pneumothorax; emphysème s/c COMPLICATIONS Complications hémodynamiques: La pression toujours positive défavorise le retour veineux. Diminution du DC si hypovolémie, sédation Diminution du débit sanguin cérébral Diminution de la circulation rénale: oligurie et rétention hydro-sodée=oedèmes Collapsus de reventilation: la vasoconstriction hypoxique cède à la reventilation. SURVEILLANCES CLINIQUES: Cyanose (signe tardif de l’hypoxie) Temps de recoloration des téguments Sueurs = hypercapnie Fréquence respiratoire Agitation/obnubilation Balancement thoraco-abdominal Position de la sonde d’intubation Pression du ballonnet ( 30/35 mmHg) SURVEILLANCES PARACLINIQUES: FC et TA: hypertension et bradycardie sont des signes d’hypercapnie SpO2: 95 à 100 % Capnie: 35 à 45 mmHg Radiographie pulmonaire Gaz du sang +++ SURVEILLANCES LE VENTILATEUR: Volume bas et pression basse = FUITES Circuit débranché ou ballonnet dégonflé Vt bas et FR haute = hyperventilation Volume haut = mauvais réglages Pression haute = OBSTRUCTION Coudures Piège à eau plein Encombrement bronchique/ bouchon muqueux SURVEILLANCES SI PROBLEME DE VENTILATION: Ecarter toute cause liée au ventilateur et à la sonde d’intubation. Passer en ventilation manuelle au ballon souple APPELER LE MEDECIN SOINS AUX PATIENTS VENTILES La broncho-aspiration Les soins de la sphère ORL La surveillance de la sonde L’installation La kinésithérapie respiratoire BRONCHO-ASPIRATION Objectif: Suppléer à l’insuffisance d’élimination des sécrétions bronchiques due à la présence d’une sonde d’intubation ou de trachéotomie et/ou à l’absence de réflexes de toux. BRONCHO-ASPIRATION Quand? A chaque fois que le patient est encombré S’il existe des râles bronchiques Si l’on constate une augmentation des pressions d’insufflation du ventilateur Au moins une fois par vacation Après une séance de kinésithérapie BRONCHO-ASPIRATION Matériel: Cagoule et masque 1 tuyau d’aspiration avec valve d’arrêt de vide relié à un réceptacle lui-même relié au manomètre de vide 1 sonde d’aspiration 1 paire de gants stériles 1 bouteille de rinçage 1 antiseptique d’action rapide de type stérilium® Le manomètre de vide doit être réglé à -350mmHg!!! BRONCHO-ASPIRATION Réalisation: Lavage antiseptique des mains Installation du patient ( le prévenir s’il est conscient) Rapprocher la valve d’arrêt du vide du patient Vérifier que la rotule se désadapte de la sonde Ouvrir la sonde et mettre un gant Attraper la sonde stérilement et désadapter le patient du ventilateur BRONCHO-ASPIRATION Descendre lentement et en douceur la sonde d’aspiration sur la longueur de la sonde d’intubation. Vérifier l’état clinique du patient ainsi que sa SpO2 . Rebrancher le patient au ventilateur Eliminer les déchets Lavage antiseptique des mains Transmissions BRONCHO-ASPIRATION Ce qu’il ne faut jamais faire: Descendre la sonde d’aspiration jusqu’à la garde Aspirer en descendant la sonde d’aspiration: risque de blessure trachéo-bronchique Si le patient désature trop ou bradycardise: Utiliser un système d’aspiration protégé. BRONCHO-ASPIRATION SOINS DE LA SPHERE ORL Objectif: Eviter les infections de la sphère ORL. Limiter les pneumopathies d’inhalation Quand: 1 fois par vacation SOINS DE LA SPHERE ORL Matériel: Cagoule et masque Solution de nettoyage (ex: eau stérile et bétadine® ORL) 1 sonde d’aspiration 1 tuyau d’aspiration avec valve d’arrêt de vide relié à un réceptacle lui-même relié au manomètre de vide 1 paire de gants non stériles 1 seringue à embout cônique 50ml. SOINS DE LA SPHERE ORL Réalisation: Prélever la solution dans la seringue Vérifier la pression du ballonnet Aspirer les sécrétions présentes dans la sphère ORL (narines et bouche) Injecter la solution tout en la réaspirant Nettoyer les dents du patients SOINS DE LA SPHERE ORL Ce qu’il ne faut jamais faire: Injecter la solution sans avoir vérifier le ballonnet: Injecter la solution sans la réaspirer. RISQUE D’INALATION SOINS DE LA SPHERE ORL SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION Objectif global: Prévention des complications chez les patients porteur d’une sonde d’intubation. Objectifs spécifiques: Vérification de la perméabilité et de l’étanchéité Vérification de la position de la sonde d’intubation Vérification du ballonnet de la sonde. SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION Vérification de la sonde d’ intubation: Absence de fuites au niveau de la bouche du patient Bonne position de la sonde au niveau de l’arcade dentaire (les sondes possèdent une échelle de graduation) Fixation de la sonde efficace Perméabilité de la sonde lors des BA. SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION Vérification du ballonnet: Ballonnet basse pression: Ils augmentent la surface d’appui le long de la trachée et diminuent les pressions locales. Ils se vérifient visuellement. Les 2 ballonnets ne doivent jamais être en contact. SURVEILLANCE DE LA SONDE D’ INTUBATION Ballonnet « classique »: A chaque vacation, se munir d’un testeur de ballonnet et mesure la pression de celui-ci. Elle doit se situer entre 25 et 35 mmHg ce qui correspond au pouls trachéal. QUELQUE SOIT LE TYPE DE BALLONNET, TOUT SURGONFLAGE ENTRAINE UN RISQUE DE NECROSE DE LA TRACHEE. L’ INSTALLATION Demie- assise Jambes « cassées » pour éviter que le patient ne s’affaisse dans le lit. Proclive L’ ECH doit être au dessus du patient afin de ne pas se saturer en sécrétions. Un patient assis est un patient qui respire mieux !!! L’ INSTALLATION KINESITHERAPEUTE Essentiel dans la prise en charge du patient ventilé. Aide le patient à « remonter » ses sécrétions. Broncho-aspire si nécessaire Participe à l’installation Collaboration IDE/kiné à l’extubation.
